KDOQI关于2012年KDIGO-CKDppt课件.ppt

KDOQI关于2012年KDIGO-CKD 指南的点评及修订建议,CKD, chronic kidney disease,NKF National Kidney Fundation, 美国国家肾脏病基金会,KDOQI Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 肾脏病预后质量倡议组织,KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes 改善全球肾脏病预后组织,National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):S1-S266.,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:1-150.,Am J Kidney Dis. 2014 May; 63(5):713-35.,一、CKD的定义和分期 二、CKD的预后和病情评估 三、CKD进展的定义、判断和预测 四、CKD进展及其并发症的管理 五、CKD的转诊和专科管理,Luxia Zhang, et al. Lancet. 2012 Hallan SI,et al. JASN. 2006 Coresh J, et al. AJKD. 2007,慢性肾脏疾病 (chronic kidney disease, CKD),USA 13.0% Norway 10.2%,慢性肾脏疾病 (chronic kidney disease, CKD),Luxia Zhang, et al. Lancet. 2012,CKD的定义,2002 KDOQI： 肾脏结构或功能的异常超过3个月,2012 KDIGO： 肾脏结构或功能的异常超过3个月，且影响健康（Not Graded）,CKD的诊断标准,以下任何一项 出现 3月： 1、肾脏结构或功能损害，伴或不伴GFR下降，表现为： (1)病理异常 (2)肾脏损伤标记物异常 （血、尿、影像学检查） 2、GFR60 ml/min/1.73m2 ，伴或不伴肾脏损害,2002 KDOQI,以下任何一项 出现 3月： 1、肾脏损伤标记 (1)白蛋白尿: AER30mg/24h或ACR30mg/g (2)尿沉渣异常 (3)肾小管病变导致电解质或其他异常 (4)组织病理学异常 (5)影像学发现的结构异常 (6)肾移植病史 2、GFR60 ml/min/1.73m2,2012 KDIGO,GFR: glomerular filtration rate 肾小球滤过率 AER: albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率 ACR: albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比（肾病指数）,CKD的分期,分期 GFR (ml/min/1.73m2) 描述 1期 90 肾损害伴GFR正常或 2期 6089 肾损害伴GFR轻度 3期 3059 GFR中度 4期 1529 GFR重度 5期 15（或透析） 肾衰竭,2002 KDOQI 采用GFR分期系统,GFR: glomerular filtration rate 肾小球滤过率,CKD的分期,We recommend that CKD is classified based on Cause, GFR category, and Albuminuria category (CGA). (1 B),分期 GFR (ml/min/1.73m2) G1 90 G2 6089 G3a 4559 G3b 3044 G4 1529 G5 15,分期 AER(mg/24h) ACR(mg/g) A1 300 300,GFR: glomerular filtration rate 肾小球滤过率 AER: albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率 ACR: albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比（肾病指数） 注意：当无肾脏损伤标志物时，GFR处于G1或G2不诊断CKD,GFR分期,白蛋白尿分期,2012 KDIGO提出CGA分期系统,CKD cause,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,GFR下降和白蛋白尿均是CKD预后的独立危险因素,Matshushita K, et al. Lancet. 2010,Go AS, et al. N Engl J Med. 2004,不同水平eGFR与全因死亡、心血管事件及住院率的关系,Levey AS, et al. Kidney Int. 2011,ACR300mg/g组的预后差异（且独立于GFR）,赞同增加“影响健康”这一点避免过度诊断 赞同在分期系统中增加“白蛋白尿”分期系统 赞同将GFR 3期拆分为3a期和3b期 认为将“cause”纳入分期系统尚不成熟,KDOQI点评：关于CKD的定义和分期,KDOQI点评：关于CKD的人群筛查,KDIGO： 未明确提及需筛查CKD的人群,KDOQI： 建议高危人群中筛查CKD 推荐筛查血压、白蛋白尿、血肌酐及估算GFR (eGFR),CKD的危险因素,糖尿病 高血压 自身免疫性疾病 系统性感染 尿路感染 尿路结石 尿路梗阻,老年 人种差异 暴露于某些化学或环境因素 低收入/教育水平,肿瘤 有CKD家族史 曾有急性肾损伤 肾脏质量减少 使用某些药物 低体重,临床因素,社会人口学因素,NKF-KDOQI CKD Guideline. AJKD 2002,一、CKD的定义和分期 二、CKD的预后和病情评估 三、CKD进展的定义、判断和预测 四、CKD进展及其并发症的管理 五、CKD的转诊和专科管理,CKD的预后评估,评估CKD患者预后时，要考虑以下四个因素：(1) CKD病因； (2) GFR (3) 白蛋白尿 (4)其他危险因素及合并症情况 （Not Graded） 在CKD患者中，将GFR及白蛋白尿这两个分层系统以同等的危险度对待进行CKD预后评估（Not Graded）,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的预后评估模型,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的病情评估,Chronicity Cause GFR Albuminuria,CKD的病情评估 chronicity,Chronicity Cause GFR Albuminuria,AKD, acute kidney diseases and disorders AKI, acute kidney injury CKD, chronic kidney disease NKD, no known kidney disease,Table 11, from KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的病情评估 cause,Chronicity Cause GFR Albuminuria,病因评估：评价临床资料，包括个人与家族史，社会和环境因素，药物，体格检查，实验室检查，影像学检查，以及病理诊断，来确定肾脏病的原因。（Not Graded）,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的病情评估 GFR,Chronicity Cause GFR Albuminuria,推荐使用血清肌酐和GFR估计公式初始评估。(1A) 推荐在特殊条件下当基于血清肌酐的eGFR不够准确时，采用额外的检验（如cystatin C或清除率测定）作为确诊实验。(2B) 推荐临床工作者：采用GFR估计公式来根据血清肌酐计算GFR (eGFRcreat) 而不仅仅单独依赖于血清肌酐浓度；明白哪些临床情况下eGFRcreat不够准确。(1B),KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的病情评估 GFR估算公式（eGFR）,GFR=170 sCr-0.999 age-0.176 BUN-0.170 albumin0.318 0.762 (女性) 1.202,GFR=186 sCr-1.154 age-0.203 0.742 (女性) 1.227,2006 MDRD公式 1,GFR=141min(sCr/k,1) max(sCr/k ,1) -1.2090.993Age 1.018(女性)1.159 (黑人) k=0.7（女）或0.9（男），=-0.329（女）或-0.411（男）,2009 CKD-EPI sCr 公式 2,GFR=133 min(sCysC/0.8, 1)-0.499 max(sCysC/0.8, 1)-1.328 0.996Age 0.932(女性),2012 CKD-EPI sCysC 公式 3,GFR=135 min(sCr/k,1) max(sCr/k ,1)-0.601 min(sCysC/0.8, 1)- 0.375 max(sCysC/0.8, 1)-0.711 0.995Age 0.969(女性) 1.08(黑人) k=0.7（女）或0.9（男），=-0.248（女）或-0.207（男）,2012 CKD-EPI sCr-sCysC 公式 3,Ma YC, et al. J Am Soc Nephrol. 2006. Levey AS, et al. Ann Intern Med. 2009. Inker LA, et al. N Engl J Med. 2012.,CKD的病情评估 GFR的影响因素,Stevens LA, et al. J Am Soc Nephrol. 2009,食物 来源,机体 产生,肾外 排泄,血浆浓度,尿液 排泄,=GFRP-小管重吸收+小管分泌,GFR=（食物来源+机体产生+小管重吸收-小管分泌-肾外排泄）/ 血浆浓度,CKD的病情评估 eGFR,Chronicity Cause GFR Albuminuria,基于肌酐估算GFR不准确的情况举例,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的病情评估 Albuminuria,Chronicity Cause GFR Albuminuria,建议使用以下检测方法做为蛋白尿的初始检测（按照优先次序降序排列，晨尿标本为佳） (2B): 尿白蛋白/肌酐比值(ACR) 尿蛋白/肌酐比值(PCR) 采用自动读数的试纸条尿液分析方法检测总蛋白 采用人工读数的试纸条尿液分析方法检测总蛋白,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD的病情评估 Albuminuria,Chronicity Cause GFR Albuminuria,临床工作者需要明白下列可能影响白蛋白尿和其他确诊实验结果解释的情况 (Not Graded) 对于试纸条阳性的白蛋白尿和蛋白尿，只要可能，应当采用定量的实验室检测确诊，用与肌酐的比值表示 随机尿ACR30mg/g (3 mg/mmol)时，采用随后晨尿标本进行确诊 如果需要更准确估计白蛋白尿或总尿蛋白，则采用限时尿标本测量白蛋白排泄率或总蛋白排泄率 根据怀疑的病因选择检测非白蛋白尿，如尿轻/重链、alpha-微球蛋白等 (Not Graded),KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,Table 7. from KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,尿蛋白的测定方法,AER: albumin excretion rate 尿白蛋白排泄率 PER: protein excretion rate 尿蛋白排泄率 ACR: albumin-to-cretinine ratio 尿白蛋白肌酐比 PCR: protein-to-creatinine ratio 尿蛋白肌酐比,赞同尿 albumin 比尿 protein 测定更易标准化，更具预测价值 赞同强调使用eGFR而不是单独应用sCr 鼓励使用CKD-EPI公式估算eGFR，以及开发更准确的估算公式 鼓励实验室在报告sysC的同时常规报告eGFRsysC或eGFRsCr-sysC 其后的研究表明eGFRsysC或eGFRsCr-sysC可提高预测患者不良事件的准确性，而在2012 KDIGO指南当时并未明确推荐使用二者,KDOQI点评: 关于CKD的评估,Shlipak MG, et al. N Engl J Med. 2013,联合sCr和sysC估算GFR更准确,Shlipak MG, et al. N Engl J Med. 2013,GFRsysC、GFRsCr及GFRsCr-sysC对不良结局事件的预测,Shlipak MG, et al. N Engl J Med. 2013,全因死亡 心血管死亡 终末期肾病,overall,一、CKD的定义和分期 二、CKD的预后和病情评估 三、CKD进展的定义、判断和预测 四、CKD进展及其并发症的管理 五、CKD的转诊和专科管理,CKD进展的定义和评估,CKD患者至少每年评估一次GFR和白蛋白尿；有进展高风险的个体，和/或测量结果将影响治疗决策时，需要更积极评估GFR和白蛋白尿。(Not Graded) 需认识到GFR小的波动很常见，不一定表示疾病进展。 (Not Graded) 基于以下一项或多项表现，定义CKD的进展 (Not Graded) : CKD进展指GFR分级的下降，伴GFR较基线下降25%或以上 CKD快速进展指持续eGFR下降超过5 ml/min/1.73 m2/年 评价CKD进展的可信度随血清肌酐测定次数增加和随访时间的延长而增加,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,识别CKD进展的相关因素，为预后判断提供信息： 包括CKD病因，GFR水平，白蛋白尿水平，年龄，性别，种族，升高的血压，高血糖，血脂异常，吸烟，肥胖，心血管病史， 正在使用肾毒性药物等。(not Graded),CKD进展的预测因素,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,CKD随访评估模型,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,KDOQI点评: 关于CKD进展的标准,不同基线水平GFR下降25%对应的绝对值差别很大 eGFR下降25%可超过快速进展定义中的5ml/min/1.73 m2/年 eGFR下降5ml/min/1.73 m2/年超过目前所有研究观察到的结果 eGFR下降可能是CKD进展或CKD基础上重叠AKI，而二者难以单由eGFR变化值鉴别 同意未将albumin纳入CKD进展标准，因目前缺乏证据,2012 KDIGO指南规定的eGFR下降量化值可能无助于早期、准确的评估CKD进展,CKD进展指GFR分级的下降，伴GFR较基线下降25%或以上 CKD快速进展指持续eGFR下降超过5ml/min/1.73 m2/年,KDOQI commentary on KDIGO CKD Guideline. AJKD. 2014,BACK,一、CKD的定义和分期 二、CKD的预后和病情评估 三、CKD进展的定义、判断和预测 四、CKD进展及其并发症的管理 五、CKD的转诊和专科管理,蛋白质摄入： 建议成人糖尿病 (2C) 或非糖尿病 (2B)且GFR1.3g/kg/d)。(2C) 盐摄入： 除非有反指征，推荐减少成人钠盐摄入，90mmol(2g)/d (相当于5g NaCl) 。 (1C),1. 饮食控制及其他生活方式,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,其他饮食建议： 建议CKD患者接受专家的饮食指导和教育课程的信息，根据CKD严重程度和对盐，磷，钾和蛋白质的摄入量干预的必要性制定。(1B) 生活方式： 推荐鼓励CKD患者进行与其心血管健康状况和耐受性相适应的体力活动（目标为至少30分钟，每周5次），达到健康体重（BMI 2025，根据各国特定人口学数据），并停止吸烟。(1D),1. 饮食控制及其他生活方式,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,KDOQI点评: 关于CKD患者的BMI,有研究提示CKD患者BMI与预后的关系可能与普通人群不同 CKD患者的BMI可能不准确：水钠潴留,2. CKD & AKI,急性肾损伤(AKI)： 推荐认为所有CKD患者的AKI的风险都增加。(1A) CKD患者合并其他增加AKI风险的疾病或接受可能增加AKI风险的检查及治疗时，参照KDIGO AKI指南处理。,根据年龄，共存的心血管疾病和其他共患病，CKD进展的风险，有无视网膜病（有糖尿病的CKD患者），以及对治疗的耐受性，根据KDIGO 2012 CKD血压管理指南，个体化血压的靶目标和治疗药物。 (not Graded) 接受降压药物治疗的CKD患者，定期询问体位性头晕和检查体位性低血压。 (not Graded) 仔细考虑年龄，合并症和其他治疗，量身定做老年CKD患者的血压控制方案，并逐步加强治疗，密切关注血压控制相关的不良事件，包括电解质紊乱，急性肾功能恶化，体位性低血压和药物的副作用。 (not Graded),3. 血压控制 & RAAS干预,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,关于血压控制的靶目标： 糖尿病和非糖尿病的成人CKD+高血压患者 尿白蛋白排泄 30mg/24h (或相当水平) 时 推荐降压药物治疗，靶目标：SBP140mmHg且DBP 90mmHg (1B) 糖尿病和非糖尿病成人CKD +高血压患者 尿白蛋白排泄 30mg/24hr (或相当水平) 时 推荐降压药物治疗，靶目标：SBP130mmHg且DBP 80mmHg (2D),KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,3. 血压控制 & RAAS干预,关于ACEI/ARB的选择： 糖尿病+CKD 尿白蛋白排泄 30300mg/24hr (或相当水平) 时 建议采用ARB或ACEI治疗 (2D) 糖尿病或非糖尿病成人CKD患者 尿白蛋白排泄 300mg/24hr (或相当水平) 时 推荐采用ARB或ACEI治疗 (1B) 没有足够的证据推荐联合使用ARB和ACEI预防CKD进展 (Not Graded),KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,3. 血压控制 & RAAS干预,KDOQI点评: 关于CKD的血压控制,同意个体化治疗的观点 同意关于ACEI/ARB使用的推荐和建议 CKD血压控制的靶目标 ？,James PA, et al. JAMA. 2014,Systolic Blood PRessure Intervention Trial , SPRINT,Ongoing study,Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Justification for CKD subgroup. /public/dspSprintScience.cfm.,推荐HbA1c 7.0% 以预防或延缓糖尿病的微血管并发症，包括糖尿病肾病 (1A) 推荐对有低血糖风险的患者，不要以HbA1c7.0% 为治疗靶目标 (1B) 建议对有合并症或预期寿命有限且有低血糖的风险的个体，HbA1c的靶目标放宽到7.0以上 (2C) 有CKD和糖尿病的患者，血糖控制应该是多种干预策略的一部分，包括解决血压控制和心血管疾病的风险，有临床指征时提倡使用ACEI或ARB，他汀类药物，抗血小板治疗等 (Not Graded),4. 血糖控制,KDIGO CKD Guideline. KI. 2012.,KDOQI点评: 关于CKD的血糖控制,赞同血糖控制的靶目标值设定（ HbA1c 7.0% ） 赞同不过分严格的控制血糖 以上均有较强的证据支持,大血管事件：无显著差异,显著减少小血管事件 (DN),全因死亡 冠脉事件 脑血管事件 心衰 视力减退 住院率 均无显著差异,ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med. 2008,RCT (T2DM) n=11140 平均随访5年,强化组(n=5571) HbA1c 6.5%,强化组严重低血糖显著多于常规组(2.7%, vs. 1.5%),常规组(n=5569) HbA1c 7.3%,5. CKD & CVD,心血管疾病 (CVD)： 推荐认为所有CKD患者的CVD风险均增高。(1A) 推荐对于CKD患者缺血性心脏疾病的处置水平，应当与非CKD患者一样。(1A) 建议对有动脉粥样硬化事件风险的成人，予以抗血小板药物治疗，除非有增加出血的风险，需要平衡可能的心血管获益。(2B) 推荐对于CKD患者心衰的处置水平，应当与非CKD患者一样。(2A) 对于有心衰的CKD患者，任何治疗方面加强和/或临床恶化都应当加强eGFR和血清钾浓度的监测。(Not Graded),心血管疾病 (CVD)： 对于GFR60ml/min/1.73m2(GFR G3a-G5)的患者，在诊断心力衰竭和评估容量状态时，应根据GFR水平谨慎解释血清BNP 的浓度。(1B) 对于GFR60ml/min/1.73m2 (GFR G3a-G5)的患者，在诊断急性冠脉综合征时，应当谨慎解释血清肌钙蛋白(Troponin)的浓度。(1B) 出现胸痛的CKD患者，应该根据对非CKD患者的处理原则，进行心血管疾病和其他疾病进行检查(后续治疗也类似地启动)。(1B) 建议临床医生要熟悉非侵入性心脏检查(如核素显像等)在成人CKD患者的局限性，并相应地解释结果。(2B),5. CKD & CVD,KDOQI点评: 关于CKD与CVD,赞同CKD患者急性冠脉综合征及心衰等的处理原则 CKD患者BNP、Troponin升高需谨慎判读 确实发生急性心肌损伤 GFR降低致排泄减少 CKD患者慢性心肌损伤（研究提示与预后相关）,6. CKD的其他并发症,贫血 骨和矿物质代谢异常 酸中毒 周围血管疾病 感染 ,7. CKD的药物管理和患者安全问题,当确定给药剂量时，开处方者应考虑GFR水平。(1A) 在给药剂量需要精确时（由于治疗或毒性范围窄）和/或估计值可能不可靠时（如由于肌肉量低），推荐采用基于cystatin C或直接测量的GFR。(1C) 对于GFR60ml/min/1.73m2(GFR G3a-G5)，且有严重的增加AKI风险的并发疾病患者，推荐暂时停用潜在肾毒性药物和经肾脏排泄的药物。这些药物包括，但不仅限于： RAAS阻断剂（ACEI/ARB，醛固酮抑制剂，直接肾素抑制剂），利尿剂，NSAIDs，二甲双胍，锂和地高辛。(1C),7. CKD的药物管理和患者安全问题,推荐CKD患者不要使用草药。(1B) 推荐GFR60ml/min/1.73m2 (GFR G1-G3a)患者继续使用二甲双胍；GFR3044ml/min/1.73m2 (GFR G3b)者，应当审慎其使用；GFR30ml/min/1.73m2 (GFR G4-G5) 者应当停药。(1C) 推荐所有使用潜在肾毒性药物的患者，应当规律监测其GFR，电解质和药物水平。(1A) CKD患者不应当拒绝其他状况如癌症的治疗，但应根据GFR适当调整细胞毒性药物剂量。(Not Graded),7. CKD的药物管理和患者安全问题,影像学检查 权衡由于对比剂使用引起肾功能急剧恶化的风险与检查的诊断价值及治疗影响。(not graded) 放射对比剂 推荐所有接受选择性检查（包括血管内使用含碘放射性对比剂），GFR60ml/min/1.73m2 (GFR G3a-G5)的患者，应当按照KDIGO AKI指南管理，包括： 避