抗生素应用.ppt

,抗菌药物的合理应用,细菌耐药全球性困惑,抗感染一个永恒的话题,细菌耐药全球性困惑,抗感染一个永恒的话题,细菌耐药的现状,40年代 纯化获得青霉素,60年代研制成 第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素 广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,对抗耐药的新药的不断研制开发,细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大,几十年来抗生素 的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,目 录,病原微生物的分类 耐药机制 抗菌素的分类 合理使用抗菌药物,病原微生物的分类,细菌（包括放线菌与奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、医院体与立克次体 螺旋体 原虫 ,临床分离细菌的数量及监测结果,2007年108137株细菌,2008年 160513株细菌,革兰阴性菌分布,2007年74859株革兰阴性菌分布,2008年109657株革兰阴性菌分布,病原微生物的分类,细菌（包括放线菌与奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、衣原体与立克次体 螺旋体 原虫 ,革兰阳性球菌,微球菌科 常见：葡萄球菌属 链球菌科 链球菌属 常见： 肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链球菌（VRE）,金葡菌 （MRSA） 表葡菌（ MRSE ） 凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌,A群链球菌 化脓链球菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌,对所有 -内酰胺类,对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药,万古霉素和替考拉宁极少耐药,MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌,*耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义： 对所有b-内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类)抗生素耐药 对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药 万古霉素和替考拉宁极少耐药,CoNS：Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌,种类繁多、被承认的菌属已达29个，至少包括123个种及亚种，临床常见20个种 大多数定植于人和动物的肠道，志贺菌、沙门菌和耶尔森菌系致病菌，其他为条件致病菌 耐药性差异大，带有多重耐药基因的质粒在菌种、属间传递，使耐药性变得更为复杂而难以预测。,革兰阴性杆菌,肠杆菌科 非发酵菌群,埃希菌属：大肠埃希氏菌 克雷伯菌属：肺炎克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：阴沟、产气、聚团、杰高 沙雷菌属：粘质、液化、芳香 ,假单胞菌属：铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌 伯克菌属：洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲 产碱杆菌属：粪产碱 窄食单胞菌属：嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 ,引起院内感染 免疫缺陷病人感染 耐药性特别强 多重耐药 临床疗效差 可选择的有效抗生素少,ESBLs,AmpC,革兰阴性球菌与革兰阳性杆菌,奈瑟菌科 奈瑟菌属：脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌 非致病奈瑟菌 莫拉菌属：卡他莫拉菌,上呼吸道正常菌群，培养和鉴定有困难 青霉素对本菌的抗菌活性强于头孢 内酰胺酶产生率高达91-100%,芽孢杆菌属： 炭疽、枯草、蜡样 棒状杆菌属： 白喉、溃疡、溶血 李斯特菌属： 单核细胞增生 丹毒丝菌属： 红斑 乳酸杆菌属,内酰胺类抗生素为治疗的首选,各种肺炎的位置及病原菌构成,CAP,早发性HAP,晚发性HAP,48h-5天,大于5天,医院获得性肺炎的病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,厌氧菌,G+球菌：消化球/链球菌属 G- 球菌：韦荣球菌属 G+杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属 G- 杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属,多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染 青霉素G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选 利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用,分枝杆菌,结核杆菌：人型、牛型 麻风杆菌： 非结核分枝杆菌（NTM）,放线菌与奴卡菌,放线菌属： 伊氏、牛、奈氏、粘、丙酸 奴卡菌属： 星形、巴西、豚鼠,均为条件致病菌，有易患因素 易于形成脓肿，外科手术或积极引流很关键 放线菌首选青霉素或红霉素、四环素克林霉素等 奴卡菌首选磺胺类或联合庆大霉素,深部真菌,念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型 曲菌类 曲霉菌属 双相型真菌 组织胞浆属 毛霉目 毛霉菌属,提示真菌感染的线索： 有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功能低下等诱因 正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或失明 氟康唑、伏立康唑、卡泊芬净、伊曲康唑 两性霉素B用法： 治疗量0.5-0.6mg/Kg, 首剂 1-5mg+5%葡萄糖60ml，避光泵入3-5小时，用药前20-30分钟，甲强龙20-40mg静推或异丙嗪等处置 之后每天5mg递增，直至治疗量，疗程2-3周,其他微生物,衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎 支原体 支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲 立克次体 螺旋体,大环内酯类 新一代氟喹诺酮类 多西环素,主要经呼吸道传播的病毒,正粘病毒属：流感 副粘病毒属：副流感、麻疹、腮腺炎、合胞 疱疹病毒属：水痘/带状疱疹、巨细胞、EB 常见病毒：腺病毒属、鼻病毒属、风疹病 毒、冠状病毒属 痘病毒：天花、牛痘、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒,耐药机制,肺炎链球菌,社区和医院内肺炎常见的病原体 耐药机制（PBP）青霉素耐药的肺炎链球菌 （PRSP） 耐药现状 1967年澳大利亚首次发现PRSP，目前已有很多高度流行区，韩国达70%以上,门诊治疗的CAP 痰培养：肺链最多达9-21%,住院治疗（非ICU）的CAP 肺链 20-60% 流感嗜血杆菌3-10% 卡他莫拉菌 ？ 绿脓杆菌4% 金葡菌、军团菌，支原体等 10%,我国肺炎链球菌耐药情况,对青霉素耐药 耐药率尚低 约1023% 耐药程度也较低，PISP为主 但在儿童耐药率高，已发现MIC32mg/L菌株 对大环内酯类 红霉素耐药率为近5070% 且耐药程度高 大部分同时对林可霉素耐药（MLS耐药） 单用大环内酯类治疗社区肺炎不妥当,新兴病原菌,革兰阴性杆菌 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 产 I 型酶 克雷伯氏菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 肠杆菌属 不动杆菌,细菌耐药的主要机制,阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内此种耐药机制 微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失 生物膜：外膜蛋白高频突变等 改变抗生素的作用靶位(PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用 产生灭活酶或钝化酶 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN 代谢途径或代谢状态改变 增加对抗菌药物拮抗剂的产量 细胞壁缺失 自溶酶缺乏,ESBLs,染色体 AmpC酶,质粒 AmpC酶,碳青霉 烯酶,SSBL,超级细菌 ？,21世纪耐药的危险信号！,ESBLs的基本概念,英文 Extended Spectrum Beta-Lactamasee译文的缩写-ESBLs，即超广谱-内酰胺酶 该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢菌素；其活性可被酶抑制剂抑制 属Bush分类中 2be酶，在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致 代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌 ESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性14%16%肺克耐药 对碳青霉烯类敏感 酶抑制剂 对头霉素多敏感，,什么是AmpC酶？,革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpC基因编码所产生的头孢菌素酶，是Bush-I型酶的代表酶 产生机制ampD基因突变发生稳定去阻遏作用，ampC基因可自由表达，持续高产AmpC酶 接触三代头孢后可使AmpC酶量增加（10100倍），去除诱导剂后，酶表达水平将恢复至正常基础水平 类型诱导型、结构型、质粒型 常见菌：肠杆菌属(阴沟、产气)、枸橼酸菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩根变形菌、普罗威登斯菌 碳青霉烯类（亚胺培南/西司他丁、美罗培南等） 四代头孢菌素（如头孢吡肟）,ESBLAmpC SSBL,超级细菌的科学解释,“超级细菌”更为科学的称谓应该是“产NDM-1耐药细菌引1”，即携带有NDM-1基因，能够编码型新德里金属-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。 “超级细菌”泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌（VRE）、耐多药肺炎链球菌 （MDRSP）、多重抗药性结核杆菌 （MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。此次发现的“产NDM-1耐药细菌”与传统 “超级细菌”相比，其耐药性已经不再是仅仅针对数种抗生素具有“多重耐药性”，而是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为 “泛耐药性”（pan- drug resistance, PDR）。,目前对抗-内酰胺酶的主要策略,抗生素干预策略 减少或限制三代头孢菌素的使用 预防并减少ESBLs发生 预防并减少VRE发生 循环或轮流用药 联合用药 限制高耐药可能性药物，优先选用低耐药可能性药物 使用窄谱或古老的抗生素 降阶梯治疗,26957株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,头孢吡肟,头孢呋辛,左氧沙星,头孢唑啉,环丙沙星,2009年中国CHINET 大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,中国感染与化疗杂志2010，Vol.10,No.5:325-334,2009年中国CHINET 铜绿假单胞菌对常用抗菌药的耐药率（4912株）,中国感染与化疗杂志2010，Vol.10,No.5:325-334,2009年中国CHINET 不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率（4796株）,中国感染与化疗杂志2010，Vol.10,No.5:325-334,表1 本院铜绿假单胞菌药敏监测结果,表2 铜绿假单胞菌药敏监测结果,表3 不动杆菌药敏监测结果,表4 不动杆菌药敏监测结果,铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药机制,外膜通透性改变 产生-内酰胺酶 广谱酶：TEM-1 头孢菌素酶：ApmC ESBL: OXA型25、26、27 PER-1 碳青霉烯酶 ：IMP-4 主动泵出系统,微孔蛋白突变：孔蛋白封闭或缺失； 生物膜；外膜蛋白高频突变等 多药泵出系统，至少有 17 种多药泵 MexAB-OprM MexXY-OprM MexCD-OprM MexEF-OprN 产生多种B-内酰胺酶 产ESBLs（ OXA、PER、VEB、TEM、SHV） 头孢菌素酶（ACE 1-4 ,AmpC） 碳青霉烯酶（ IMP-1、VIM-1、-2、-3等 ）,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氟沙星） 与DNA聚合酶的亲和力降低 孔蛋白改变 外排 -内酰胺类药物（哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟） I组-内酰胺酶的去抑制 外排 氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素和阿米卡星） 运输减少 碳青霉烯类 孔蛋白改变 外排,对氨基青霉素，一，二代头孢菌素和喹诺酮类天然耐药,照片,各种有创操作和管道系统,各种有创操作和管道系统,劣质抗生素冲击市场,养殖业泛用抗菌药物,常见微生物标本采集与送检方法,基本原则 发现感染应及时采集微生物标本作病原学检查，二、三级医院微生物标本送检率不应低于70%。 尽量在抗菌药物使用前采集标本。 标本采集时应严格执行无菌操作，减少或避免机体正常菌群及其他杂菌污染。 标本采集后应立即送至实验室。床边接种可提高病原菌检出率。 盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。 送检标本应注明来源和检验目的，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。,血培养,体重（kg）采血量(ml)/穿刺总量(ml)/ 2次穿刺1%全血体积2次穿刺总血量占总血量比例9122ml1%9-14366-10ml1-3%15-2751010-20ml1-2%28-41102020-30ml1-2%42204040ml1-2% 尽可能在未使用抗生素之前从不同部位采集2-3套（至少2套）血培养，怀疑细菌性心内膜炎的病人，至少要采3套血培养（每套包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶），并且尽块采集，不需要选择寒战、体温升高时抽血，任何时间均可抽血，两次采血也不需要间隔一段时间。每次采集血液后，先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。采集量不足时优先注入需氧瓶。注入之前请用75%酒精消毒瓶口。 血培养阳性时我们会电话通知临床。阴性结果4天发出，4天后阳性的标本，我们也会与临床联系。 如有疑问请联系检验科细菌室，电话注：绿色盖：成人需氧瓶 黄色盖：小儿需氧瓶（小儿血液及脑脊液、胸腹水等各种穿刺液标本 量少者） 橙色盖：厌氧瓶,常见感染标本采集与送检方法,（一）、血液及骨髓 1、通常采血部位为肘静脉。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉 采血为宜，切忌在静滴抗菌药物的静脉处采取血标本。 2、采血部位的局部皮肤应严格消毒。将采集的血液注入血培养基前，应过火消毒针头。 3、每次采血量成人8-10ml，婴幼儿1-2ml，。 4、怀疑菌血症应尽早采血，体温上升阶段采血可提高阳性率，但要防止因等待而延误时机。对已用抗菌药物而不能停药者，可在下次用药前采血。 5、对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或者髂前（后）上棘处严格消毒后抽取骨髓1 ml作增菌培养。,痰 液,1、咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器送检。痰量极少者可用45 10%氯化钠溶液雾化吸入导痰。 2、对咳嗽乏力或昏迷病人，可用吸痰管经鼻腔或口腔抵达气管腔内吸引痰液。用纤维支气管镜可直接在病灶部位采集高浓度的感染病原菌，但不能完全避免咽喉部正常菌群污染。 3、双侧肺部感染伴人工气道如气管切开或气管插管患者，可用吸痰管经人工气道插至叶支气管水平吸引痰液。 4、对重症、难治，或伴免疫抑制，或疑似厌氧菌引起的医院内肺部感染，可采用环甲膜穿刺经气管吸引（TTA）、经胸壁穿刺肺吸引（LA）、经纤维支气管镜或人工气道作防污染双套管毛刷（PSB）或防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集无口咽部菌群污染的痰液，进行精确的感染病原学诊断。 5、痰标本不能及时送检者，可暂存4冰箱。室温下延搁数小时定植于口咽部的非致病菌呈过度生长而肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌检出率则明显下降。,细菌耐药：全球性困惑,耐药是永恒的，不耐药是暂时的 使用不当是造成耐药的最重要因素 使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,我们的对策,是否感染的病人？,是，病原菌是？,女，48岁，发热、无力2个月，气短1个月 _多发性肌炎/皮肌炎(PM/DM),不该用抗菌药物的病例滥用,抗菌药物介绍,各类抗菌药物分类,青霉素类 头孢菌素类 -内酰胺类 其他内酰胺类 氨基糖甙类 大环内酯类 喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素 糖肽类 四环素 氯霉素 利福霉素 其他抗菌药物,抗菌药物特点,青霉素类,耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林 广谱半合成青霉素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛、阿洛 主要用于革兰氏阴性菌的青霉素：美西林、替莫西林,青霉素类的抗菌谱,不产酶G 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌 青G + 耐酶青 + + 氨青 + + + 哌拉 + + + +,氨基青霉素,氨苄 阿莫 金葡、链球、大肠 相似 相似 流感杆菌、厌氧菌 稍强 肠球、沙门 强2倍 杀菌作用 稍强、快 峰浓度(0.5) 5 10 生物利用度 高 皮疹等(%) 1020 5,头孢菌素,具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差,头孢菌素分类,一代：对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶水解，主要用于敏感G+/G-菌（金葡、大肠、肺克） 二代：对内酰胺酶稳定，绿脓耐药 三代：对内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药 四代：对内酰胺酶，尤其是AmpC酶稳定，对细菌细胞膜穿透力增强,G G 耐酶 血浓度 蛋白 肾毒性 其他 结合率 头孢、噻吩 + + 中 中 中 单低 体内代谢 头孢、噻啶 + + 不耐 高 低 明显 入CSF 头孢、氨苄 + + 耐 低 低 低 头孢、唑啉 + + 耐 高 高 单低 头孢、拉定 + + 耐 高 低 低 无钠、口服 + 注射,第一代头孢,第二代头孢,对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用 呋新 Cefuroxime 低毒、耐酶、入脑 替安 Cefotian 难入脑 孟多 Cefamandole 出血倾向,第三代头孢,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物 CSF CSF/血清 呋辛 3.06 15.59 他定 4.08 17.23 噻肟 2.21 24.05 曲松 5.36 3.73,广谱，四代，对绿脓有效 对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 T1/2b 2h，蛋白结合率5% 每日24g，分2次 主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,四代头孢 头孢吡肟,G+：四代一代二代三代 G-： 一代二代三代四代,第三、四代头孢菌素抗菌活性,其他-内酰胺类,头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效 氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌 单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性 -内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦： 优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦： 舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,亚胺培南,特广谱 G、G、需氧与厌氧菌 多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 中枢毒性反应 剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者,其他碳青霉烯类,美罗培南(Meropenem，美平) 对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 无明显的中枢毒性反应 帕尼培南(Panopenem/Betamipron，克倍宁) 倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 无明显中枢毒性,可以静推！,抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南亚胺培南 美罗培南 抗肠杆菌科活性 美罗培南 帕尼培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南 亚胺培南=帕尼培南,氨基糖甙类,水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期2-3小时 不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强 体外活性要客观评价,不适用于治疗社区肺炎 组织浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对G+活性略强 可一天一次给药,氨基糖甙类抗生素,主要适应证 革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性杆菌严重感染 肠球菌属、草绿色链球菌感染 金葡菌、表葡菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,大环内酯类,不同品种之间具交叉耐药性 对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少 14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 15环：阿奇霉素 16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素,新大环内酯类特点： 抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药,新氟喹诺酮类药物,品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星G+ 优点突出： 抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素后效应 一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物,林可类,抗G+ + 厌氧菌 克林优于林可 * 抗菌作用强 * 血、骨、骨髓、关节中浓度高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用,甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑,糖肽类抗生素,对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 对难辩梭菌作用突出 组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 对敏感菌所致严重感染疗效确切 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素、替考拉宁,恶唑烷类 利奈唑胺 对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 甘氨酰胺环类 替甲环素 链阳霉素 奎怒普丁/达福普丁,合理用药,葡萄球菌感染的药物选择,首选 可选 不产酶 青G 红、林可、青V 产酶 耐酶青 红、一代头孢、万古 耐甲氧西林 万古 阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE) SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮,链球菌、肠球菌感染,溶血链 青G 红、林可、SMZTMP 草绿链 青G庆 万古 肺球 青G 氨青、红、一代头孢 肠球菌 氨青(+庆) 万古、红、哌拉、氟喹诺酮,首选 可选,G球菌感染,淋球菌 青G 曲松、大观、氟喹诺酮 脑膜炎球菌 青G 氨苄、氯、SD,首选 可选,G杆菌感染,李斯德菌 氨苄 红、SMZTMP 炭疽杆菌 青 红 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 白喉杆菌,首选 可选,病原微生物 首选药物 可选药物