特发性肺纤维化急性加重.ppt

特 发 性 肺 纤 维 化 急 性 加 重 的 诊 治 进 展,特发性肺纤维化（IPF）诊断标准,病理诊断：普通型间质性肺炎（UIP） 临床诊断： 1.主要标准4条（除外其他原因，肺功能、HRCT、TBLB或BALF） 2.次要标准4条（年龄50岁，隐匿起病，病程3月，velcro啰音）,特发性肺纤维化急性加重（AEIPF）,定义：在原有的IPF基础上出现不明原因的临床急进恶化,AEIPF诊断标准,既往或本次诊断为IPF 30天内呼吸困难不明原因加重 HRCT表现为网格影或蜂窝肺基础上新出现双肺磨玻璃影伴或不伴实变影 气管内或肺泡灌洗液病原学检查没有感染证据 除外以下原因：左心衰、肺栓塞、可致急性肺损伤的原因,AEIPF诊断标准,疑诊：临床表现为不明原因的IPF症状急进恶化，但因缺少实验室检查或临床指标不能完全满足上诉5条,病理,特发性弥散性肺泡损伤（DAD）与UIP并存,危险因素,病毒感染 胃食管返流 外科肺活检、肺泡灌洗术（2-18d） 特发性肺损伤,非危险因素,与年龄、吸烟、肺功能状态、BALF检查结果、治疗方法无明显相关 继发感染、肺栓塞、气胸、左心衰等均为并发症,发病机制,肺泡上皮细胞损伤和凋亡 纤维细胞功能异常 凝血及纤维蛋白溶解系统紊乱 遗传因素,发病机制,肺泡上皮通透性增加,不能有效清除肺泡表面纤维蛋白,纤维蛋白,在肺泡表面重建,炎症细胞在肺内聚集活化,各种炎症介质和氧自由基的释放,肺间质,结构破坏,弥漫性肺泡损伤,1. 肺泡上皮细胞损伤和凋亡 肺泡上皮细胞完整性缺失和受损,发病机制,2. 纤维细胞功能异常 肺部的炎症及释放的大量炎性细胞因子如IL-8、TGF-等均可刺激成纤维细胞增殖和胶原分泌增多，使细胞外基质金属蛋白酶（MMPs）代谢紊乱，过度增加的MMPs严重破坏肺泡-毛细血管基底膜的结构和功能。,发病机制,3. 凝血及纤维蛋白溶解系统紊乱 临床上提示抗凝治疗可能降低AEIPF的病死率 4. 遗传因素 相关基因突变可导致端粒酶变异，造成肺泡上皮细胞修复能力下降,临床表现,近期（多30d内）出现呼吸困难或进行性加重，有时伴咳嗽、发热及流感样症状 PaO2降低10mmHg，氧合指数225，BALF中性粒细胞比例增高 HRCT新生病灶多分布在外周，随病情进展累及全肺,鉴别诊断,急性间质性肺炎（AIP）： 既往体健，起病更急，进展更迅猛 IPF先期有胸膜下蜂窝影 病理表现为DAD，AEIPF为UIP基础上出现DAD 风湿性肺损伤 病史 病理为NSIP 可能与原发风湿病活动无关,鉴别诊断,弥漫性肺泡出血 咳痰带血 肺泡出血影，牵拉的支气管扩张少见 肺泡灌洗出血证据 左心衰和肺水肿 病史 心电图、 双肺阴影较淡、中心性分布，可合并双侧胸腔积液,治疗,糖皮质激素 甲强龙5001000mg/d，冲击3天 随后12mg/kg d或120mg/d，分次静脉注射 以后改口服强的松40 60mg/d或加强龙32 48mg/d，4 8周后逐渐减量至维持剂量 具体根据患者病情及疗效而定,治疗,免疫抑制剂 辅助治疗手段：在应用甲强龙的同时加用环磷酰胺500750mg/m2，每3周1次。甲强龙冲击治疗后，每日给硫唑嘌呤12mg/kg.d，每日3次；或环孢素12mg/kg.d，48周观察疗效 环孢素A：改善生存率，也有文献报道只能稍微延长生存时间，总体生存率扔较差 环磷酰胺、硫唑嘌呤：没有明确数据证实有效,治疗,干扰素 长期应用对肺功能及血氧分压的改善不明显，但能提高轻中度患者的生存率（2006 Antouiou，秋水仙碱对照） 吡非尼酮 可以改善肺活量，预防IPF急性加重，但远期疗效及安全性有待进一步证实（2005 Azuma，安慰剂对照） N-乙酰半胱氨酸： VC及DLCO较对照组有所改善，但病死率无明显差异（2005 Demedts，泼尼松+硫唑嘌呤对照）,治疗,抗凝剂（包括华法令和低分子肝素） 降低D-二聚体水平及病死率（2005 Kubo，单用泼尼松对照，非双盲） 其他发病机制环节 内皮素-1受体拮抗剂 抗TNF-剂 血小板衍生生长因子（PDGF）受体拮抗剂 结缔组织生长因子（CTGF）拮抗剂,治疗,氧疗和机械通气 顽固性低氧血症是AEIPF主要临床表现，应立即给予高浓度吸氧，如单纯吸氧;不能改善低