支气管肺癌.ppt

支气管肺癌,讲授目的和要求,1.掌握本病的早期症状、早期诊断和治疗原则。 2.熟悉本病的病理特点。,肺 癌,诊 断,肺 癌,当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤 发病率在多数国家呈明显增高趋向 近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位,肺 癌,全世界每年有135万左右新病人 每年110万人死于此病 男性、女性死亡人数均位首例（肿瘤致死） 至2025年，我国每年死于肺癌者达100万人以上,肺癌的发病率,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,发病率指每 100,000中的发病人数。,男/女 54.8/ 8.1 男/女 75.9/10.3 男/女 39.3/11.2 男/女 47.6/16.1 男/女 34.7/13.4 男/女 12.9/2.6 男/女 29.1/7.7 男/女 69.6/32.9 男/女 19.3/7.9 男/女 55.1/7.6,东欧,日本,澳洲,中国,北非,南非,中美洲,西欧,北美,温带南美,肺癌的病因,7% 12% 21% 13% 8% 8% 10% 20% 14%,东欧,日本,澳洲,中国,中东/北非,中非/南非,中美洲/加勒比,西欧/北欧,北美,肺癌的5年生存率,Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.,中国肺癌流行病学回顾,26.9%,38.4%,30.5%,2000和2005年肺癌患者数,Yang et al, 2005,患者数,中国肺癌流行病学回顾,2000和2005年肺癌发病率,14.0%,19.9%,Per 100,000,Yang et al, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) using world standard population,中国肺癌流行病学回顾,2000和2005年癌症发病率排名,Yang et al, 2005,* ASR: Age-standardized incidence rate (per 100,000) 用世界标准人口计算的年龄标化发病率(每10万人),中国肺癌流行病学回顾,胃积危险(75岁以下)：计算出的个人在没有其他死亡原因时在75岁以下发生癌症的净风险(以百分比表示),肺癌成为累积危险性最高的癌症,Yang et al, 2005,中国肺癌死亡率,70年代90年代上升111.85% 癌症中的死因由第四位攀升第一位,肺癌的病因,吸烟 大气污染 室内微小环境的污染 职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷） 慢性肺部疾病 营养状况 遗传因素,吸 烟,肺癌病人中3/4有重度吸烟 吸烟者比不吸烟者发病高1013倍 19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大 吸烟与肺鳞癌、 小细胞肺癌(SCLC) 关系密切,吸 烟,肺癌发病与吸烟时间、每日吸烟量密切相关 每日吸烟20支、持续40年（40年包） 得肺癌的风险度非常高 被动吸烟也是肺癌危险因素 配偶吸烟的人群肺癌发病率高25% 工作场所被动吸烟肺癌发病率高17%,Cancer Facts 753-845.,肺癌的危险因素 吸烟,男性因肺癌死亡的80%归因于吸烟 女性因肺癌死亡的75%归因于吸烟 肺癌患者的17%为非吸烟人群 所有肿瘤死亡人数的28%与吸烟有关 35岁男性每天吸烟25支： 75岁前死于肺癌的风险比例为13% 死于冠心病的风险比例为10% 死于吸烟相关疾病的风险比例为28%,Humphrey EW, et al. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;220-235.,吸烟对肺癌危险度的影响,74岁以上人群中，吸烟20支/日者 肺癌的累积发生率为10-15% 妇女 吸烟1-20支/日者，肺癌的发病风险为未吸烟者的10.3倍 吸烟20支/日者, 发病风险为21.2倍,被动吸烟和戒烟,被动吸烟者的肺癌发生率增高30% 戒烟后发生肺癌的风险下降，但仍高于从未吸烟者 10年后的发病风险约为继续吸烟者的50% 戒烟16年后，既往吸烟1-20支/日者，肺癌的发病风险下降为未吸烟者的1.6倍,既往吸烟20支/日者,下降为4.0倍,Blot WJ, et al. JNCI 1986;77:993-1000 Hackshaw AK, et al. BMJ 1997;315:980-988,肺癌相关的遗传学异常,Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413. Lassen U, et al. Cancer Treatment. 1995;414-420.,*在肿瘤细胞系中; 非小细胞肺癌; 小细胞肺癌,遗传学异常 NSCLC SCLC,染色体3p缺失 X X p53 基因突变 X* X Rb 基因异常 X X* myc 癌基因家族 X* X K-ras 癌基因突变 X,病 理,1999年世界卫生组织对肺癌的分类作了进一步修改,病理学,一.按解剖学部位分类 1.中央型肺癌 发生在段支气管致主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见. 2.周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌较为多见.,二.按组织病理学分类 (一) 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC) 鳞状细胞癌,腺癌,大细胞癌,鳞腺癌,类癌,支气管腺体癌等 (二)小细胞肺癌(small lung cancer,SCLC),肺癌主要组织学类型的发生率,* 因为诊断标准的差异，总和不等于 100%。,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,30% 鳞状细胞癌,18% 小细胞肺癌,40% 腺癌,15% 大细胞癌,Adapted from Rosenow and Carr.,吸烟者 (%) 非吸烟者 (%),男性 女性,38,21,17,23,1,10,56,23,6,5,22,35,13,27,3,9,68,10,2,11,吸烟者 vs 非吸烟者,鳞状细胞癌 腺癌 大细胞癌 小细胞癌 支气管肺泡癌,吸烟者 (%) 非吸烟者 (%),NSCLC的主要组织类型,小细胞肺癌（SCLC）,多见于男性 恶性度最高，对放、化疗均敏感 发病率有明显增高趋势，占肺癌25% 多数起源于大的支气管，为中心型 早期侵犯肺门、纵隔淋巴结及血管，初次确诊6088的病人已全身转移 典型燕麦细胞约二倍于淋巴细胞, 胞浆稀少, 核深染，分裂像多见, 核仁不易观察到,鳞状细胞癌,男性多见，与吸烟密切相关 血行转移发生较晚，手术切除疗效较好 对放、化疗敏感性低于SCLC 易引起阻塞性肺炎 肿块易发生中心坏死和形成空洞 组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠,腺 癌,多见于女性，为周边型 易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移 主要来自支气管腺体 需与转移性腺癌鉴别 易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌,细支气管肺泡癌,属肺腺癌的一个亚群，占肺癌的2.84% 均位于肺的周边 分为单个结节型、多发结节型及弥漫型 电镜观察肺泡癌主要发生于支气管的Clara细胞、型肺泡细胞及粘液细胞,大细胞癌,高度恶性 多发生于周边 在肺癌中占2. 2%8.6% 瘤细胞大，形态多样，核大，染色深，核仁显著，胞浆丰富，有粘液形成,腺鳞癌,具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构 电镜观察下，腺鳞癌高达49%,40,30,25,15,15,40,35,35,15,15,咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,肺炎,体重减轻,全身虚弱,缺乏食欲,发热,贫血,发生频率(%),NSCLC诊断时的体征和症状,咳嗽,临床表现,原发肿瘤的症状 咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 发热,临床表现,肿瘤胸内蔓延 胸痛 呼吸困难 声嘶 上腔静脉阻塞 膈肌麻痹,临床表现,贺纳综合征(Horners syndrome) 位于肺尖部的 肺癌称肺上沟癌(Pancost 癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。 潘寇综合征(Pancoasts syndrome) 在贺纳综合征的基础上肿瘤进一步破坏第1，2肋骨和臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，在夜间尤甚。,临床表现,远处转移 锁骨上、颈部等淋巴结肿大 中枢神经系统 脊髓束受压迫 肝转移,Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.,脑 (10-50%) 引流淋巴结 心包 肺 胸膜 肝脏 (35%) 肾上腺 (10-35%) 皮肤 骨骼 (30-40%),局部和远处扩散,临床表现,非转移的症状 一些少见症状或体征，该表现不是肿瘤直接作用或转移引起的，它可出现于肺癌发现前、后，或同时发生 这类症状和体征表现于胸部以外的脏器，称肺癌的肺外表现 Paraneoplastic Syndromes,内分泌异常,抗利尿激素分泌失常(SIADH) 异位ACTH分泌(cushings综合征) 异位副甲状腺素及高钙血症 黑色素细胞刺激素 绒毛膜促性激素 生长激素 胰岛素原样物质,神经肌病,肌无力综合症 ( Eaton-Lambert 综合征) 多发性肌炎 癌性神经肌病,神经病变,混合性感觉神经病变 感觉运动性神经病变,脑 病,脊髓病 栓塞性脑梗死 痴呆 精神病,皮肤病变,色素沉着 瘙痒 掌趾皮肤过度 角化症 多毛症 黑棘皮病 微黑环形红斑,血 管,游走性血栓性静脉炎 无菌性心内膜炎 心内膜炎 动脉栓塞,结缔组织病,杵状指 肺性肥大性骨关节病 厚皮骨膜病,免疫性疾病,皮肌炎 系统性硬化 膜性肾球肾炎 佝偻病 腹膜后纤维化 慢性甲状腺炎,血 液,贫血 溶血性贫血 红细胞发育不全 血小板减少性紫癜 弥漫性血管内凝血 纤维蛋白原低下血症 嗜伊红细胞增多症,症状和体征,凡40岁以上 长期吸烟 患有慢性呼吸道疾病 具有肿瘤家族史 致癌职业接触史者的高危人群 有下述临床表现应考虑除外 肺癌,症状和体征,不明原因的刺激性咳嗽、隐约胸痛、血丝痰 原有慢性肺疾病，近期症状加重，持续周不愈 肺结核病人经正规抗结核治疗无效、病灶有增大 有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现 体检有单侧局限性哮鸣音或湿罗音,/ DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845.,肺癌的早期筛查,痰细胞学检查和胸部X片 部分对照研究中提高诊断率和早期病例比例 但疾病特异性死亡无差别 对照组也接受了胸片检查，并非空白对照 低剂量CT 检出率较胸片高，多为IA期患者 对生存率影响有待研究 肺癌的筛查仍处于临床研究阶段,Adapted from DeVita VT, et al. Cancer: Principles 753-845.,肺癌的诊断,诊断方法,熟悉本病各种临床表现 及时进行全面体检 线 痰细胞学 支气管镜检查 约7095%的肺癌病人可得到确诊,胸部线检查,中心型肺癌 直接线征象 支气管壁不规则增厚、狭窄及终断 管内可见肿物 肿物边缘有切迹、分叶及毛刺 横型的线征象（肿物与不张肺、阻塞性肺炎并存时）,胸部线检查,中心型肺癌 间接征象 气管狭窄 局限性肺气肿 肺不张 阻塞性肺炎 继发性肺脓疡,胸部线检查,周边性肺癌 发生于段和段以下支气管 早期直径2cm 呈结节状、球型、淡片或网状阴影 结节内常有小空泡征 周边有毛刺、切迹及分叶 胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）,胸部线检查,周边性肺癌 动态观察肿物逐渐增大 有血管束集征 引流的肺门淋巴结肿大 肺段性阻塞性肺炎 胸腔积液 肋骨受侵,图1 右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈“S”形（a）肺癌中有坏死空洞（b）,图2 周围型肺癌有切迹（a）周 围有长短不等的毛刺（b）肺门淋巴结肿大（c）,胸部线检查,细支气管肺泡癌 线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型 部分病灶发展缓慢，经历数年无变化 易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变,肺癌的X线胸片,胸部CT,胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶 了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度 显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的临床分期 精确度50%,肺癌的CT扫描图像,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,MRI,具有一定的分辨意义，对 肺内病灶分辨率不如CT高,肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像,螺旋式CT,连续性扫描速度快 可进行图像三维重建 显示直径小于5mm的小结节 显示中央气管内病变及第级支气管及小血管 明确病灶与周围气道、血管关系,低剂量螺旋 CT Low-dose spiral CT，LDCT,2030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部 消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊和重复扫描 少心脏及大血管搏动产生的伪影 能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征 采用3050mA管电流，放射剂量小，仅是传统CT的1/6 初步认为LDCT对肺的检出敏感性高于X线胸片及传统CT，有利于发现早期肺癌,痰脱落细胞学检查,阳性率达80% 中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为1/3 由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达 次以上 配合免疫组织化学阳性率可进一步提高 已证明703D4抗体（hnRNPA2/B1单克抗体）检测敏感性达74%，特异性达70100%。且较临床诊断早2年,支气管镜,经活检及刮片阳性率达8090% 经支气管镜肺活检(TBLB)、肺泡灌洗 1983年Wang等开展了经支气管针吸活检(Transbronchial Needle Aspiralion，TBNA），可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期,肺癌的气管镜所见,肺成像荧光内窥镜 Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFE,原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦-镉激光(波长442mm) 所激发的荧光强度显著低于正常粘膜，这种差别可被多通道光学探头测出 分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统支镜提高了50% 有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位， 更好地选择手术切除范围,正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)检查,WLB镜下轻度炎性改变，LIFE显示为弥散的红棕色荧光区，活检证实为重度不典型增生,病理学,支气管镜直视下采取活检 经皮肺活检（PTNB） 经支镜肺活检（TBLB） 经纵隔镜及电视胸腔镜（VATS）活检 锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检 超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等 剖胸探察,肺癌的放射性同位素骨显像,正电子发射断层显像 positron emission tomography, PET,显示被同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，在体内的生理和生化分布 显示人体内部组织与器官的功能 PET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢 出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断 了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定 符合生理的改变，可作定量分析,正电子发射断层显像 positron emission tomography，PET,示踪核素为天然代谢物的主要元素 18F标记的脱氧葡萄糖（18-氟-2-脱氧D-葡萄糖，FDG）是目前最常用的放射性同位素标记物 FDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PET可作为肺癌的定性诊断 FDG的标准摄入比值SUV 2.5即为恶性病变 PET为无创、安全的显像技术,正电子发射断层显像 positron emission tomography，PET,放射剂量小于常规CT，一次性获得三维的全身图像 1.0cm的恶性肿瘤诊断敏感性为93.6%，特异性为80%，准确率为90% 慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可出现假阳性 代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或直径5mm病灶易造成假阴性,左上肺癌， PET-CT同时 发现骨转移 脑转移,肺癌的PET/CT,左上肺癌， PET-CT同时 发现骨转移 脑转移,左上肺癌， PET-CT同时 发现骨转移 脑转移,癌标志物的检测,无可靠的血清癌标志物用于诊断或普查肺癌 NSCLC：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、CYFRA21-1 有一定意义 SCLC：神经特异性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC) 检测外周血中肿瘤细胞异常DNA，即DNA微卫星改变及基因的异常甲基化,肺癌分期,NSCLC肺癌的TNM分期标准(1997) SCLC美国退伍军人医院制定的 限局性(LD)和广泛性(ED)两期方法,AJCC肺癌TNM分期第6版,T：原发肿瘤 T0：无原发肿瘤证据 TX：仅痰癌细胞 T1：3cm，未累及主支气管 T2：任何一条，3cm、累及主支气管 但距隆突2cm、累及脏层胸膜、 扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎 T3：侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心 包、距隆突2cm末累及隆突、全 肺不张或阻塞性肺炎 T4：侵犯纵隔、心脏、大血管、气 管、食管、椎体、隆突、恶性胸水 或恶性心包积液、同叶内出现单个 或多个卫星结节,N：淋巴结 NX：不能确定 N0：无淋巴结转移 N1：同侧气管旁和/或同侧肺门 N2：同侧纵隔和/或隆突下 N3：对侧纵隔、肺门或同侧、对侧锁上 M：远处转移 MX：不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移(包括同侧 非原发 肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节),AJCC肺癌TNM分期第6版,鉴别诊断 1.肺结核 结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。 2.肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。 3.肺部良性肿瘤如软骨瘤，错构瘤和瘤样改变的炎性假瘤，有时很难鉴别。 4.肺脓肿 应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。 5.纵隔肿瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。 6.结核性渗出性胸膜炎,结核球,肺癌,治 疗,肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影像学分型,病理类型和TNM分期而做全面考虑,进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、放疗为主的综合治疗.,一.外科治疗 1.手术适应症：临床,期和部分 a期(T3N1M0)的NSCLC； a期肺癌经新辅助治疗后能切除者；局限型SCLC经化疗后取得缓解者。 2.手术术式：以肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫为首选术式.其他术式包括全肺切除术，肺局部切除术，扩大性肺切除术，气管支气管或/和气管成型肺切除术。各类术式选择必须按照最大限度切除肿瘤,最大限度保留肺组织的原则，根据具体情况具体决定。 3.手术禁忌症：严重心、肺、肝、肾功能损害；严重糖尿病；有远处转移者。,二.放射治疗 1.根治性放射治疗 以达到消灭原发性肺癌病灶及其区域转移