抗生素相关性脑病.ppt

抗生素脑病,主要内容,1 选题意义 2 脑病概念 3 常用药物 4 临床表现 5 发生机理 6 临床诊断 7 治疗与预防,1选题意义,抗生素临床应用非常广泛，在治疗感染性疾病起 着不可替代的作用，特别是在重症患者合并感染 的治疗中无疑是,血中送碳,另一方面它也是双刃剑，如果应用不合理，超大剂量，超长时间应用，就会产生不良反应，菌群失调，二重感染，细菌耐药，产生超极细菌。还会对患者产生不同程的危害，严重可危及生命 ，无疑是,雪上加霜,据医学心希望快讯2011年2月份发表的第 三期报道，中华医学会行为医学分会主任委 员杨志寅近日披露，中国内地每年约有20万 人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成 的死亡占有相当比例。目前住院患者中抗生素使用高达70%，其中约80%以上属于滥用抗生素。,近年有关抗生素脑病的报道也迅速增多，因此正确认识和处理抗生素脑病有着非常重要的实际意义。,1病例 患者男，61岁。尿毒症血液透析治疗12年,肝 硬化8年,发热2周,意识障碍2天于2008年3月入院。 入院前2周发热,体温高达39,咳嗽,咳黄痰,曾用头孢曲松钠日3g静点11天,2天前出现意识障碍躁动继之嗜睡,近1天昏迷来院。,查体:T37.5, P90次/min,R20/min,BP110/70 mmHg肝病面容,浅昏迷。颈强直（）。巩膜黄染。 双肺明显湿啰音。心界向左下扩大，心前 区闻及3/6级收缩期杂音。心律绝对不整， 心率118次/min。脾肋下1cm,质硬。腹水征 阳性。双下肢轻度水肿。,血常规WBC3.1109/L，Hb113g /L， plt39109/L。 血气分析PH7.44 ，PO255mmHg， PCO225mmHg，HCO3-17mmol/L，BE-5 mmol/L。生化 ALT105IU/L，AST253 IU/L，血NH3103mmol/L， TB47.3mol/L，ALB29.8g/L, GLB36.3g/L。BUN24.46mmol/L, SCr640.3mol/L,UA688mol/L. 血Glu5.46mmol/L ,离子正常。心电图快速房颤。CT示脑萎缩,脑白质变性。,诊断 尿毒症 肝硬化、门脉高压 肺内感染、型呼衰 心律失常房颤 昏迷待查？,治疗,吸氧,抗炎、化痰、保肝治疗。 头孢吡肟1.0gQ8h静脉注射,菲得欣60ml日一次 静点。6小时后出现呼吸不规则，血压下降 80/52mmHg，生理盐水500ml+多巴胺200mg 静点20分钟后,血压100-120 mmHg /60-70mmHg,行床旁血液滤过。病人时有抖动,伴癫痫样抽搐，安定控制发作。历行40小时病人意识逐渐转清,问话能够示意，体温正常，肺部啰音明显吸收。,复查,血气:PO282mmHg，HCO321mmol/L。 血NH37mmol/L。 TB19mol/L,SCr265mol/L，BUN15.3 mmol/L。 血Glu6.82mmol/L。,48小时后停CVVH。病人再次出现发热T37.8-38.3, 逐渐嗜睡27小时后再次昏迷。更换头孢吡肟为美洛培南0.5 gQ8h静脉注射，于48小时后再次行CVVH，3小时后病人意识再次转清。多巴胺静点维持下血压稳定，共39小时CVVH结束。血压稳定，8小时后停多巴胺静点。间歇34小时后改为间歇血液透析。,2讨 论,（1）该患61岁，男性。尿毒症规律透析12年， 肝硬化，门脉高压8年。此次半月前出现肺内感 染发热,头孢曲松钠治疗11天病情不见好转，出 现意识障碍，频繁抽搐，血气示型呼衰，治 疗中意识转清、停CVVH再次昏迷，期间应用了 头孢吡肟1.0gQ8h静脉注射。,（2）该病人意识障碍的原因，临床资料排除了水电解质紊乱，脑血管病变、高血压脑病、糖尿病并发症，中枢系统感染、失衡综合征、尿毒症脑病。病人肝硬化门脉高压，高胆红素血症，血氨明显增高，因低血压应用CVVH后病人意识转清，血氨明显下降，间歇期再次昏迷，排除了肝性脑病。再CVVH，更换了抗生素为美洛培南0.5gQ8h静脉注射，于48小时后再次行CVVH，3小时后意识好转。,意识障碍的原因抗生素脑病,2 脑病概念 各种原因引起的大脑功能障碍，而出现神经精神系统症状的综合症。 表现为轻者头晕头疼，兴奋多语、幻听、幻觉、谵妄、思维混乱、语无伦次、精神恍惚呆滞。 严重者表现躁狂,腱反射亢进,肌肉震颤，抽搐、癫痫大发作以及嗜睡、昏睡、昏迷等症状。,抗生素脑病 由抗生素中毒（过量） 引起的神经精神系统症状的综合症。,3常用药物 喹诺酮类抗生素 -内酰胺类抗生素 （头孢菌素） 碳青酶烯类 抗真菌、抗病毒,4 临床表现： 头孢菌素类抗生素脑病特点 从开始使用抗生素到出现神经精神症状214天 应用抗生素原因多为感染 几呼都发生在有不同程度的慢性肾衰患者。 个别发生在年龄偏大的老年而没有慢性肾衰。,头孢菌素类抗生素性脑病,使用头孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟, 头孢呋辛, 头孢唑啉，头孢噻肟，头孢哌酮加舒巴坦，头孢替唑钠，头孢米诺 头孢美唑 头孢西丁 临床治疗中忽视肾功能衰竭对抗生素代谢的影响，常规剂量39 d ，肾功能衰竭时已超剂量，药物积蓄导致抗生素脑病。,Ccr=(140-年龄)*体重（kg） /72*Scr（mg/dl） 女：Ccr= (140-年龄)*体重（kg） /72*Scr（mg/dl） *0.85 女：Ccr=1.04*(140-年龄)*体重（kg） /Scr(mol/l) 男：Ccr=1.23*(140-年龄)*体重（kg） /Scr(mol/l),5发生机理 -内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从 肾脏排泄，因肾衰竭药物排泄速率减慢，血浆半衰期延长，故造成药物在中枢神经系统内积累引起并发症,5 发生机理,第1, 2, 3, 4 代头孢菌素均可导致药物性脑病。分子质量500700，血液透析清除率较低。 血液滤过（HF） 清除范围： 一般小于2000D 血液灌流（HP） 清除范围： 500到十几万D,常见毒素和细胞因子分子量大小 小分子物质 尿素 Urea 60 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 中分子、大分子物质 多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 2 微球蛋白 2-microglobulin 11800 肌球蛋白 Myoglobin 17000 白介素1 Interleukin-1 17000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 TNF 39000-225000 白蛋白 Albumin 66000,5发生机理,第1代：头孢唑啉,分子质量566.57 。主要通过肾脏排泄。正常人半衰期为1.8 h, 尿毒症患者半衰期长达35 h。蛋白质结合率高 74%86 % 。 第2代头孢呋辛, 约89%的药物在给药后8 h 内经肾排泄, 当肌酐清除率小于10 ml /min 时, 建议用量为0.75 g/d,5发生机理,头孢曲松分子质量661.59 。 40%经胆道排泄, 51%60%经肾脏排泄,其蛋白结合率为85 %95 %。成人清除半衰期约为8 h,肾损害者,头孢曲松的半衰期较肾功能正常者延长2 7倍。维持血透患者,其半衰期可显著延长。 其透过血脑屏障的比率居头孢菌素首位。 成人及12岁以上儿童：通常剂量是1-2克，每日一次。危重病例或由中度敏感菌引起之感染，剂量可增至4克，每日一次。 有作者认为本药在尿毒症患者每日剂量1 g 足以达到疗效。 有作者认为本药是肝肾双通道排泄,在尿毒症患者每日剂量2 g 不会引起蓄积。 第3 代头孢其中头孢噻肟，头孢他啶90 %以上以原形经肾脏排泄, 正常人血浆半衰期为2 h, 肾衰竭时其血浆半衰期为25 h。血透腹透清除极低，尿毒症患者应避免使用。,5发生机理,头孢哌酮肝肾双通道排泄,肝清除率达0.8,在尿毒症患者半衰期从1.8 h 延长至2.9 h,故引起药物性脑病很少，可 优先选用。目前临床上有头孢哌酮+ 舒巴坦(或他唑巴坦) 复方制剂。舒巴坦(或他唑巴坦)，克拉维酸 90 %由肾脏排泄、蛋白结合率高达80 %90 % 。常规血透不易清除，肾衰竭时应用受到了限制。 尿毒症 舒巴坦1gd 第4 代头孢,头孢吡肟, 几乎全部经肾脏排泄。蛋白结合率20 %。血透患者，约透析开始3小时68 %药物可被清除。,5发生机理,碳青酶烯类(亚胺培南、美罗培南) 70 %从 肾脏排泄,蛋白结合率低于20 %。肾功能衰 竭时应减少,血透后应增加。,5发生机理,左氧氟沙星、环丙沙星静脉滴注后广布至各组织、体液（包括脑脊液）中，环丙沙星组织中的浓度常超过血药浓度，蛋白结合率约为20%40%，给药后由尿中原型排出50%70%，左氧氟沙星87%以原型由尿中排出。,5发生机理,抗生素脑病的发生机制尚不完全清楚,在动物实验中-内酰胺类抗生素对大脑有激惹性,表现为反射亢进,意识障碍,恶心、呕吐、惊厥、瘫痪、昏迷,大小便失禁,肌肉痉挛及呼吸困难。,临床上其发生机制尚不明确可能是 1 CRF致抗生素排泄减少 2低蛋白血症使游离血药浓度升高 3代谢性酸中毒的存在使酸性药物( 如头孢菌素) 的血清游离水平升高。 4尿毒症毒性物质影响了微血管的内皮细胞代谢,造成微循环障碍, 同时也使血脑屏障受损,而在炎症状态时血脑屏障的通透性可增加 5从而使脑脊液中药物浓度增加而出现中枢神经系统症状。,5发生机理,抗生素进入中枢神经系统后，在一定程度上抑制了中枢 递质氨基酸的合成和运输，同时抑制中枢神经细胞Na- K-ATP酶，使静息膜电位降低，导致精神异常、惊厥、 昏迷等中枢毒性反应。,5发生机理,长期应用-内酰胺类抗生素可导致维生素B12 吸收减少 长期透析患者维生素B族可丢失，而产生精神症状,有学者认为-内酰胺类、碳青霉烯类有明显的致痫作用与其化学结构有关 c-22 侧链中的氨基是致惊的主要因素,其致痫机制基本相似, 都是抑制神经元GABA 受体与GABA 结合,从而使神经元的兴奋性增强。,6临床诊断 排除以下情况 肝脑、肺脑、尿毒症脑病、透析失衡综合征 高血压脑病、心血管疾病 颅内病变（脑血管疾病、感染、占位） 内分泌疾病、水电解质酸硷紊乱 其它原因性中毒,7治疗与预防,抗生素应用时考虑以下几方面因素 严格掌握抗生素应用的适应证 药物血中浓度及有效药物浓度 药物的代谢方式和排泄途径 肾功能状况 药物的肾毒性大小 透析对该种药物的清除能力,7治疗与预防,既要根据药物的清除速率调整，又要尽可能维持血中的有效药物浓度。 使用主要由肾排泄的药物时，根椐肾功能情况,减少药量或延长给药间期。 首次剂量可用正常人的一次量。,7治疗与预防,合并肾功能不全的患者，临床上要注意观察，高度警惕抗生素脑病，一旦出现脑病症状,应及时停药 轻症及时停药，采取对症治疗可逐渐好转。发生抽搐、惊厥可予地西泮静脉射，颅高压者可使用高渗脱水药物。 重症应加强血液净化治疗，调整透析方式，血液透析适用于水溶性、分子量小、分布容积小以及血浆蛋白结合率低的药物、毒物的清除。某些分子量较大，蛋白结合率高不能通过透析清除的抗生素，联合血液灌流或做血液滤过、床旁血液滤过，甚至血浆置换治疗。,总结,抗生素性脑病由抗生素中毒引起的神经精神系统症状 大多发生在有不同程度的慢性肾衰患者 超长超剂量应用抗生素，致药物积蓄导致脑病 临床表现轻重不等 临床诊断要排除肝脑、肺脑、尿毒症脑病、高血压脑病、心血管疾病、颅内病变、内分泌疾病、水电解质酸硷紊乱等等 预防与治疗 严格掌握抗生素应用的适应证。 了解 药物的代谢方式和排泄途径,肾功能状况。 透析对药物的清除能力。 出现脑病症状,应及时停药,对症治疗。 重症应加强血液净化治疗,调整透析方式。,请批评指正,1、什么叫抗生素脑病？ 2、抗生素脑病的临床表现是什么？ 3、哪类抗生素最易引起抗生素脑病？ 4、抗生素脑病最常发生在哪个系统功能不全的患者？ 5、临床诊断抗生素脑病应排除哪些情况？ 6、出现抗生素脑病如