重症医学与多学科的合作（优质课件）.ppt

重症病人：重症医学与多学科的合作,管理重症病人，我们这样是否会更好？,重症患者用ICU理念是否会更好些？ 多学科合作是否给重症患者带来更多希望？ 管理重症患者需要一个多学科合作的团队！,Case 1 A医院急诊,患者男，77岁 原有COPD，呼吸衰竭，冠心病，慢性心衰，2型糖尿病 因皮肤眼白发黄6天，腹痛伴发热1天 2012年5月27日13时赴A医院（二甲）急诊 血压 76/45 mmHg，SpO2 82% 白细胞 17.75109/L，血肌酐 143 mmol/L 考虑腹痛待查；感染性休克？输液，建议转院 晚6时转至B医院（三乙）急诊,Case 1 转至B医院急诊,T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 106/ 58 mmHg 神志清，精神软，皮肤粘膜、巩膜中度黄染，腹膨隆，右上腹明显压痛、反跳痛，墨菲氏征（+） 诊断：腹痛待查：胆道结石伴感染？感染性休克？ 完善腹部B超、CT、ECG、床边胸片、实验室检查,Case 1 B医院急诊检查结果,床边B超示胆囊泥沙样结石伴急性胆囊炎，胆管扩张 ECG：窦速，全导联ST-T改变 WBC 20109/L，N 0.867，Hb 126 g/L，Plt 397109/L PT 21.5 s，APTT 44.3 s BNP 8204 pg/ml TBIL 62.7 umol/L，DBIL 42.4 umol/L；BUN 11.01mmol/L， Cr 167umol/L，K+ 5.9 mmol/L，血糖 31 mmol/L ABG： FiO2 5 L/min， PH 7.19， PaO2 65 mmHg，PaCO2 35 mmHg BE - 14 mmol/L，LAC 5.1 mmol/L,这是一个什么样的状态？,B医院急诊处理,诊断：胆石症，急性梗阻性化脓性胆管炎？感染性休克 急诊处理： 吸氧 由于尿少、血K+ 5.6 mmol/L、BNP 8204 pg/ml、呼吸急促 速尿20mg 葡萄糖酸钙20ml 未用抗生素、未输液 外科、心内科、内分泌科会诊；未请ICU会诊；病情复杂、等待会诊,有何不妥吗？,外科：根据病史、症状、体征，结合B超、CT所见，患者胆道结石伴感染，感染性休克诊断明确 拟急诊行剖腹探查术 请心内科、内分泌科、麻醉科会诊 无其它医嘱（由于患者在ED）,请相关科室会诊,心内科：患者既往有冠心病，心衰，2型糖尿病病史，心电图提示为窦速，全导联ST-T改变，BNP 8204 pg/ml，考虑ACS不能除外。复查超声，胸片，动态监测ECG及心肌酶谱 内分泌科：患者既往有糖尿病史，入院空腹血糖31 mmol/L，考虑与应激有关，可监测血糖，应用胰岛素将血糖控制在10-15 mmol/L 麻醉科：知道了，手术太忙，未去ED，等会通知,请相关科室会诊,急诊手术,4小时后，急诊行剖腹探查术 麻醉达成后，血压进行性下降， NBP 70/50 mmHg 开始液体复苏，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素 术中所见：腹腔内有淡黄色浑浊脓性渗液，量约20ml，胆囊与大网膜有少许粘连，胆囊壁有水肿，胆总管增粗，外径约1.0cm，胆总管内有泥沙样结石，术中穿刺胆总管压力升高，胆汁呈炎性改变 行“胆囊切除术 + 胆总管探查术 + T管引流术” 术后送ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压,转入ICU,转入ICU后，患者神志昏迷，经口气管插管、呼吸机应用，无自主呼吸，大量补液后血压仍明显偏低，无尿，全身发绀 告知家属患者病情极危重，预后极差，随时可能死亡 5月28日3:50患者病情危重，自动放弃治疗出院 5月31日胆汁、血培养检出大肠埃希菌及粪肠球菌；病理回报示慢性胆囊炎,这样的病情，ICU能治吗？,引发的思考,疾病严重程度与风险评估 术前准备 手术时机（适应症、禁忌症）；损伤控制性外科 脓毒症的规范治疗 抗生素 液体复苏 时间窗 处理的延迟，导致病情加重 如果让ICU大夫早点参与，这样的多学科，结局又将怎样？ 重症病人抢救是否需要一个团队（快速反应团队RRTS),？,问题：ICU是如何识别重症病人的？,什么状态是ICU最关注的？ 早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标 诊断、病理生理、治疗 ICU大夫将会怎么做？ 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始,？,风险预警与评估 监测与支持,ICU医生不仅是对脏器和仪器精通的专家 也是对病情的严重程度和风险有敏锐判断的专家,常用病情严重程度评分系统,非特异性病情严重程度评分 APACHE II / III TISS MODS SOFA LODS,特定器官功能障碍评分 Ranson Ramsay Lung injury score Heart failure rating Rifle AKI Glascow coma score/ Glascow outcome score,隐匿性低灌注,休克早期不存在低血压 尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良 在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后,将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle Sepsis resucitation bundle (3小时内完成) 测定血乳酸 应用抗生素前获得培养标本 1小时内广谱抗生素应用 在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液 Septic shock bundle（6小时内完成） 初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHg 仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者: CVP8mmHg SCVO270%,感染的集束化治疗(Sepsis bundle),SSC 2012抗感染与复苏目标,SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）,SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素,SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）,抗感染治疗每延迟1小时，死亡率增加7.6%,最初6小时,5.Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al: Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:15891596,黄金时机与时间窗,ICU的任务是在“时间窗”内，对功能衰竭的脏器进行严密监测、控制其变化、改善其功能 “多米诺骨牌效应”,争取第一时间得到合适治疗,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况 即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间,严重创伤后将产生”致命三联” （lethal triad）,病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征，最终导致机体生理耗竭,凝血障碍,低温,酸血症,预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施,酸血症（acidosis）的原因,低血容量（hypovolumia） 组织低灌注（tissue hypoperfusion） 乳酸酸中毒（lactic acidosis） 髙氯血症（hyperchloremia 1105mmol/L ）,ICU以改善组织灌注和氧合为首任！,需要按损伤控制性外科（DCS）处理的情况,血 pH 90分 非机械性出血 输血量 10单位红血球(PRBCS),DSC The Intensivists Role 2006 J Intensive Care Med 21:5-16,大多数多发伤都可以通过期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术,将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结 通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生 进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理 既把创伤对患者的损害降到最低限度 又最大限度地保存机体生理功能 是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,DCS理念是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现,重症医学以保护和支持器官为首任,25522例ICU病人12423例(49%)发生一个以上器官功能衰竭,危重病人：器官就是生命,昔有医人，自媒能治驼，曰：“如弓者，如虾者，如曲环者，延吾治，可朝治而夕如矢，”一人信焉，而使治驼。乃索板二片，以一置地上，卧驼者其上，又以一压焉，而即蹦焉，驼者随直，亦复随死，其子欲鸣请官，医人曰：“我业治驼，但管人直，那管人死！”,ICU治疗整体观：辨证地关注器官与器官,Organ cross-talk,Organ cross-talk,循环中的呼吸、肾脏、颅脑 呼吸中的循环、肾脏、胃肠道 肾脏中的循环、呼吸、肝脏 创伤中的整体器官功能,for example：trauma shock ARDS sedation CPR sepsis,演变历程,关注器官与器官,起点,终点,手术实施复杂、创伤大、时程长 微创手术在术中由于视野、经验、适应症掌握等问题造成的“意外” 由于普遍年龄提高，高龄患者的手术越来越普及 基础疾病多样（原有严重脏器功能不全患者、移植后患者） 医疗环境的变化 术后并发症复杂多样，变化迅速，需要专业化的应对能力！,现代手术带来的复杂问题,现代ICU的组成与优势条件,危重病 患者,ICU,ICU 专业人员,脏器功能 监测,脏器功能 支持,ICU医师：床位数之比0.8:1 ICU护士与床位之比23：1 呼吸治疗师，等,集中生命威胁的严重患者,集中先进医学诊断技术、 生命支持疗法及一流的护理,生命支持的环境,均受过特殊训练，有特定技术,床边与监测的重要性： 连续、动态评价器官功能状态,发现早期的器官功能损害的证据 评估器官功能损害的程度及其变化 为器官功能损害的预防和治疗提供依据,重症医学具备脏器监测支持能力,组织灌注 氧合,脏器功能监测 脏器功能支持,提高危重病人存活率,我们能够早期发现、早期干预？,氧合及组织灌注监测 主动脉球囊反搏及床旁临时起搏 血流动力学监测 肾脏替代治疗 呼吸力学监测 代谢监测与营养支持 镇静镇痛 疾病严重程度评估 人工气道建立技术及机械通气 心肺脑复苏 ,ICU等于临床各科抢救技术的简单总和吗?,重症医学是研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的医学学科 CCM: 对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病 目前已经发展成为有 完整理论体系 明确医疗任务 目标科研方向 自身专业特点的医学专业学科 ICU以疾病的病理生理为基础，对疾病进行积极的干预和治疗,重症医学有自己的理论体系和专业规范,中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 低血容量休克指南 危重病人营养支持指导意见 机械通气临床应用指南 急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 血液净化的应用指南 ICU患者深静脉血栓形成预防指南 ICU病人镇痛镇静治疗指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 重症医学临床技术操作规范,ICU需要专科支持：ICU 病人来源,院内病区 各病区重症病人 并发症的治疗 内科(循环呼吸消化等) 外科,手术室 (重大手术、严重创伤等),ICU病房,急诊科,急诊病人,重症,外院重症病人,重症肺炎或感染 术后并发症 中毒 大面积烧伤等,收治会诊制度,优先级别和分流治疗,优先级别1 病情危重，不稳定，需要加强治疗和监护，而这些在ICU外无法提供 治疗积极程度没有限制 优先级别2 需要加强监护并且可能需要立即进行干预的病人。包括有可能需要插管和有创机械通气的患者 积极治疗程度没有限制 优先级别3 患者有基础疾病和或急性疾病但康复可能性不大 优先级别4 病人通常情况下不适合收治ICU “病情太轻了而无法获得利益” / “病情太重了而无法获得利益”,重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量,面对这样的病人，怎么办？,2013年03月05日某市民工搬运一种炼铜废料 搬运结束后16人相继出现头晕、头痛、恶心，昏迷呼吸急促、末梢及口唇紫绀 BP 120/67mmHg，HR 112次/min，T37 SpO2 71%，FiaO2 100% ABG：PaO2 72%，SaO2 92%,ICU医师面临的困惑,ICU尽管有先进的监测、支持设备与环境，有专业训练的团队，是危重病人的理想救治场所 脏器功能监测与支持 使不敢开的刀，能够开了 并发症风险降低了 你开刀，我保驾 支持能力、时间窗是有限的，原发病处理的水平、能力最终决定整体预后能力 重症医师不等于专科医师，很多时候不会开刀，也无资质,ICU能解决重症病人的所有问题吗？,原发病的诊断与治疗？ 所有专科问题清楚吗？ 会开刀吗？ ICU正在患专科医师一样的毛病 “外科医师不敢开” 我们医院外科医师 对手术指证的把握难得你能超过外科医师 我们能做什么？,揪心的，怎么办？,51岁女性 车祸致昏迷2014-04-28入院 CT 颅脑、颅底骨折，严重脑挫裂伤 腹部检查未见异常 肺挫伤、肋骨骨折 无肢体、骨盆骨折 B超：腹部检查未见异常 诊断性穿刺（-） Hb 进行性下降 5.6g/dl 血压 70/43 mmHg,Case 2 ICU与专科,急诊处理 外科会诊：建议收ICU ICU会诊：外科医师处理止血,ICU积极监测支持，呼吸、循环 艰难的外科沟通 5小时后力不从心,Case 2 ICU与专科,严重多发伤：脾破裂，严重脑挫裂伤，多发骨折 失血性休克 手术治疗,Case 2 ICU与专科,能说谁重要，应该谁支持？,卫生部等级医院检查标准 重症医学科管理与持续改进,重症病人的管理,重症病人的分级与评估 目标性综合管理 目标性治疗 借助协议、流程与指南 过程管理、细节管理 团队的作用 重症医学与各临床专科的合作,重症医学概念在延伸,监测与支持 早期预警体系 CPR团队 创伤应急团队 重症快速反应小组,团队的定义,一个清晰的团队定义有助于将这种新的组织形式与更传统的工作组（group）区分开来,“一个团队由少量的人组成，这些人具有互补的技能，对一个共同目的、绩效目标及方法做出承诺并彼此负责。”,团队,实现共同目标 多位个体 能力各异、分