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文档简介

1,腹膜透析病人营养不良的诊治,武汉协和医院,营养不良的发生率 营养指标及评估 营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则,内容概要,营养不良的发生率18-56%,董捷等。中华医学杂志。2002;82(1):61-65,营养不良的发生率 营养指标及评估 营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则,内容概要,营养DARG指标,饮食蛋白质和能量的摄入 Dietary protein and energy intake 人体测量指标 Anthropometric 内脏和躯体蛋白质的储存 Visceral Protein Restoration 主观综合性营养评估SGA,D 饮食蛋白质和能量摄入,饮食蛋饮食蛋白质和能量的摄入 白质和能量的摄入,直接饮食记录法: DEI:35Kcal/kg/d(=60y) DPI:1.2-1.3g/kg/d,50%优质蛋白 24小时回顾法,3-7天日记法 间接反映摄食的nPNA(氮出现率相当蛋白质) 分解代谢旺盛,PNA高估DPI 合成代谢旺盛,PNA低估DPI,评估“D”,直接法优于间接法,3天饮食记录法可行,客观、耐心、熟练,A 人体测量指标,直接测量 体重指数、三头肌皮褶厚度 脂肪 上臂肌围/肌面积、瘦体重 肌肉 间接测量 细胞内外液、总体水、脂肪、瘦体重 生物电阻抗、 双能X线吸收仪,易于测量,但主观性强,较准确,但仪器昂贵,非常规法,研究结果,(4.44%),(6.67%),(13.33%),体重指数 18.5,三头肌皮褶厚度 男6mm,女12mm,上臂肌围 男22cm,女18cm,腹透病人人体测量指标异常率,董捷等。营养学报,2002;24(2):176-180,评估“A”,脂肪量无减少,测量主观性强,无东方人标准,同一个体 动态观察,Nelson EE.AJKD,1990;16:32-37,R 内在和躯体蛋白质的储存,白蛋白:最为广泛,受感染、水负荷、蛋白丢失影响。 (4g/dl异常) 前白蛋白:半衰期2至3天,受肾功能及同上因素影响。 (30mg/dl异常) 转铁蛋白:半衰期8天,受感染,铁状态(失血、促红素及铁 剂)影响。 血肌酐和肌酐指数:对稳定透析者,反映饮食蛋白质量和肌肉重量。 估算瘦体重(LBM)(男70%,女60%体重为异常),评价项目:既往体重变化、饮食变化、胃肠道症状,皮下脂肪和肌肉消耗程度。 营养正常、轻中度营养不良、重度营养不良 分为四项七级法、四项三级法等 优点:简单、经济、易于开展,与多项营养指标相关性好。,G 主观综合性营养评估SGA,腹透病人SGA各组间营养指标比较,三组间均数比较*P0.05*P0.01* P0.001,90例腹透病人营养指标异常率,%,董捷等。营养学报,2002;24(2):176-180,局限性 和其他营养指标的不平行性 依靠主观判断:可重复性? 缺乏客观指标:敏感性?精确性? 临床用途:并用、分组、动态观察,G 主观综合性营养评估SGA,Copper BA,et al. AJKD,2002;40:126-132,如何应用营养指标,& 综合评估 营养摄入水平:DPI,DEI 内在蛋白质储存: Alb 躯体蛋白质贮存: 肌酐/指数,瘦体重(LBM) 主观综合性评估:SGA & 动态观察 & 透析常规,营养不良的发生率 营养指标及评估 营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则,内容概要,营养不良的发生机制,营养物质摄入不足 营养物质的丢失增多 蛋白质分解代谢增加,病理生理因素 炎症因子和肽类激素 尿毒症的毒素作用 透析液作用 社会心理因素 缺乏活动 药物的副作用,DPI应1.2g/kg/d DEI应30-35 kcal/kg/d,90例腹透病人DPI/DEI不足的多因素分析,是否糖尿病 是否坚持工作及活动 腹透液量及吸收葡萄糖量 透析充分性和残余肾功能 炎症因子 心理状况,炎症因子 焦虑和抑郁 缺乏活动,董捷等。中华医学杂志,2002;82(1):61-65,72例焦虑(80%) 严重4例 明显13例 肯定有20例 可能有35例,不参与工作、家务及锻炼者共46例(50%) 下肢感觉异常8例 视力下降或失明2例 心衰12例 合并两个原因6例 无原因18例,14例抑郁(15%) 重度6例 轻中度8例,心理状况,活动情况,90例腹透病人DPI分布图,病例数,DPI(g/kg/d),(6.67%),随访2年后不同DPI病人 SGA水平的动态变化,21例DPI0.78,23例DPI0.78,65.2%,43.5%,23.8%,57.1%,韩庆烽等。2003年,待发表。,中国腹透病人合适的蛋白质摄入量?,绝大多数正常人 DPI于0.75g/kg/day水平可维持正常的生理状态,理论上,腹透病人的DPI水平在0.76g/kg/day时可保持良好的氮平衡,Kopple JD. AJKD,2001;38(4sl):68-73,实际上,本组腹透病人DPI在0.78g/kg/day以下并未严重影响营养状况。,DOQI推荐标准是否过高? 中国腹透病人的合适摄入量?,营养不良的发生机制,营养物质摄入不足 营养物质的丢失增多 蛋白质分解代谢增加,蛋白质5-15g/d 氨基酸2-3g/d,分子量大小 腹膜炎 腹膜转运方式,营养不良的发生机制,营养物质摄入不足 营养物质的丢失增多 蛋白质分解代谢增加,透析不充分 残余肾功能 内分泌激素失衡 代谢性酸中毒 急慢性炎症 合并症:糖尿病 心血管疾病、,透析不充分、残余肾功能和营养的关系,透析不充分,残余肾功能下降,营养状况差,增加透析剂量,Mak SK,et al. AJKD,2001;36(1):105-114,透析充分,?,随访2年后营养状况和残余肾功能变化,GFR 0.040.14 -0.060.33 0.871.63 -0.741.15 总Kt/V 1.520.49 -0.300.42 2.090.82 -0.060.64 总CCr 49.613.4 -8.313.7 66.230.5 -7.024.9 高容量状态发生率10.0% 66.7% (P= 0.027*) 心血管病发生率 30.0% 75.0% (P= 0.035*),A组(营养状况好转组 B组(营养状况恶化组),项目 测定 差值 测定值 差值,韩庆烽等。2003年,待发表。,透析不充分和残余肾功能的关系,残余肾功能下降,营养状况差,增加透析剂量,透析充分,容量负荷增加? 内分泌激素分泌紊乱?,炎症、心血管疾病和营养不良的关系(MIA),腹透病人炎症的来源? 狭义上:各种病原微生物在身体各部位的感染;就腹透而言,尤以腹膜炎和导管相关感染多见。 广义上:尿毒症、腹透过程本身;手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、肝病等。,炎症最敏感而特异的指标是CRP,炎症与心血管病,炎 症 反 应,IL-6 CRP,激活补体斑块形成,M 进入硬化斑块,动脉硬化,慢性心衰,低氧血症组织淤血,胆固醇 晶体,炎症与营养不良,炎症,细胞因子释放,加重厌食,减少活动,分解代 谢增强,营养不良,机体 抵御 机能 下降,营养不良与心血管病,营养不良,心肌和肌原纤维量下降,Apo-B加速动脉硬化,加重高凝 高粘程度,慢性心衰,动脉硬化,营养不良与心血管病,慢性心衰,营养不良,肠道水肿,吸收下降 活动少,瘦体重下降 低钠饮食,食欲下降 交感兴奋,分解增强,炎症,营养不良,炎症:尤指慢性的炎症状态,营养不良:以公认的SGA为评估标准,心血管疾病:慢性心衰和心脑血管疾病,动脉硬化,心血管疾病,MIA,90例腹透病人MIA研究,纳入对象: CAPD病人90例 稳定CAPD3个月以上 1月内无腹膜炎及其他部位感染,未接受营养治疗 无手术、创伤、肿瘤、结缔组织病、活动性肝病及各种急症,董捷等。中华肾脏病杂志,2002;18(5):317-21,90例腹透病人MIA研究,判断标准 炎症:血CRP升高者为慢性炎症 SGA2-3分为营养不良 心血管疾病:心绞痛、陈旧心梗和脑梗、慢性心衰 同时存在营养不良、炎症和心血管疾病者为MIA综合征,慢性炎症和营养不良,血CRP超过正常值的占27%,慢性炎症和营养不良,*P0.05,有统计学意义,炎症和心血管病,P0.05,27例13例 6例 30例,心绞痛和陈旧心梗,慢性心衰,陈旧脑梗,无,CRP(mg/L),营养不良和心血管病,*P0.05,有统计学意义,营养不良,47%,慢性炎症,27%,心血管病,67%,19%MIA,营养不良-炎症-心血管病综合征,董捷等。中华内科杂志,2002;41(12):11,MIA的预后,30,25,20,15,10,5,0,1.1,1.0,.9,.8,.7,.6,.5,.4,.3,.2,.1,单因素,双因素,三因素,P0.01*,生存率,时间(月),董捷等。北京大学学报医学版。2003年,两种类型营养不良,Stenvinkel P.NDT,2000;15:953-960,营养不良的发生率 营养指标及评估 营养不良的发生机制 营养不良的治疗原则,内容概要,营养不良的治疗原则,早期诊治 个体化治疗 密切随访营养状况,营养不良的治疗内容,提高营养物质的摄入量 消除诱因 饮食指导 补充营养物质 抗炎症治疗 其他,营养和饮食指导,消除认识误区 植物蛋白和动物蛋白? 干果类食物? 什么是水? 针对特殊个体,由营养师制定食谱 定期计算蛋白质和能量摄入量,随时调整,腹透病人不喜动物蛋白食物的原因分析,(P0.05),董捷等。营养学报。2003年,50例腹透病人饮食蛋白质的来源,董捷等。营养学报。2003年,补充营养物质,口服营养制剂: 安素、纽纤素等 缺点:病人不愿服用和价格昂贵 全胃肠外营养:完全从静脉提供每天所需的营养物质 缺点:昂贵、并发症多,仅适用于严重胃肠功能紊乱且其他方法无效的住院病人,补充营养物质,肠内管饲:向长期厌食或摄入食物不充分的病人提供营养物 途径:经皮放置胃造瘘管和经鼻胃管 优点:按病人的需求安排时间 缺点:水负荷过重,误吸、食道炎,补充营养物质,氨基酸透析液 优点:经腹腔补充必需氨基酸,改善营养状态( 1.1%溶液的1次交换可吸收1320g氨基酸);pH值6.2,生物相容性更佳。 缺点:血清尿素氮水平升高;代谢性 酸中毒 注意:补充碱性药物;餐后进行,抗炎症治疗,积极治疗全身各部位的急慢性感染(广义) 常见:导管相关感染,肺部、泌尿道和肠道感染 不少见:咽炎、牙龈炎、妇科炎症、创伤、肿瘤,抗炎症治疗,提高腹膜腹膜透析液的生物相容性 葡聚糖透析液、氨基酸透析液 抗氧化剂 :维生素E和C 抗细胞因子治疗:IL-1受体拮抗剂、TNF受体抗体、thalidomide,抗炎症治疗,心脑血管疾病的治疗 治疗慢性心衰、冠心病和脑血管病 血管紧张素转换酶抑制剂、阿斯匹林、 HMG-CoA还原酶抑制剂具有抗炎症作用,其他,保护残余肾功能,保证透析充分性 纠正代谢性酸中毒 重组生长激素和胰岛素样生长因子-1,病例分析,蒋,女,63岁,高血压病20年,确诊CRF5年,腹膜透析2年 身高153cm,体重40kg,体表面积1.5m2 透析处方:1.5%腹透液2000ml 4次,超率约1000ml, 尿量200ml,入量1500-1800ml 主述:乏力,纳差,基本半卧位,夜间憋醒 查体:血压150/90mmHg,贫血貌,双肺底闻及小水泡音,心率90次/分,律齐,肝脾未及,双下肢水肿。,病例分析,2001年营养评估结果: DEI20kcal/kg/d ,DPI0.45g/kg/d ALB26g/L,Scr453umol/L LBM18kg,LBM%为45% SGA3级 诊断:高血压肾损害,CRF 冠心病,心功能不全3级 严重营养不良,营养不良原因分析,摄入不足 腹透液蛋白质 残肾功能 腹透充分性 血CRP 血CO2CP,可能胃肠水肿 腹透液吸收能量较多(360kcal),未找到感染灶 有冠心病 慢性心衰,3.5g/d,1.05ml/min,Tccr 48,Kt/V1.95,18mg/L,25mmol/L,治疗方案,限制水盐摄入量 减少透析量,1.5%1500ml 4次 ACEI,Beta受体阻滞剂纠正心衰,巴米尔抗凝,德脉宁扩冠 增加口服营养制剂:安素200g/d,1年后,夜间平卧入睡,可作简单家务,血压130/80mmHg,基

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