妊娠期黄疸病因诊断及处理ppt课件.ppt

妊娠期黄疸病因 诊断及处理,1,主 要 内 容,妊娠期黄疸常见病因； ICP、AFLP、HELLP临床特征及处理； 妊娠期黄疸诊疗经验；,2,妊娠期黄疸是妊娠期较为常见的疾病 国内报道为0.066%，国外报道1：429(0.233%) 大多数为初产妇,3,病 因,4,妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）,又称特发性妊娠黄疸，是妊娠期出现的瘙痒和黄疸为特征的并发症 母体危害较小，产后出血为主要表现 主要危及胎儿，自发早产、胎儿窘迫、死胎、新生儿死亡,5,6,（一）病史： 家族性复发性，占妊娠黄疸1/5。 （二） 临床表现： 1.妊娠中、晚期（80%在妊娠30周后出现） 2.瘙痒与黄疸并存，分娩后迅速消失； 3.瘙痒是首发症状 瘙痒的部位以躯干、手掌、四肢为主 4.再次妊娠复发； 5.无消化道症状，无肝脾肿大及其他肝病症状；,7,（三）实验室检查 1.血清胆汁酸升高，为正常值的10-100倍。胆汁 酸 与胎儿窘迫成正相关 2. 血清总胆红素升高，一般不超过85.5mol/L, 直接胆红素占50%以上 3. AST、ALT可以正常或稍升高 4. 活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成,8,9,10,1. 严格监护，每周行NST试验，基线变异消失作为ICP胎儿缺氧指标，但NST对ICP患者预测胎死宫内的价值有局限性。 2. 适时终止妊娠：（1）轻度ICP：孕3839周左右终止妊娠；（2）重度ICP：孕3437周终止妊娠，根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。,产科处理,11,阴道试产：（1）轻度ICP；（2）无其他产科剖宫产指征者；（3）孕周40周。 剖宫产：（1）重度ICP；（2）既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史；（3）胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫；（4）合并双胎或多胎、重度子痫前期等；（5）存在其他阴道分娩禁忌者。,12,妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特发性疾病。严重危及孕产妇及围产儿的生命安全，病死率较高。居孕产妇死亡顺位第6位。,13,罕见，妊娠晚期发生 起病急骤，病情凶险，常伴有肝肾、凝血、胰腺、脑等多脏器损害 主要病变：肝脏的脂肪变性 危险期渡过后可完全康复,14,15,（一）临床表现,84%患者有前驱症状 全身不适，睡眠差，乏力，少气懒言 骤发持续性恶心、呕吐 上腹/右上腹胀、疼痛、不适 烦渴 10%的患者直接以肝性脑病为首发症状 常合并妊高症。重症患者发病前或发病过程中，可出现高血压、蛋白尿及水肿等妊高症表现,16,（一）临床表现,肝功能异常，黄疸加重，肝萎缩、肝衰竭 凝血功能障碍、DIC 低血糖 脑：肝性脑病、肝昏迷 肾：肝肾综合症，肾功能衰竭 肺水肿、腹水 感染性并发症 死胎,17,（二）实验室检查 1.血分析：白细胞 上升 ，血小板减少 2. 血清总胆红素升高，一般不超过85.5mol/L, 直接胆红素占50%以上 3. 肝功能异常：ALT呈轻中度升高、血清胆红素增高，血浆蛋白尤其是白蛋白减少4. 活检肝组织无明显炎症，仅肝小叶中央区胆红素轻度淤积，毛细胆总管淤积及胆栓形成 4.凝血功能异常：可见血浆纤维蛋白原减少，凝血酶原时间延长。,18,（三）影像学检查 B超肝脏扫描可能有助于诊断，可见肝脏有密集光点，回声稍增强，分布不均匀，肝区前段较密集，肝区后段回声衰减，光稀疏，整个回声显示透声性强，似有一层薄雾，故有“亮肝”之称。如有肝萎缩者还可见肝脏缩小。但确定诊断还有赖于肝穿刺活检。 （四）病理学检查 肝穿刺活检：肝细胞弥漫样微滴性脂肪变性,19,Swansea诊断标准,呕吐 腹痛 多尿/烦渴 胆红素升高 低血糖 尿酸升高 白细胞升高,20,Swansea诊断标准,脑病 亮肝 ALT或者AST升高 血氨升高 肾损害 凝血异常 肝活检提示微囊泡脂肪变,21,治 疗,1.一旦确诊或者高度怀疑妊娠期急性脂肪肝，应立即终止妊娠（无论胎儿死活） 2.方法：尽快，根据宫颈条件决定分娩方式，更多倾向于剖宫产 3.一般治疗：卧床休息，给予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物饮食，纠正低血糖；保肝治疗；注意水电解质平衡，纠正酸中毒。,22,4.换血或血浆置换：血浆置换治疗可清除血液内的激惹因子，增补体内缺乏的凝血因子，减少血小板聚集，促进血管内皮修复 5.成分输血：大量冰冻新鲜血浆治疗可获得血浆置换疗法类似效果。可根据情况给予红细胞、血小板、人血白蛋白、新鲜血等,23,HELLP综合症,妊娠期高血压并发的溶血、肝酶升高和血小板减少综合病征被简称为HELLP综合征。HELLP综合征被视为一种重度妊高症的特殊类型，虽不常见，一旦发生，对母婴的预后有严重影响。,24,25,（一）病史： 多数患者有重度妊娠期高血压的基本特征，约有20%患者血压正常或者轻度升高，有15%患者既无高血压也无蛋白尿。 （二） 症状及体征： 右上腹部疼痛，恶心伴呕吐，头痛，视物模糊，黄疸，出血，血尿，消化道出血，肝大有腹水等。严重者并发胎盘早剥、急性肾衰、心衰、DIC、胎死宫内。,26,（三） 实验室检查： 1. 溶血：周围血涂片出现异形红细胞，如棘形、三角形及多角形等。血清总胆红素升高。血红蛋白下降。 2. 肝酶升高：严重者ALT达1000 IU/L。超过3个标准差为异常。 3. 血小板降低：根据血小板减少程度，分I级 50109/L；II级 50100109/L。级 100109/L 150109/L 凡妊高症患者，必须常规检查血小板及肝功能，有异常者，结合临床考虑是否有HELLP综合征可能。,27,积极治疗妊高症 以解痉、镇静、降压及合理扩容、必要时利尿为原则。 肾上腺皮质激素 可改善和缓解病情，促胎肺成熟。 控制出血、输血小板。,处 理,28, 一旦诊断，尽快结束分娩。越保守治疗预后越差。一般治疗24小时后在全麻下剖宫产。 30%发生于分娩后，对产后情况应予以重视，对产前血小板减少、肝功能异常者应次日复查。产后48小时以后血小板回升，肝酶下降，预后良好。 防止抽搐：此病人易发生抽搐，及时发现头痛、视力模糊、右上腹疼痛等症状，如加重，警惕抽搐。,产科处理,29, 出血方面注意： a. 血压高，平均动脉压140mmHg时，易发生脑血