上消化出血.ppt

上消化道出血病人护理,大纲,一、病因和发病机制 二、临床表现 三、检查及诊断 四、治疗要点 五、护理诊断及措施 六、病例讨论,上消化道出血,是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆、胃空肠吻合术后的空肠病变等部位的出血。,发病率：50-15010万人群（英国） 102人10万人群（美国） 36-132 10万人群（中国） 发病年龄高峰：30-90岁 男性女性21 死亡率：4.7%,一、病因和发病机制,病因 上消化道疾病 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病 上消化道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍,常见四大疾病 消化性溃疡（最常见） 急性糜烂出血性胃炎 食管胃底静脉曲张 胃癌,食管溃疡,胃溃疡,十二指肠球部溃疡,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,胃癌,二、临床表现,1.呕血与黑便： 是上消化道出血的特征性表现 2.失血性周围循环衰竭 3.发热：多数病人在24 小时内出现低热,4.氮质血症：与肠道血液中蛋白质被吸收,肾血流量及肾小球滤过率下降有关。 5.贫血:贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。,呕血,呕血与咯血的鉴别,黑便,特点：黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 注意：口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验，避免食物干扰的血红蛋白单抗检测；,上消化道出血并非全为黑便，部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。,失血性周围循环衰竭 轻度： 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、 血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态表现： 烦躁不安、神志不清、 面色苍白、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、少尿等。,发热 多数病人24小时内出现发热 一般低于38.5 可持续3-5天,氮质血症 上消化道出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物吸收，引起血中尿素氮浓度增高，24-48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L 3-4天恢复正常。,贫血,三、检查及诊断,（一）检查 1.实验室检查:粪便隐血试验强阳性 出血34h后血常规有改变 肝功能试验异常有助于肝硬化的诊断 2.胃镜检查:是病因诊断的首选检查方法 出血后2448h内进行紧急内镜检查,3.X线检查：对病因诊断、确定出血部位有帮助。 4.B超检查：有助于胆道、胰腺出血的诊断与鉴别。,（二）诊断依据 1.上消化道大出血表现 2.血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降 3.粪便隐血试验强阳性,四、治疗要点,（一）积极补充血容量 配血，快速建立静脉通道，快速输液 紧急输血指征： （1）体位改变出现晕厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%） （3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（二）止血措施 1.非食管胃底静脉曲张破裂出血 的止血措施 （1）胃内降温：l0140C水反复灌洗胃腔 （2）口服止血剂：去甲肾上腺素 、凝血酶 局部止血药： 去甲肾上腺素8mg +冰生理盐水100ml，30- 50ml Q12h 一般止血药：Vk1、止血敏,（3）抑制胃酸分泌：有利于血小板聚集及凝血 H2受体拮抗剂 ：西咪替丁、雷尼替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑 （4）内镜直视下止血,2.食管静脉曲张破裂出血的非外科治疗 （1）药物治疗：常用血管加压素、生长抑素（奥曲肽、时士肽、雪速停等）。 （2）内镜直视下止血,（3）三腔二囊管压迫止血：,活动性出血或再出血的判断： 反复呕血，呕出物由咖啡色转为鲜红色；排便次数增多，由成形便转为稀便，由黑色转为红色；补足血容量后休克仍不能纠正；尿量正常但血尿素氮仍高；网织红细胞持续升高。,五、护理诊断及措施,（一）护理诊断 1.组织灌注不足 ：与上消化道大量出血有关。 2.活动无耐力 ：与失血性周围循环衰竭有关。 3.有受伤的危险：误吸、窒息、创伤 与血液反流入气管或三腔气囊管阻塞气道有关。,（二）护理措施 1. 体位：立即在床头、床中铺橡胶单、中单。 休克时取休克位,未休克时取平卧位。 2. 保持呼吸道通畅：吸氧、呕血时指导病人取 半卧或侧卧位，意识障碍的病人取去枕平卧 位，头偏向一侧，床头备吸引器。,五、护理诊断及措施,3. 输血、输液：出现休克时，应立即建立静脉 通道补充血容量,是最重要的抢救措施。 4配合用止血药：如脑垂体后叶素、生长抑素、 凝血酶、去甲肾上腺素等。,5三腔二囊管应用护理：定时测量气囊内压力，以防压力不足未能止血或压力过高引起组织坏死，定时放松牵引。经常出抽出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎。应用期间及时清除口、鼻腔分泌物。 6病情观察：观察生命体征、神志、尿量、呕血、黑便的性状、量和次数、伴随症状、并发症等，注意有无休克、肝昏迷。,7饮食护理：凡是大出血都禁食。食道胃底静脉曲张少量出血也禁食，血止后仍禁食12天。其他上消化道少量出血可进温凉流质。 8心理护理：病人情绪稳定有助于止血。 9做好皮肤、口腔、肛周护理饮食,10健康指导 （1）向病人及家属介绍本病的主要诱发因素和疾病的过程。 （2）养成良好的卫生饮食习惯：注意饮食卫生、养成规律进餐的习惯，合理安排作息时间。合理饮食是诱发上消化道出血的重要环节。进营养丰富，易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物或过冷过热、产气过多的食物、饮料。,（3）保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。生活起居有规律，劳逸结合，保证身心休息，避免长期精神紧张，过度劳累。 （4）病人及家属学会早期识别出血征象及应急措施：出现头晕，心悸等不适或呕血、黑便时，立即卧床休息，呕吐时取侧卧位以免误吸，立即送医院治疗，慢性病者应定期门诊随访。,病人，男，36岁，上腹节律性疼痛反复发作6年，每于空腹时腹痛，进食后缓解，有夜间痛。今晨食山芋后连续呕血3次，总量约1200ml，呕吐物初为咖啡色，后为鲜红色，有稀黑便、头晕、心慌。查体：T36,P110次/分,R22