重症监护病人的高血糖治疗.ppt

胰岛素抵抗,近年发现患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量试验与糖尿病人相似,血中胰岛素浓度升高,外周组织对胰岛素敏感性和反应性下降； 提出了胰岛素拮抗( Insulin resistance , IR) 机制在应激性高血糖中的作用。,中国综合临床2004 20（7）：609610,胰岛素抵抗,若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应,即为胰岛素拮抗(IR) ,也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。,胰岛素抵抗病因,细胞分泌产物异常 胰岛素分子异常 胰岛素原至胰岛素的转化不完全 血液循环中存在胰岛素拮抗物 激素拮抗物 游离脂肪酸 胰岛素抗体,胰岛素受体抗体 胰岛素靶细胞缺陷,国外医学儿科学分册 1994,7月21(4):195-197,胰岛素拮抗激素,这是人体保护性的代偿反应； 如这种应激反应过于强烈, 则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏, 造成对人体的自损效应； 此时胰岛素分泌相对减少， 升糖激素/ 胰岛素比例失调；,Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,胰岛素拮抗激素,儿茶酚胺,胰高血糖素,肾上腺皮质激素,甲状腺素,肝糖原分解增加,葡萄糖转运蛋白活性下降,肝糖原异生增加,葡萄糖的摄取及利用减少,高血糖,中国综合临床 ，2004年7月第20卷第7期：609-610,胰岛素靶细胞缺陷,葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体Glut4 激活，进而将葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程； 在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4 功能下降，葡萄糖转运障碍；,Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,胰岛素靶细胞缺陷,动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成Glut4 对糖的转运障碍。 导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；,Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,其他因素,细胞因子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用； 主要有TNF、IL1、 IL6等。,Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,其他因素,长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性； 年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关； 在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（PN）或床旁血液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖 。,Chin J clin Nutr ，2004，12(1):5054,小结,急危重患者可出现血糖的增高 不论有无糖尿病史 血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关 胰岛素拮抗激素 胰岛素靶细胞缺陷,内容提要,应激性高血糖与胰岛素抵抗 应激性高血糖的发病机制 应激性高血糖的危害 重症患者强化胰岛素治疗,高血糖与危重患者死亡率的关系,医院内死亡率（% ）,均有统计学意义p0.01,Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478,意义,早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系； 被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志； 并不认为是一种需要加以控制的状态。,Mayo Clin Proc, December 2003, 78:1471-1478,近年来的研究成果 对这种看法提出了质疑,高血糖与住院病人死亡率,1886 例危重患者 发生率 病死率 p值 高血糖 38% 既往有糖尿病病史 26% 3% 既往无糖尿病病史 12% 16% 0.01 正常血糖 62% 1.7% 0.01 高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),住院病人死亡率比较,死亡率 （%）,正常血糖,有糖尿病史,新发现高血糖,Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2002 87:3 (978-982),DIGAMI研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后,DIGAMI研究,Circulation.1999;99:2626-2632,DIGAMI研究,研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例 分组：强化治疗组 306 常规治疗组 314,Circulation.1999;99:2626-2632,表1：随机分组时患者临床特征 对照组 胰岛素组 指标 n=314 n=306,Circulation.1999;99:2626-2632,DIGAMI研究,平均随访 3.4年 (1.6-5.6年) 死亡率 强化治疗组中33%死亡 (102/306) 标准治疗组中44%死亡 (138/314) 死亡率下降的绝对值是11%，相对死亡率减少了28%,Circulation.1999;99:2626-2632,长期死亡率与入院时血糖的关系,Circulation.1999;99:2626-2632,DIGAMI的启示,采取DIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝对值是11%； 若无论入院时糖尿病患者是否有血糖或糖化血红蛋白升高，强化胰岛素治疗都可以降低远期死亡率。,Circulation.1999;99:2626-2632,危重病人的强化胰岛素治疗研究 (Van den Berghe 研究),N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,Van den Berghe 研究,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,研究对象：在2000年2月2日和2001年1月18日之间，加强监护病房（主要为外科接受机械通气治疗的成年病人）的 1548例病人 实验设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110 mgdl 常规治疗组 783 180200mgdl,结束时血糖控制情况及胰岛素用量,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,ICU及住院期间生存率比较,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,转出ICU患者生存率,出院患者生存率,P=0.005,P=0.01,死亡例数比较,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,强化胰岛素治疗 目标: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低并发症,败血症减少46 需透析治疗的急性肾功能衰竭降低41,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,常规治疗组,强化治疗组,急性肾衰,败血症,P=0.003,P=0.007,强化胰岛素治疗 目标: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):降低并发症,需要输红细胞的患者减少50,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,常规治疗组,强化治疗组,机械通气超过14天,血透,使用抗生素超过10天,P=0.003,P=0.007,P0.001,强化胰岛素治疗 目标: 80-110 mg/dl (4.4-6.1 mmol/l):减少ICU住院,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,住院大于5天,住院大于14天,P=0.003,P=0.01,常规治疗组,强化治疗组,结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl的水平，可显著降低加强监护病房中死亡率、住院死亡率和并发症发生率,N Engl J Med 2001;345(19):1359-67,需要更多的 治疗及药物,更多的并发症 和感染机会,留院时间更长,所以，住院危重病人，无论有无糖尿病史，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,费用大大增长,内容提要,应激性高血糖与胰岛素抵抗 应激性高血糖的发病机制 应激性高血糖的危害 重症患者强化胰岛素治疗,严格血糖控制-TGC Tight Glycemic Control,通过把危重病人的血糖控制在一定的范围内，从而： 降低死亡率 降低并发症和感染率 缩短病人住院（ICU）时间 降低病人以及医院的费用,严格血糖控制 TGC,ACE（美国内分泌学会）建议：,ACE Position Statement on Inpatient Diabetes and Metabolic Control, Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2),ICU,非ICU,餐前 血糖最高值,110mg/dl（6.1mmol/L） 110mg/dl（6.1mmol/L） 180mg/dl（10mmol/L）,严格血糖控制方案,在美国，很多的ICU已实行各种TGC方案 波特兰标准（Portland Protocol）- 外科/危重护理环境 耶鲁标准（Yale Protocol）- 内科危重护理环境 Van den Burghe 标准 危重护理环境 DIGAMI 标准（急救环境）,波特兰标准 （Portland Protocol）,美国波特兰St Vincent 医院 Furnary医生在心外科开展20年TGC所总结的经验和标准，血糖控制目标多年不断更新改善； 目标定义清晰，流程简单。,Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2),波特兰标准 （Portland Protocol）,血糖控制目标多年不断更新改善 150-200mg/dl（10年前） 125-175mg/dl（5年前） 100-150mg/dl（3年前） 80-120mg/dl（2006年） 70-110mg/dl（目前）,Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-33 ENDOCRINE PRACTICE Vol 12 (Suppl 3) July/August 2006 :22-26,以70-110mg/dl为目标的protocol,如果血糖125mg/dl，包括非糖尿病患者； 将1u胰岛素与1ml生理盐水混合用微泵推注。,.,起始胰岛素输注率,.,血糖监测频率,如果血糖 150mg/dl或 70mg/dl，或停止滴注，或减少滴注量50%以上，或给与餐时胰岛素量注射后：每30分钟监测一次血糖； 如果滴注血管收缩药物时：每30分钟检测一次血糖 如果血糖在70-150mg/dl：可以每小时检测一次血糖；,.,血糖监测频率,如果血糖保持在70-110mg/dl之间，并且胰岛素输注速度已4小时无需改变或血糖变化小于15mg/dl，则每2小时检测一次血糖； 如果血糖变化大于15mg/dl或胰岛素输注率变化大于0.5u/h，则每1h检测一次血糖； 如果有任何治疗措施或营养的改变，仍然要每30min检测一次血糖。,.,根据血糖变化调整胰岛素,停止胰岛素； 如果患者无反应或空腹，给予50%葡萄糖15ml，如果血糖40mg/dl，给与50%葡萄糖25ml； 如果患者能进食，给与226g果汁或6片葡萄糖； 30分钟内重复检测血糖，直到血糖80mg/dl；若再次测得的血糖小于50mg/dl，以上治疗剂量加倍； 当血糖80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗并30min后测血糖。,50 mg/dl,.,根据血糖变化调整胰岛素,停止胰岛素 如果原来血糖100mg/dl，或如果有低血糖症状： 如果患者不能进食，给50%葡萄糖15ml， 如果患者能进食，给与113-167g果汁或3片葡萄糖片； 30分钟内重复检测血糖直到血糖大于80mg/dl； 如果血糖 80mg/dl时，以原来50%的速度开始胰岛素治疗，30分钟后重复测血糖。,50-63 mg/dl,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果上一次检测，减少滴注速度0.2u/h； 如果低于上一次检测30mg/dl以上，停止滴注； 如果低于上一次检测15-30mg/dl，速度降低50%； 如果与上一次检测差值7-14mg/dl，减少滴注速度0.5u/h； 如果与上一次检测一致或差值小于7mg/dl，减少滴注速度0.3u/h； 停止滴注后若血糖大于80mg/dl，以原有速度的50%进行滴注； 只要有改变，都要在30分钟内重复检测血糖，直到血糖大于80mg/dl。,64-72mg/dl,.,调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议： 如果高于上一次检测10mg/dl以上-速度增加0.5u/h； 如果低于上一次检测40mg/dl以上停止滴注，半小时后检测； 如果低于上一次检测21-40mg/dl-速度降低50%； 如果低于上一次检测10-20mg/dl速度减少0.5u/h； 如果在上一次血糖的10mg/dl范围内： 如果血糖持续下降-速度降低0.3u/h； 如果血糖持续升高-速度增加0.2u/h； 停止滴注后，若血糖大于110mg/dl，以原来速度的50%开始滴注。,73-110mg/dl,根据血糖变化调整胰岛素,very good,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测50mg/dl以上速度增加2u/h； 如果高于上一次检测的20-50mg/dl速度增加1u/h； 如果高于上一次检测的0-20mg/dl速度增加0.5u/h； 如果低于上一次检测1-20mg/dl-同样的速度； 如果低于上一次检测21-40mg/dl-速度减少1u/h； 如果低于上一次检测41-60mg/dl-速度减少50%； 如果低于上一次检测60mg/dl以上-停止滴注； 如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%开始滴注。,111-130mg/dl,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测30mg/dl以上，增加滴注率2u/h，增加餐前大剂量3u； 如果高于上一次检测0-30mg/dl-增加滴注率1u/h，增加大剂量2u； 如果低于上一次检测1-20mg/dl增加1u/h，大剂量增加2u； 如果低于上一次检测21-50mg/dl持续同样的速度； 如果低于上一次检测51-80mg/dl速度减少50%； 如果低于上一次检测80mg/dl以上停止滴注； 停止滴注后，如果血糖大于120mg/dl，重新以原来速度的50%滴注； 30分钟内重复检测血糖。,131-150 mg/dl,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果高于上一次检测20mg/dl以上，增加滴注率3u/h，增加大剂量6u； 如果高于上一次检测1-20mg/dl-增加滴注率2u/h，增加大剂量4u； 如果低于上一次检测0-30mg/dl增加1u/h，大剂量增加2u； 如果低于上一次检测30-80mg/dl继续同样的速度； 如果低于上一次检测80mg/dl以上速度减少50%； 30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。,151-180 mg/dl,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果低于上一次检测100mg/dl以上速度减少50%； 如果低于上一次检测50-100mg/dl-继续同样的速度； 如果低于上一次检测0-50mg/dl或高于上一次检测值增加2u/h，餐时大剂量用6u； 如果血糖一直在180-240mg/dl并且连续三次检测都没有降低： 给与双倍的餐前大剂量（最大可为24u）； 速度加倍（最大20u/h）； 30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。,181-240 mg/dl,.,根据血糖变化调整胰岛素,如果低于上一次检测150mg/dl以上速度减少50%； 如果低于上一次检测101-150mg/dl-继续同样的速度； 如果低于上一次检测0-100mg/dl或高于上一次检测值速度加倍（最大为30u/h），餐时大剂量用10u； 如果血糖一直在240mg/dl以上并且连续三次检测都没有降低： 给与双倍的餐前大剂量（最大40u）； 速度加倍（最大30u/h）； 30分钟内重复检测血糖，直到血糖小于150mg/dl。,240 mg/dl,.,波特兰标准 （Portland Protocol）,高血糖与伤口感染、住院时间及住院成本明显相关； 应用Portland Protocol严格控制血糖： 降低死亡风险57%； 降低伤口感染风险66%； 做冠状动脉搭桥手术的糖尿病人围手术期结局大为改善，死亡率和伤口感染率与非糖尿病患者是无差别的。,Inpatient Diabetes (Furnary), Endocr Pract. 2004;10(Suppl 2) :21-33,耶鲁标准 （Yale Protocol）,在内科危重患者进行的一项安全有 效的胰岛素应用方案,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,Implementation of a Safe and Effective insulin infusion Protocol in a Medical intensive care unit,对象： 52例进入内科重症监护的患者 血糖值中位数为212mg/dl (156-254mg/dl),耶鲁标准 （Yale Protocol）,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,人数 52 年龄 5918 男性（） 62 BMI（/） 28.5 8.3 主要诊断（） 呼吸衰竭 36 消化道出血 13 脓毒血症/低血压 4 肾功能衰竭 6 原发性心血管疾病 17 其他 24,耶鲁标准 （Yale Protocol）,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,APACHE II评分 23.9 9.2 血糖(mg/dl) 234 149 糖尿病史 （） 56 临床干预治疗（） 皮质醇治疗 52 升压治疗 25 肠内营养 65 肠外营养 10,耶鲁标准 （Yale Protocol）,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,耶鲁标准-开始胰岛素输注,胰岛素：将1U普通胰岛素溶入1ml0.9盐水中，通过注射泵执行； 准备：在注射开始前用50ml注射液冲洗静脉管（使管中的胰岛素结合达到饱和）； 目标血糖：100139mg/dl； 起始胰岛素的输注速度：血糖100，所得的值近似到0.5U的整数倍的数值作餐时胰岛素输注及起始胰岛素输注速率。,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,耶鲁标准-血糖监测,每小时监测血糖直至稳定（连续三次在目标范围内）。对于低血压的患者，应该从留置的静脉导管中取血； 如果血糖在1224小时内稳定可以每2小时测血糖； 如果临床状况无明显改变,且营养摄入无明显改变，可以每4小时测一次血糖 ；,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,耶鲁标准-血糖监测,如果任意以下一种情况发生，考虑每小时测血糖直至血糖再次稳定 A .胰岛素输注速度的改变； B .临床状况发生显著改变； C. 开始或停止肾替代治疗（如血液透析）； D .开始或停止升高血压或类固醇治疗； E .开始、停止营养支持或速度的改变 （胃肠外营养、静脉营养、上胃管营养）。,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,耶鲁标准- 胰岛素输注速率的调控,停止胰岛素输注； 静脉25g 葡萄糖； 每15分钟测血糖； 如果血糖100 mg/dl,1小时后再以原来速度的一半开始胰岛素治疗。,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,50 mg/dl,耶鲁标准- 胰岛素输注速率的调控,停止胰岛素输注； 如果有症状（或不确定）静脉25g葡萄糖,每15分钟后测血糖； 如果没有症状 静脉12.5g葡萄糖或227g果汁，每1530分钟测血糖； 血糖100mg/dl, 1小时后再以原来速度的75%开始胰岛素治疗。,DIABETES CARE 2004; 27（2）: 461467,5074 mg/dl,耶鲁标