ICD-10临床版.ppt

,BJ-DRG使用的“诊断术语及分类” ICD-10临床版,DRGs组编码,DRGs组名称,ICD与DRGs的关系,定义DRGs分组 分组处理 维护定义,临床版诊断名称,ICD-10临床版代码,内容,WHO-ICD,临床版,家族,诊断命名,术语,诊疗记录信息,疾病、就诊、健康状态,重点,涉及,ICD概述,ICD发展历史,1853年Jacques Bertillon（雅克贝蒂荣）建立一个死亡原因分类方法 1893年国际统计学会接受Bertillon死因分类法,建议每十年修订一次 1946年世界卫生组织接管，自第六次修订本开始融入疾病分类 1975年发布“国际疾病分类第九次修订本”，简称ICD-9 1992年发布“疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本”，简称为ICD-10 源于死因分类法，逐渐融入疾病分类，统计标准,所有疾病及健康状态,传染病和寄生虫病 AB,肿瘤 CD,症状,体征，检验异常 R,影响健康状态、保健接触 Z,特殊目的编码 U,统计编码基本原则： 全包容、全互斥 对任何一种疾病一定可以找到一个类，而且只能找到一个类,ICD分类原理,循环系统病,类目,亚目,指定类目和亚目的依据？,ICD分类原理,ICD分类原理,分类划分依据，称为分类轴心，包括： 病因 部位 病理 临床表现，包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性发病时间等,ICD分类原理,超类的补集架构举例,类目补集架构举例,亚目补集架构举例,单一诊断的多类关联消除方法：“不包括” 声明,急性 风湿性 心包炎,I01 风湿热伴有心脏受累,I30 急性心包炎,ICD分类原理,ICD-10的第三卷 通过查看主导词的所有限定找出全部关联ICD分类,ICD分类原理,ICD分类原理,面向病例的复杂情况处理方法 为实现每份记录统计一次，并尽量提供更丰富信息 ICD-10设置了一些规则和编码方法，包括： 主要情况确定原则 联合编码 合并编码,ICD分类原理,主要情况 在医疗事件结束时所诊断的、造成病人需要治疗或调查的主要原因 如果这样的情况不止一种，那么就要选择使用资源最大的那一种情况 如果未做出诊断，那么主要症状、异常所见或问题应被选为主要情况 其它情况 医疗事件期间同时存在或发生并影响到病人处理的那些问题 与早先事件有关而与当前事件没有关系的情况不应记录 例如：2型糖尿病，急性心肌梗死，主要情况为：急性心肌梗死 主要情况与主要诊断？,对那些在一个具体的器官或部位中同时包含根本的一般性疾病和临床表现信息的诊断性陈述使用两个编码。主编码用于根本疾病，并用（+）做标记；选择性附加编码则用于临床表现并用星号（*)做标记,ICD分类原理,联合编码 星、剑号双重编码 糖尿病性视网膜病变 E14.371+H36.0* E14.3+ 未特指的糖尿病，伴有眼的并发症 H36.0 糖尿病视网膜病 主要、附加编码 急性大肠杆菌性膀胱炎 N30.0 B96.2 急性膀胱炎 主要情况编码 N30.0 大肠肝菌作为疾病的原因 附加编码 B96.2,合并编码 上消化道出血 K92.204 十二指肠溃疡 K26.901 十二指肠溃疡伴出血 K26.402,ICD分类原理,指定类，”不包括”，主要情况选择，联合编码，合并编码等设计因素导致ICD分类的复杂性，导致非职业编码员编码难度,ICD分类原理,医生可以编码吗？,ICD编码问题,高编码（upcoding, overcoding） 或称过度编码，指缺乏临床证据条件下选择病情较重或较清晰诊断的编码 在病种支付体制下，高编码是最常见的骗取支付行为，例如：美国的HCA医院系统就因高编码等问题被处罚上亿美元 高编码多为故意，但有技术水平因素，例如将陈旧性脑梗死按急性脑梗死编码 医保等支付机构和评价机构比医院更注意高编码问题,ICD编码问题,低编码（downcoding） 或称编码不足，指可以精确细致编码，但故意采用宽泛编码，包括少编、漏编其它诊断及漏编操作或手术操作编码数量不足 在西方国家，有些病种支付和绩效管理方案只涉及特殊病种，小诊所为了避免被严格审计，故意选择宽泛编码避开特殊病种。例如：子宫平滑肌瘤D25.901 子宫良性肿瘤D26.901 采用DRGS条件下如果发现低编码，主要考虑编码员技术水平低，其直接后果是病例被分入低费率组，造成医院收入减少，因此医院更重视低编码问题 医生直接编码容易造成低编码，例如白内障,ICD编码问题-低编码举例,ICD编码问题,主要诊断选择失当 违反主要诊断选择原则导致得到错误的主要情况编码 医生不了解主要诊断选择原则 编码员未根据主要情况原则调整编码顺序或无权限调整,ICD编码问题,编码失匹配与多重编码违约 主要诊断与手术操作不匹配 其它诊断与手术操作不匹配 损伤中毒原因与后果编码 肿瘤临床诊断与病理编码 附加编码注释需求,腹股沟直疝 K40.904 单侧腹股沟直疝修补术 53.01001 腹股沟斜疝合并直疝 K40.905 腹股沟直疝-斜疝修补术 53.13001,ICD扩展与北京临床版,ICD扩展,国际疾病分类系统的建立目的是 “允许不同国家或地区以及不同时间收集到的死亡和疾病数据进行系统地记录、分析、解释和比较。” “ICD既不打算也不适用于为不同的临床项目做索引。ICD在用于财务方面的研究上，如开账单或资源分配，也有某些限制 ” 疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本第二卷 第2页,ICD扩展-内扩展-ICD家族,ICD扩展-内扩展-ICD家族,ICD扩展-外扩展-不同国家修订版举例,ICD在中国的应用,1990年，卫生部卫医司字（90）第15号，关于医院使用统一的病案首页的通知，要求使用ICD-9 1993年，国家技术监督局：疾病分类与代码：GB/T14396-1993，等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-9) 2001年，中华人民共和国卫生部,卫医发【2001】286号,关于修订下发住院病案首页的通知,明确要求,住院病案首页填写要采用ICD-10和ICD-9-CM3 2001年，国家技术监督局：疾病分类与代码 GB/T 14396-2001 等效采用世界卫生组织 WHO-(ICD-10),国内ICD-10的主要分类工具,疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本 国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册 GB/T14396-2001 国家推荐标准,国内ICD-10的主要分类工具,疾病和有关健康问题的国际统计分类 第十次修订本中译本 北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于1996年5月，根据WHO 1992年出版的国际疾病分类第十次修订本，翻译完成三卷书 2005年世界卫生组织在日内瓦正式出版国际疾病分类第十次修订本(ICD-10) 第二版后，北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心董景五，于2008年6月编译出版了对应的第二版中译本,国内ICD-10的主要分类工具,国际疾病分类（ICD-10）应用指导手册 是卫生部统计信息中心委托北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心于2001年7月编辑完成的一套工具书。收集了北京、广东、四川、黑龙江省及军队系统的几家有较大影响医院的数据库（其中每一数据库的用户都有数百家医院），经过整理、核对、筛选完成，汇集了大约10000条疾病条目,国内ICD-10的主要分类工具,GB/T14396-2001 国家推荐标准 是国家技术监督局1993年5月14日批准，国家标准局1993年颁布，1994年1月1日实施的国家推荐标准GB/T14396-93的2001年修订版, 等效采用世界卫生组织 WHO-（ICD-10），共收录12157条中文分类说明,2005年8月，12家北京大学附属医院和教学医院加入北京DRGS课题组，启动国际疾病分类(ICD-10)北京临床版的研发工作，后全市很多二级以上医院参与 2007年，北京市卫生局,京卫医字【2007】17号通知,要求按照国际疾病分类（ICD-10）临床版填报住院病案首页 2008年1月起，北京二级以上医院统一使用ICD-10临床版,ICD-10北京临床版的研发,ICD-10北京临床版的研发目的,规范北京地区医院疾病分类编码工作，提高编码水平，使编码数据质量满足卫生统计要求 匹配北京DRGs分组模型，确保疾病分类编码数据质量符合北京DRGs分组工作要求,技术策略 通过细化代码提高编码精度，增大信息量 通过建立实际诊断名称层，构建编码员与医生的直观沟通桥梁，使疾病分类工作前移到医生，尽最大可能规范病案首页的诊断名称,医 院 实 际 诊 断 名 称 库,国 际 疾 病 分 类 (ICD -10) 临 床 版,市 卫 信 息 中 心 名 称 库,统编教材第六版,ICD-10CM,ICD-10北京临床版的研发,ICD-10北京临床版组成,编码字典库 编码表文档 编码索引,实际诊断名称及编码表 (枚举定义),编码的分类文字描述 或称编码说明,体现的定义项,避免错误选择 例如：”结石性肾盂肾炎”很可能被以”肾盂肾炎”后编到这里,ICD-10北京临床版的特点,通过分类归属编码的枚举表，约束并规范编码和诊断名称，控制编码质量,只允许使用标准字典库名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加者需要通过维护机制 严格向国际标准兼容,ICD-10北京临床版的特点,ICD-10北京临床版扩展结果,从国标的1万2千可用编码扩充到2万多编码,ICD-10北京临床版扩展结果,临床版编码原则,临床版编码原则,规范原则 只允许使用标准字典库中的名称和编码，不得擅自增加编码和名称，确需增加应通过维护机制 规范编码和名称 代码含义明确、统一，利于共享 代码形态稳定，利于数据应用 确保代码支持DRGs入组 可使用字典库或选择编码说明文档中灰色部分编码,完整原则 主要诊断只允许写一条并准确编码，其它诊断必须完整填写并全部编码 确保满足DRGS分组对主要诊断的要求，也利于其它统计和检索工作 保证数据资料完整，利于使用 利于评价复杂度 支持DRGs分组对合并症/严重合并症的识别需求,临床版编码原则,专属原则 病历首页中的其它诊断条目，只用于对患者本人疾病和健康状态的记录，如果需要记录非本人的诊断信息，应当另设条目 避免干扰对患者本人健康状态或病情复杂度的判断 避免造成数据使用困难和错误 例如：不应将新生儿的先天畸形诊断记入母亲病历首页的其它诊断中,临床版编码原则,肿瘤诊断双编原则 临床版采用临床诊断与病理诊断分开的方式，通过同时使用两个条目达到信息记录完整的目的；与之配套，临床版肿瘤的标准诊断名称也分为临床诊断名称和病理诊断名称，临床诊断名称避免采用病理诊断术语 利用病历首页临床诊断与病理诊断分开设计的记录形式，充分提高编码效率 双编形式更能满足实际工作需要 避免产生太多含病理术语的诊断名称，降低冗余和选择难度 例如：临床诊断不会出现诸如：胃鳞癌、胃腺癌等等，而统一为“胃恶性肿瘤”，组织形态描述通过病理诊断实现,临床版编码原则,非病理科病理诊断 病理诊断并不一定需要病理科出具，临床医生根据临床表现也可以做出特定病理诊断，为区分差异，设立“最高诊断依据”标注，因此，如在病理科出具病理报告之前需要及时上报数据则可用临床医生的病理诊断，以避免造成肿瘤诊断信息不完整,临床版编码原则,分离编码 有些症状、体征尽管属于某些疾病的表现，但临床需要将其突出表示，因此需要单独编码，甚至于作为主要诊断编码 例如：“疼痛”可作为疼痛科患者的主要诊断，也可以作为肿瘤晚期患者止痛治疗时的附加诊断编码单编 又如：中毒是以中毒诊断为主要诊断，临床表现则需编入其它诊断，如果有药物滥用或药物依赖的诊断也应写入其它诊断 例如：可卡因过量引起昏迷，主要诊断：可卡因中毒（T40.501），其他诊断：昏迷（R40.201），可卡因依赖综合征（F14.201),临床版编码原则,准确反映临床情况 在主要诊断选择原则条件下，主要诊断编码要考虑本次患者诊治情况据实填写，形式化编码原则为次要考虑因素，因此，在特定条件下可用“心衰，消化道出血，冠心病”等作为主要诊断编码。从追求形式正确转向追求信息准确，更好地支持评价与支付工作 有些编码决定于临床医生诊断细节 例如：在骨骼系统存在非正常状态（骨质疏松，局部有骨的肿瘤，非骨的肿瘤压迫骨骼导致骨畸形，骨结核或其它骨髓炎对骨的破坏，尿酸结晶侵蚀等），同时受到明显可致（无骨骼系统异常人）骨折的外伤，是否诊断病理性骨折，取决于医生 又如：骨折的新鲜与陈旧，ICD书以一年为界，而临床多以3-4周分界，临床版以医师书写为准,临床版编码原则,应用临床版对编码员的要求 必须在掌握ICD-10编码技术基础上使用临床版 必须掌握临床版的特殊要求和技术特点 注意临床版并不是仅仅只有一个字典库，编码说明文档最重要，索引是重要的辅助工具 研发临床版的目的之一是要求医生了解并参与编码，因此编码员应注意与医生加强沟通协作 由于临床版不允许任意增加编码，编码员必须认真分析研究所列标准编码及编码间相互关系，在充分了解编码整体设置及编码原则条件下进行编码 编码员必须关注临床版维护网站发布的最新信息，及时更新编码库，及时了解错误编码解决方法,应用临床版,应用临床版对医生的要求 临床版在一些医院可以直接作为医生诊断字典库使用 如果医生希望参与编码，则必须完整了解疾病分类技术和临床版特性，编码时应参考编码说明文档而不是只看字典库 如果希望使用自备库选择诊断名称填写首页，则自备库字典应请编码员核准编码 医生应理解，对于一份首页，编码员的编码，无论数量和顺序都可能与医师书写诊断顺序不同 医生应注意诊断书写的详尽程度和完整程度 在填写首页时医生应重点掌握主要诊断选择原则，正确选择主要诊断是正确编码的重要前提,应用临床版,院自备 左侧腹股沟斜疝,单侧腹股沟斜疝 K40.903,K40.9 单侧或未特指的腹股沟疝,不伴有梗阻或坏疽,K40 腹股沟疝,K40 - K46 疝,医生,腹股沟疝？,医院标准诊断字典库,北京临床版,国家标准,实际诊断名称,标准诊断名称,疾病分类名称或说明,编码层次,应用临床版,发布修订信息和版本升级,例会寻找问题答案， 字典库维护，编制手册等,收集反馈信息,电话收集反馈意见,反馈意见表头,临床版维护机制 由于采用枚举约束定义，临床版试用磨合期很长，而且离不开实时维护体系 但同样因为枚举约束定义才确保了编码质量和稳定性,应用临床版,52,ICD-10临床版应用质量管理,督导检查 现场有针对性抽病历检查： 主要诊断选择 其它诊断填写 标准名称和编码使用,北京市卫生局 信息中心,研讨会 临床版专家组 面对面讨论 复杂问题，常见错误分析,DRG入组情况检查 计算机软件和DRGS分组模型自动检查 数据逻辑检查,53,临床版字典库维护历程,总结,临床版是为规范疾病分类编码工作，提高编码质量，满足现代化卫生管理需求，通过对世界