上消化道出血共识.ppt

概述,定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道)的急性出血,是临床常见急症。 分类：非静脉曲张性出血、静脉曲张性出血 常见病因：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张1。,临床表现,呕 血,失血性 周围循环衰竭,黑便或便血,其他,呕血者一般都伴有黑便,呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用,呕血,上消化道出血的特征性症状,有黑便不一定伴有呕血,黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表现为黑便,周围循环衰竭,出血量大、出血速度快时可出现下述症状,头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变,氮质血症：约24-48 h可达高峰,发热：多数患者在24h内出现低热,其他 临床表现,贫血和血常规变化,病因 诊断期,紧急 治疗期,加强 治疗期,第一阶段,第二阶段,第三阶段,诊治流程2-10,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急 治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,治疗时机：入院48小时内 治疗目的及方法： 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因 诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,病因诊断 1.重视病史及体征. 2.内镜检查是病因诊断中的关键,应尽早在出血后2448小时内进行 3.内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射性核素扫描,经验性诊断评估+治疗,否,是,病因诊断期（48 h内）,急诊内镜检查,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,加强 治疗期,治疗时机：入院后3-7天 治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,急性上消化道出血急诊诊治流程,静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗,非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗,考虑重复内镜治疗或手术,治疗原发病和随访,否,是,加强治疗期（3-7天）,治疗后病情再次评估出血是否控制,注：PPI：质子泵抑制剂；EVL：内镜套扎；EIS：内镜硬化术,紧急 治疗期,病因 诊断期,加强 治疗期,诊治流程解读2-10,治疗时机：患者入院648小时内 治疗目标：控制急性出血、维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估 治疗手段：以药物治疗为主（PPI、生长抑素和抗菌药物联合用药）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,紧急 治疗期,初步诊断2-10,出现下列周围循环衰竭征象可初步诊断为急性上消化道出血：,注意：应当排除 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血 服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起粪便发黑,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,呕血、黑便及头晕、面色苍白 心率增快、血压降低等,紧急处理2-10,早期联合用药： PPI+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）,抑酸药物,血管活性药物 (除外生长抑素及其类似物),常用药物,生长抑素及其类似物,抗菌药物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,抑酸药物2-10,临床上常用PPI和H2受体拮抗剂（H2RA）,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,用法,生长抑素用法,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,生长抑素类似物,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,其他药物2-10,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,3.出血的预后,2.有无活动性出血,1. 病情严重程度,病情紧急评估2-10,从以下三个方面进行评估：,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,1)病情严重程度的评估：病情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标:,注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,2）是否存在活动性出血的评估： 临床上出现下列情况考虑有活动性出血:,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病情紧急评估2-10,3）出血预后的评估： Rockall评分系统,注：a收缩压100 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)，心率100次/min；b收缩压100 mmHg， 心率100次/min；c 收缩压100 mmHg ,心率100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,治疗时机：入院48小时内 治疗目的及方法： 行急诊内镜检查以明确病因并进行相应的内镜下治疗 无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断、评估和治疗,病因 诊断期,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,病因诊断2-10,急诊内镜检查是上消化道出血病因诊断的关键检查 应尽早在出血后2448h内进行 无法行内镜检查明确诊断的患者，医生可进行经验性诊断评估及治疗 目前推荐的经验性治疗为质子泵抑制剂（PPI）+生长抑素+抗菌药物（+血管活性药物）联合用药,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强 治疗期,治疗时机：入院后3-7天 治疗目标:病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,加强治疗期2-10,诊断明确后的治疗与处理：,气囊压迫止血：仅作为过渡性疗法，以获得内镜或介入手术止血的时机,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,否,治疗原发病和随访,治疗后病情再次评估：,加强治疗期2-10,紧急治疗期,病因诊断期,加强治疗期,参考文献,1. Henrion J, Schapir M, Ghilain JM, et al. Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol, 2008 Sep 9,32:839847. 2. 中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2009，杭州）.中华消化内科杂志,2009，48（10）：891-894. 3. 中华消化内科杂志编辑委员会.不明原因上消化道出血诊治推荐流程（2007年3月，南京）.中华消化杂志,2007，27：406-408. 4. 中华医学会消化病学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州).内科理论与实践,2009,4(2):152-158. 5. 浅谈老年患者上消化道出血的临床治疗.中华现代临床医学杂,2009,7(5). 6. 丁惠国.肝硬化门脉高压症内科治疗的选择与评价.世界华人消化杂志,2007,15（14）：1579-1582. 7. British Society of Gastroenterology Endoscope Committee. Non-variceal upper gastrointestinal hemorrhage guidelines.Gut,2002,51:1-6. 8. Garcia-Tsao G, et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology, 2007,46(3):92238. 9. World Gastroenterology Organisation (WGO). Practice guideline: Esophageal varices. Munich: WGO; 2008. p.17. 10. Alan B, et al. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med.,2003,139:843-857. 11. Magnusson I, et al. Randomised double blind trial of somatostatin in the treatment of massive upper gastrointestinal haemorrhage. Gut,1985,26:221-226. 12. Coraggio F, et al. Somatostatin in the prevention of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis of peptic ulcer heamorrhage: a preliminary report. Eur J Gastroenterol Hepatol,1998,10:673-676. 13. Vlachogiannakos J, et al. Clinical trial: the effect of somatostatin vs. octreotide in preventing post-endoscopic increase in hepatic venous pressure gradient in cirrhotics with bleeding varices. Aliment Pharmacol Ther,2007,26:1479-1487. 14. Matrella E, et al. Bolus somatostatin but not octreotide reduces hepatic sinusoidal pressure by a NO-independent mechanism in chronic liver disease. Aliment Pharmacol Ther,2001,15:857-864. 15. Moitinho E, et al. Multicenter randomized controlled trial comparing different schedules of somatostatin in the treatment of acute variceal bleeding. Hepatology,2001,35:712-718. 16. Cirera I, et al. Effects of bolus injections and continuous infusions of somatostatin and placebo in patients with cirrhosis: a