深圳天伦医院医保政策培训.pptx

深圳天伦医院 王秀花,医疗保险政策及常见问题,政策解读,深圳社会保险常见问题,政策解读,1.深圳市现行社会保险的险种参保范围 2.基金筹集和管理 3.医疗保险待遇重点 4.药品管理 5.参保人管理 6.大型设备管理,一、深圳市现行社会保险的险种,基本医疗保险 养老保险 失业保险 工伤保险 生育保险,本市实行多层次社会医疗保险制度。 建立：基本医疗保险、地方补充医疗保险、生育医疗保险制度。 基本医疗保险：包含医疗保险一档、医疗保险二档、医疗保险三档）医保形式。,医疗保险的形式,医疗保险一档适用于下列人员： （一）具有本市户籍的在职人员； （二）退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员； （三）参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加本市医疗保险的退休人员； （四）达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员； （五）达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员； （六）具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员； （七）市政府规定的其他人员。 鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险一档。,二、参保范围,医疗保险二档适用于下列人员： （一）非本市户籍的城镇户籍在职人员； （二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员； （三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员； （四）具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员； （五）与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工； （六）市政府规定的其他人员。 未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员非从业居民或未达法定退休年龄的本市户籍低收入居民，可申请参加医疗保险二档。 医疗保险三档适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。 经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加医疗保险三档。,三、基金筹集,本人工资总额的8（含地补、生育）， 其中单位6，个人2 (3632*0.08)=290.59 217.92 72.64,一档,市上年度城镇职工月平均工资的0.7（含地补、生育）， 其中单位交0.5，个人交0.2 42.378 30.27 12.108,二档,市上年度城镇职工月平均工资的0.5（含地补、生育）， 其中单位交0.4，个人交0.1 30.27 24.216 6.054,三档,一、门诊待遇 （一）医疗保险一档：在深圳市所有定点医院均可门诊记帐看病 门诊记帐：三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录）的项目均可用个人帐户刷卡记帐。 “十大检查”：记帐80% 输血记帐：90% 门诊统筹：个人帐户金额用完，并现金自付了市上年度在岗职工平均工资5% (3632元)以上部分，70岁以下参保人报销70%， 70岁以上参保人报销80%。 社康中心就诊：药品目录内药品费30%基金记帐，70%个人帐户支付， 扩大个人帐户记帐范围：帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资的60%(3632元)，其超出部分可以： 本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用 定点药店购买药品目录内的非处方药 定点医院就诊时自付的基本医疗费用 支付其父母、配偶及子女就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用 退休人员：个人帐户一次性补助500元，并每月补助20元。,四、医疗保险待遇重点,（二）医疗保险二档和医疗保险三档：就近选定社康中心 门诊待遇： 药品费用：甲类和乙类药品分别记帐80%和60% 诊疗项目和医用材料：单价120元以下的：记帐90%；120元以上的，记帐120元； 门诊输血：记帐70% 门诊大病(慢性肾功能衰竭门诊透析、列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药；恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗、血友病专科门诊治疗、再生障碍性贫血专科门诊治疗、地中海贫血专科门诊治疗、颅内良性肿瘤专科门诊治疗、市政府批准的其他情形) ：记帐80% 每年门诊费用不超过1000元 经原结算医院批准到其它定点医院门诊或在非结算医院发生的急诊费用按上述1、2条支付90%。,二、住院待遇 （一）医疗保险一档： 三个目录内的在职记帐90%，退休记帐95% 住院起付线：每次住院一、二、三级、市外医院分别为100、200、300、400元。 千元以上医用材料：国产记帐90%，进口记帐60%，也有最高限额 床位费：最高60元/床日 （二）医疗保险二档：同综合医保，只是没有退休记帐的 以上参保人地方补充医疗保险连续参保6年以上不设最高支付限额。 （三）医疗保险三档： 住院起付线：同一档和二档 千元以上医用材料：同一档和二档 床位费：最高37元/床日 起付线以上住院费用：按医院级别支付不同比例：一、二、三、市外医院分别为95%、90%、80%、70%。,三、少儿医保 少儿医保： 父母帐户支付门诊费用：可用其参加医疗保险一档的父母帐户超过上年度1个月工资余额支付门诊费用。但十大检查不可用父母帐户。 住院起付线：与医疗保险二档相同 千元以上医用材料：国产记帐90%。进口记帐60% 七种特材：按原医保政策的设最高限额。 门诊大病：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肾衰透析、器官移植后的抗排斥费用，经市社会保险机构核准，可以享受大病门诊医疗保险待遇报销80%。,四、生育医疗保险 生育医疗报销适用险种： 1.只有参加生育医疗保险，（第三档的要参满十二个月）才能享受生育保险待遇。 2.生育医疗保险享受的待遇。 3.参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的，其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。 4.享受生育医保需提过的证件：本人医疗卡、身份证、结婚证、深圳街道办出具的计划生育证明,5.生育医疗保险项目一览表 产检项目包括： 第一次检查：（13周之前）建立深圳市母子保健手册；尿HCG、妇科检查、血常规、尿常规、心电图、超声常规检查、胎盘成熟度检查、血红蛋白电泳试验（地贫筛查）； 第二次检查：（1618周）产前检查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常规、尿常规、肾功能3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、乙肝两对半、丙肝病毒抗体、梅毒血清抗体、血糖、唐氏筛查项目（包括甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）； 第三次检查：（2024周）产前检查、尿常规、超声常规检查（包括胎儿产前诊断项目）、胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测； 第四次检查：（2428周）产前检查、尿常规、血糖筛查； 第五次检查：（2830周）产前检查、尿常规、ABO抗体检测；,第六次检查：（3032周）产前检查、血常规、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测； 第七次检查：（3234周）产前检查、尿常规； 第八次检查：（3436周）产前检查、胎心监测、尿常规； 第九次检查：（37周）产前检查、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、血常规、肾功能3项（尿素氮、肌酐、尿酸）、肝功能6项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸）、胎心监测； 第十次检查：（38周）产前检查、胎心监测、尿常规； 第十一次检查：（39周）产前检查、尿常规、超声常规检查、胎盘成熟度检测、胎心监测； 第十二次检查：（40周）产前检查、胎心监测、尿常规。,计划生育手术项目包括： （一） 放置（取出）宫内节育器； （二） 人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠； （三） 放置、取出皮下埋植避孕剂； （四） 输卵管绝育术、输精管绝育术； （五） 输卵管复通术、输精管复通术。,1、医疗服务类：挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费；院外会诊费、门诊煎药费。 2、治疗项目类医疗费用 （1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用； （2）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的人工器官安装和置换的费用； （3）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、骨、皮肤、血管、骨髓移植以外的器官和组织移植费用。器官和组织移植时供体的所有检查和治疗费； （4）近视和斜视矫形术费用； （5）戒烟、戒毒的费用； （6）气功疗法、音乐疗法（住院精神病人除外）、平衡医学疗法、营养疗法和各种磁疗等辅助性治疗项目费用； （7）人工肝治疗； （8）抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等），体液免疫治疗、基因治疗。,医保住院不予偿付的医疗服务类、治疗费用和其它费用,3、其他医疗费用： （1）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用； （2）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用； （3）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材料的费用；以及挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反基本医疗保险规定所发生的医疗费用； （4）住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记账而不记账，然后拿费用单据要求报销的费用； （5）因自杀、故意自伤、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪等行为引起的一切费用； （6）因他人侵害行为造成伤害的医疗费用； （7）由于工伤、交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目费用；,（8）由上述第（五）、（六）、（七）项原因引起的一切后续治疗费用； （9）不符合市大型医疗设备检查和治疗项目管理办法规定的费用； （10）各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用； （11）未经广东省或深圳市卫生厅（局）、物价厅（局）、财政厅（局）正式批准的诊疗项目费用； （12）未向市社会保险机构办理申报手续，或已申报但未得到市社会保险机构核准使用的各种检查治疗项目及医院自制药品的费用； （13）职工社会保险证生效之前或遗失但未挂失期间所发生的一切医疗费用； （14）国家、省、市社会保险机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用。,1,2,医保病人原则上使用医保目录内药品，严格按药品说明书适应症用药，不超范围用药；严格执行限制性药品的使用规定，不超限用药，做到合理用药。使用医保目录外药品时，病人必须签字同意，否则出现纠纷的费用由责任人负责。,门诊急性病每次用药为三天量，慢性病一般不超过七天量， 因病情需要最长不超过一个月。,五、药品管理,4,代开药：必须出示以下资料。 （1）患者以前的就诊病历（2）患者社保卡（3）代开药人的身份证 资料齐全时，医生应要求代开药人在处方背面注明代理人的身份证号码、联系电话。,参保人有以下情形之一的，市社会保险机构可进行调查，参保人应予以配合，如实反映情况，并提供相关材料： （一）连续3个月内普通门诊就诊次数累计30次以上的（每4小时人次）； （二）同一医保年度内普通门诊医疗费用累计2万元以上的； （三）住院保险参保人在一个医疗保险年度内门诊费用总额超过1000元； （四）尿毒症透析月门诊费用大于1.5万元的； （五）肾移植术后抗排异治疗月门诊费用大于1.5万元的； （六）弄虚作假参保的； （七）将本人的社会保障卡转借他人使用的，冒用他人社会保障卡的； （八）将本人社会保障卡存放定点医疗机构或定点零售药店的； （九）经举报有违反办法规定行为的； （十）其他违规情形。,六、参保人管理,颅内多普勒血流图 （TCD）,七、大型设备管理 大型医疗设备检查和治疗项目包括：,深圳社会保险常见问题,1、深圳市现行社会保险的险种有哪几种？,答：我市现行社会保险包括养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险。,2、基本医疗保险包含哪几种形式？,答：包含医疗保险一档、医疗保险一档、医疗保险一档三项医疗保险形式。,3、参保人可以委托他人代开药吗？,答：可以，需提供 （1）患者以前的就诊病历 （2）患者社保卡 （3）代开药人的身份证（社保卡设有密码者可不提供） 资料齐全时，医生应要求代开药人在处方背面注明代理人的身份证号码、联系电话。,4、医疗保险一档个人帐户余额超过上年度在岗职工1个月工资（6054元）的60%（3632元），其超出部分可以用来做什么？,本人及其已参加本市社会医疗保险的父母、配偶及子女的健康体检、预防接种费用 定点药店购买药品目录内的非处方药 定点医院就诊时自付的基本医疗费用 支付其父母、配偶及子女就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,5、参保人的住院起付线，有何规定？,答：按照医院不同级别设立不同的住院起付线，市内一级及以下医院为元，市内二级医院为元，市内三级医院为元，非本市医院为元。,6、医疗保险参保人在我院门诊就医时需提供哪些证件，生育医疗保险参保人在我院住院分娩时需提供哪些证件？,答： 医疗保险参保人在我院门诊就医时需提供：本人社会保障卡、身份证等有效证件； 生育医疗保险参保人在我院住院分娩时需提供：本人社会保障卡、身份证、结婚证（均验原件收复印件）和计划生育证明（收深圳市计划生育部门开具，全市统一版本的原件）。,7、请简述基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊就医转诊原则及报销流程。,答： 原则：基本医疗保险二档参保人门诊就医转诊、基本医疗保险三档参保人门诊和住院就医转诊的，应经原结算医院同意，不应转诊的病人不转出。转诊应逐级转诊或转诊到市内同级有专科特长的医疗机构，转出医院应向接受转诊的医院出具转诊证明； 流程：基本医疗保险二档、三档参保人就医转诊发生的门诊医疗费用，由本人先行支付后凭有关单据和资料（社会保障卡、收据、清单、病历）到结算医院或指定的医疗机构申请审核报销。,8、一档、二档、三档医疗保险参保人门诊就诊分别是怎么享受待遇？,答： 基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用，70%由其个人账户支付，30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付（口腔科治疗费用、康复理疗费用、大型医疗设备检查治疗费用、市政府规定的其他项目费用除外）； 基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用： （一）属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付； （二）属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的，由社区门诊统筹基金支付90%，但最高支付金额不超过120元。 社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用，总额最高不得超过1000元。 参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用，或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销；其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。,9、基本医疗保险不予偿付的医疗费用是哪些？,答： （一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用； （二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用； （三）住院期间使用不属于基本医疗保险政策范围内的自费药品、自费诊疗项目和自费材