总论以及肾小球疾病PPT课件.ppt

肾脏病总论及 肾小球疾病,第一部分 总论 肾脏的主要结构与功能 肾脏疾病的主要临床表现 第二部分 肾小球疾病 肾脏疾病的常见临床综合征 肾脏疾病的诊断和治疗原则,一、肾脏的主要结构与功能,结构 两个肾脏： 每个肾脏100万个肾单位 （renal unit, nephron) 肾单位： 肾小体 肾小管 肾小球 肾小囊 近端小管 远端小管 细段 集合管,肾小球（glomerulus）,毛细血管内皮细胞 肾小球滤膜 基底膜 孔径屏障 脏层上皮细胞 电荷屏障 系膜（mesangium）-细胞和基质,系膜的功能,支架 保护肾小球毛细血管襻 收缩 调节肾小球血流量，GFR 吞噬 清除异物，GBM上的大分子 合成分泌基质 系膜基质与GBM修复和 更新 参与免疫反应 产生细胞因子 感受外来刺激,肾脏的基本功能,肾功能（renal functions）,生成尿，排除毒素 调节水电解质和酸碱平衡 内分泌 代谢功能 某些激素的代谢场所,肾脏的内分泌功能,血管活性激素 肾素（renin） 血管紧张素（angiotensin） 前列腺素（prostaglandin） 激肽（kinin） 非血管活性激素 促红素（erythropoietin） 1-羟化酶（1-hydroxylase）,肾脏的基本功能,二、肾脏疾病的主要临床表现,水肿 高血压 肾区痛及肾绞痛 尿路刺激征 尿液异常,尿液异常 尿量 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿 其它：糖，血红蛋白,水肿（edema）,局部因素 毛细血管滤过压增高 血浆胶体渗透压降低 毛细血管通透性增高,肾脏因素 水钠潴留 GFR相对或绝对下降 原发性肾性钠潴留 肾小管功能亢进 调节激素活性异常,肾性高血压 （Renal hypertension）,占高血压患者 10% 继发性高血压 No.1 ESRD 80%-90% 按解剖分： 肾血管性 肾实质性 按机制分： 容量依赖性 肾素依赖性,蛋白尿（proteinuria）,定义 健康成人150mg/24h，青少年300mg/24h. 病理性蛋白尿 持续蛋白尿超过正常，3.5g/24h为肾病范围蛋白尿 生理性蛋白尿 一过性蛋白尿超过正常 直立性蛋白尿、发烧和运动,尿蛋白分析,尿液异常 尿量 100ml（anuria），400ml，1000-2000ml，2500ml 血尿（hematuria） 肉眼血尿（gross hematuria） 镜下血尿：尿沉渣RBC3/HP 肾小球源性血尿的鉴别 肾小球源性血尿的特征 全程，无痛，不凝，管型，变形，肾病的其他表现,花环样RBC,草莓状（桑葚样）RBC,虫蚀样RBC,尿液异常: 尿沉渣镜检,红细胞（RBC） 3/Hp 白细胞（WBC） 5/Hp 管型（Cast） 透明管型，颗粒管型 白细胞管型，红细胞管型，上皮细胞管型,肾功能检查 （renal function test）,肾小球滤过功能 肾小球滤过率 肌酐清除率，血肌酐，尿素氮，血2-MG eGFR 例如：28岁女性，血肌酐110umol/l，肾功能是否有问题？,肌酐不能敏感反应GFR下降,GFR计算公式,Cockcroft-Gault 公式 （140-年龄）体重/（血肌酐mg/dl72）（女性0.85） (简化）MDRD公式 eGFR (mL/min/1.73m2)= 186 x 血肌酐(umol/L) x 0.0113-1.154 年龄-0.203 (女性 0.742 ) 适合中国人的MDRD公式 CKD-EPI,肾功能检查 （renal function test）,肾小管功能 近端小管 重吸收功能 （尿2-MG，尿糖等） 远端小管 尿浓缩功能（尿比重、尿渗透压） 尿酸化功能,常用生化检查 肝功能（包括Alb），肾功能，电解质 常用免疫学检查 ANA，抗DNA抗体，抗ENA抗体 ANCA，抗GBM抗体 血清补体，免疫球蛋白，蛋白电泳 常用辅助检查 B超 尿RBC位相,肾小球疾病 Glomerular Disease,General Introduction,累及双肾肾小球的疾病 临床表现相似 (血尿、蛋白尿、高血压等) 病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同 肾小球病变为主，可伴肾小管、肾间质和肾血管病变 分为原发、继发和遗传性肾小球疾病,肾小球疾病,分述 肾病综合征* 急进性肾炎* 急性肾炎*,慢性肾炎 隐匿性肾炎,概述 主要的临床表现 原发性肾小球疾病的临床分型 原发性肾小球疾病的病理分型,临床表现 clinical manifestations,蛋白尿（proteinuria）： *大量蛋白尿（heavy proteinuria）： 尿蛋白3.5g/天。 血尿（hematuria）肾小球源性血尿特点 水肿（edema） 高血压（hypertension） 肾功能损害（impaired renal function）,临床分型,急性肾小球肾炎 （综合征） Acute glomerulonephritis 慢性肾小球肾炎（综合征） Chronic glomerulonephritis 急进性肾小球肾炎（综合征） Rapidly progressive glomerulonephritis 隐匿性肾小球肾炎（综合征） Latent glomerulonephritis 肾病 综合征 Nephrotic syndrome,病理分型,轻微病变性肾小球肾炎 Minimal change glomerulonephritis 局灶节段性病变 Focal segmental lesions 弥漫性肾小球肾炎 Diffuse glomerulonephritis （下页） 未分类的肾小球肾炎 Unclassified glomerulonephritis,病理分型,弥漫性肾小球肾炎 膜性肾病 （Membranous nephropathy） 增生性肾炎（Proliferative glomerulonephritis） 系膜增生（ Mesangial proliferative glomerulonephritis ） 毛细血管内（Endocapillary proliferative glomerulonephritis ） 系膜毛细血管（Mesangial capillary glomerulonephritis ） 致密沉积物（Dense deposit glomerulonephritis） 新月体（Crescentic glomerulonephritis） 硬化性肾小球肾炎（Sclerosing glomerulonephritis）,Glomerulonephropathy,同一病理类型可呈现不同的临床表现,相同的一种临床表现可来自不同的病理类型,肾活检,肾小球疾病的病因,免疫反应,炎症反应,肾脏疾病进展,肾衰竭 (renal failure),肾小球损伤,非免疫非炎症机制,免疫炎症机制,体液免疫 细胞免疫,炎症细胞 炎症介质,高灌注、高血压、高滤过 大量蛋白尿 脂代谢紊乱 ,遗传因素,肾病综合症,急性肾炎,急进性肾小球肾炎,慢性肾炎,隐匿性肾炎,血尿,肾功能受损,高血压,水肿,蛋白尿,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化,毛细血管内增生性肾小球肾炎,新月体肾炎,轻微病变 轻度系膜增生 局灶节段性肾小球肾炎,系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎,Glomerular Disease,分述 肾病综合征* 急性肾炎* 急进性肾炎*,慢性肾炎 隐匿性肾炎,概述 主要的临床表现 原发性肾小球疾病的临床分型 原发性肾小球疾病的病理分型 病因和发病机制,Nephrotic syndrome 肾病综合征,Nephrotic Syndrome,尿蛋白大于3.5g/d 血浆白蛋白小于30g/L 水肿 高脂血症,1与2必备,NS 病因,NS 病理生理,大量蛋白尿 血浆蛋白降低 水肿 高脂血症,NS 病理类型及其临床特征,微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化,Minimal change disease,MCD 临床表现,好发于儿童和老人 典型肾病综合征表现 血尿不明显，无持续性高血压及肾功能减退 大部分病人对激素敏感 复发率高,Mesangial proliferative glomerulonephritis,MsPGN 临床表现,好发于青少年 占肾活检的50%，肾病综合征的30% 50%有前驱感染，血尿多见 临床表现及对治疗的反应与病理轻重有关,Mesangial capillary glomerulonephritis （MPGN),好发于青壮年 常有前驱感染，起病较急 肉眼血尿常见 肾功能下降、高血压、贫血出现早 多数病人血清C3持续下降 治疗困难,Mesangial capillary glomerulonephritis 临床表现,Membranous nephropathy,MN 临床表现,好发于中老年，男性多见 起病隐匿，80%表现为肾病综合征 无肉眼血尿 血栓栓塞并发症多见 1/3病人可自发缓解 治疗效果与病理分期有关,Focal segmental glomerulosclerosis,FSGS 临床表现,好发于青少年，隐匿起病 肾病综合征为主要临床表现 病人镜下血尿，偶有肉眼血尿 就诊时常有肾功能下降和近端小管损伤 治疗反应不佳,Complications,感染 血栓栓塞 急性肾衰竭 蛋白质脂肪代谢紊乱,Complications- Infection,原因：蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 免疫抑制剂 部位和表现：呼吸道 泌尿道 皮肤,导致复发及疗效不佳,Complications Thrombosis and embolism,原因：血液浓缩、粘稠、凝血、抗凝 纤溶失衡、利尿剂、激素 部位和表现：肾静脉、肺血管、下肢、 下腔、冠脉、脑血管等,影响疗效和预后,Complications Acute Renal Failure,原因：肾前性 药物因素 肾静脉血栓 特发性,及时合理处理可明显改善预后,Disturbance of protein and lipid metabolism,蛋白丢失的后果 营养不良和发育异常 免疫球蛋白丢失 金属结合蛋白丢失 内分泌素结合蛋白丢失 “继发性”甲减 药物结合蛋白,高脂血症的后果 血栓栓塞并发症 心血管疾病 肾小球硬化,Complications,感染 血栓栓塞 急性肾衰竭 蛋白质脂肪代谢紊乱,Diagnosis of NS,是否肾病综合征? 原发性还是继发性? * 病理诊断是什么? 有无并发症?,Differential diagnosis,Treatment,一般治疗 对症治疗 主要治疗 预防和治疗并发症,主要治疗,糖皮质激素 细胞毒药物,糖皮质激素 glucocorticoids,使用原则 足量（1mg/kg, 8-12w) 慢减 (10%，1-2w) 维持（半年至一年） 剂型考虑 治疗反应：敏感，依赖，抵抗 副作用：感染、血糖升高、消化性溃疡、骨质疏松等,细胞毒药物 cytotoxic drugs,环磷酰胺 用法用量（2mg/kg/d, 总量6-8g） 副作用：肝损害、性腺抑制、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎等 其他: 环孢素A、骁悉、爱若华等,NS治疗流程,NS,青少年,中老年,正规激素治疗,单纯NS*,NS伴肾炎综合征,肾活检明确病理类型,MCD 轻系膜,FSGS MN MPGN,激素+免疫抑制剂,*不合并血尿、高血压及肾功能受损,Summary,Glomerular Disease,分述 肾病综合征* 急性肾炎* 急进性肾炎*,慢性肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病,概述 主要的临床表现 原发性肾小球疾病的临床分型 原发性肾小球疾病的病理分型 病因和发病机制,Acute glomerulonephritis 急性肾小球肾炎,概述,以急性肾炎综合征为主要表现的一组疾病 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 一过性氮质血症 链球菌感染后多见 也可见于其它细菌、病毒和寄生虫感染后,病理,临床表现*,前驱感染 -感染的严重程度与肾炎的发生和严重度无关； -肾炎由感染所诱发的免疫反应引起；,潜伏期 -1-3周； -呼吸道感染者潜伏期较皮肤感染者短；,病情轻重不一；预后良好,诊断,前驱感染史 急性肾炎综合征,肾活检指征* ： 少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化 病程超过两个月而无好转趋势 伴肾病综合征,伴C3, ASO 8周内逐渐恢复,治疗,休息 对症治疗 控制感染 限盐 利尿 降压 透析支持,预后,94%以上病人完全恢复 少于1%病人因救治不当而死亡 618%病人遗留尿异常,Glomerular Disease,分述 肾病综合征* 急性肾炎* 急进性肾炎*,慢性肾炎 隐匿性肾炎 IgA肾病,概述 主要的临床表现 原发性肾小球疾病的临床分型 原发性肾小球疾病的病理分型 病因和发病机制,Rapidly Progressive Glomerulonephritis 急进性肾小球肾炎,老年男性，急性起病 临床特点 1) 水肿 2) 血尿，蛋白尿 3) 血肌酐升高 4) 贫血 5) 高血压,CASE,概述,多病因所致的一组病 急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化，早期出现少尿和肾衰竭 病理表现新月体肾炎,Clinical features,急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化,血肌酐进行性上升 尿量进行性减少,贫血 全身症状,新月体性肾炎,诊断标准* 50%以上的肾小球有 新月体形成 新月体占肾小囊腔的 50%以上 新月体类型 细胞性 细胞纤维性 纤维性,免疫病理分型*,型：抗肾小球基底膜抗体型 型：免疫复合物型 型：少免疫复合物型,抗GBM抗体（）,ANCA（+）,临床表现和实验室检查,诊断,诊断要点 急性肾炎综合征 肾功能急剧恶化 及时检查抗GBM抗体和ANCA 尽快肾穿刺,鉴别诊断-1,引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 梗阻性肾病,鉴别诊断-2,引起急进性肾炎综合征的其它肾小球疾病 继发性急进性肾炎 SLE HSP 原发性肾小球疾病 重症急性肾炎 重症系膜毛细血管性肾炎,治疗,强化治疗* 对症治疗,强化治疗,强化血浆置换：适用于I、III型 何时置换 置换方法 置换液：血浆，5%白蛋白 每次2-4升，10次左右,强化治疗,甲基强的松龙冲击： 效果: III型，II型， I型较差 7-15mg/kg （0.5-1.0g), 3次为一个疗程 1-3个疗程,强化治疗,环磷酰胺（CTX）: 口服2-3mg/Kg/d总量6-8g. 用于I、II、III 型 静脉400mg-600mg/次,对症治疗,控制感染 维持电解质平衡 高血压 贫血 替代治疗,预后,总体预后不佳 早诊断早治疗是改善预后的关键 与预后相关的指标 病理指标： 免疫病理类型 IIIIII 新月体数目及类型 肾间质病变 临床指标: 少尿、无尿 肾功能损伤程度（Scr530mol/L) 强化治疗是否及时,Glomerular Disease,分述 肾病综合征* 急性肾炎* 急进性肾炎*,慢性肾炎 隐匿性肾炎,概述 主要的临床表现 原发性肾小球疾病的临床分型 原发性肾小球疾病的病理分型 病因和发病机制,Chronic glomerulonephritis 慢性肾小球肾炎,病因,极少数由急性肾炎发展而来 大多数发病机制不明 免疫介导炎症反应常为起始因素 非免疫、非炎症因素参与病程慢性化,病理表现,系膜增生性肾炎 膜增生性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎,临床表现,起病缓慢、隐袭 临床表现多样，时轻时重，慢性迁延 基本表现： 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能渐进性减退，终至慢性肾衰竭,治疗,治疗目标 阻止或延缓肾功能恶化 改善症状 防治严重合并症 措施 控制血压在理想水平*ACEI或A受体拮抗剂 饮食控制 避免加重因素,Glomerular Disease,分述 肾病综合征* 急性肾炎* 急进性肾炎*,慢性肾炎 隐匿性肾炎,概述 主要的临床表现 原发性肾小球疾病的临床分型 原发性肾小球疾病的病理分型 病因和发病机制,Latent glomerulonephritis 隐匿型肾小球肾炎,临床表现,单纯蛋白尿和/或血尿 尿蛋白小于1.0g/d 镜下或肉眼血尿 无以下临床症状 水肿 高血压 肾功能不全,病理表现,较轻 轻微病变 轻度系膜增生 局灶节段性肾小球肾炎,治疗,无特殊治疗，需定期监测 避