处方点评与用药方案.pptx

处方点评与用药方案,药剂科 刘翠 2012-12-21,一、处方点评：,D:Youku Filesdownload本市将从下月开始集中点评医院处方 100927 北京您早.flv D:Youku Filesdownload同仁医院启动处方点评制度 严重违规医师将被取消处方权北京新闻.flv,处方点评的定义,处方点评是根据相关法规、技术规范，对处 方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适 应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互 作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的 问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物 合理应用的过程。,处方点评的意义,是调剂后的药物应用评价，不能与处方审核混淆 处方开具审核调剂与核对发药用药交代 是持续提高医疗用药质量的重要举措 是提高临床药物治疗学水平,促进合理用药的有力措施 是提高医院药师作用和地位重要手段 是实现医院药师职能转变的有效途径,医院处方点评依据,总 则,组织 管理,处方点评 的实施,处方点评 的结果,点评结果的 应用与持续改进,监督 管理,管理规范,一,二,三,四,五,六,总则,评价处方书写的规范性、用药的适宜性，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药,适应证、药物选择、给药途径、 用法用量、相互作用、配伍禁忌,适宜性,由医院药物与治疗学委员会和医疗 质量管理委员会领导，医院医疗管 理部门和药学部门共同实施,处方点评专家组,组织 管理,处方点评工作小组,处方点评的实施（抽样）,门急诊处方：抽样率总处方量的1 点评绝对数： 100张月,病区用药医嘱单： 抽样率(按出院病历数计)1% 点评病历绝对数：30份月,药房人员怎样开展处方审核评价工作？,结合本院情况制定处方点评制度、处方评价标准，从药房窗口入手，制定处方审查及评议制度和不合理处方登记本。 循序渐进过程先从规范药品名称书写、药品正确用法用量、消除处方书写缺项等问题入手，再逐渐推进到合理用药的层面 如：处方格式、颜色、代码、签名等要求,处方点评工作表 医疗机构名称： 点 评 人： 填表日期：,处方点评的实施（专项点评）,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,围手术期用药,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评 的结果,用药不适宜处方,超常处方,,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄,处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清,用法、用量使用“遵医嘱” 等含糊不清字句,修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名,医师签章不规范或与签章留样不一致,不规范处方,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,单张门急诊处方5种药品,处方用量:门诊7日,急诊3日,延长未注明理由,药师未审核处方适宜性,麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定,抗菌药物未按照临床应用管理规定开具,西药、中成药与中药饮片未分别开具,中药饮片未按要求开具,不规范处方,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具 高价药,超说明书 用药,开具2种以上药理 作用相同药物,无正当理由,三、处方点评实例分析,常见不合理原因： 选药考虑欠妥，特别是对抗菌药物的选择 不注重药物相互之间的配伍禁忌，联合用药不合理 用法由于长期习惯，不按说明书用药，重复用药,门诊处方点评及个案分析,,合格处方,,无药品通用名,数量标示不清,,无药品通用名,无规格,无用法用量,前记内容缺项,,用药与临床诊断不符,个案分析：,1、XX，男，45岁 急性胃肠炎 用药：诺氟沙星胶囊+蒙脱石散 点评结果：不合理 分析：两者配伍蒙脱石在吸附肠道中的病毒或毒素同时也会吸附诺氟沙星，使其内部的诺氟沙星浓度远高出胃肠道浓度，因而有利于杀灭已吸附于蒙脱石中的细菌，而且因其吸附诺氟沙星，影响在肠道的吸收，使诺氟沙星在肠道内长时间保持较高浓度，因此，两者配伍在治疗侵袭性细菌性腹泻方面具有协同作用。,2、XX，女，68岁 慢性支气管哮喘,用药：罗红霉素缓释胶囊+氨茶碱（常用量） 点评结果：不合理 分折：罗红霉素可抑制茶碱在体内的消除，使其血药浓度提高，特别是老年人，临床配伍应警惕茶碱中毒，由此引发的医疗纠纷也不少。近几年发现，茶碱低剂量使用也能有效发挥其抗炎、平喘作用。,3、XX，女，9个月 支气管炎,用药：头孢呋辛+氨苄西林钠舒巴坦钠 点评结果：不合理 分析：支气管炎主要由病毒感染引起,如并发细菌感染才有应用抗菌药物指征。 配伍不是简单的二药随意相加，应有循证支持。以上两药作用机制一致，都广谱，都耐酶。一个门诊9个月患儿，即使有细菌感染也应是一般的轻度感染，故是无联合用药指征。儿科相类似的配伍还有青霉素+头孢曲松，头孢噻肟+氨苄西林钠舒巴坦钠等。,4、XX,男,35岁 头痛待查,用药：头孢呋辛+氧氟沙星 点评结果：不 合理 分析：抗菌的适应征不明确,望完善诊断。,5、XX，男，2岁 急性扁桃体炎 用药：静脉滴注：第一组头孢曲松，第三组 葡萄糖酸钙 点评结果：不合理 分析：二者配伍曾出现过致小儿死亡案例，禁止配伍或联合用药，即使通过不同的通路进入患者体内。 本处方头孢曲松用法后明确有警示用语，但医生为什么会视而不见呢？,6、XX，男，5个月 双眼泪囊炎,用药：0.9%氯化钠注射液+青霉素80万U（皮试阴性），混合点眼，一日四次 点评结果：不合理 分析： 1.违反“青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用”要求。 2.青霉素系高分子，水溶性，高度离子化的药物，因此很难以透过正常眼组织的各种生物膜屏障。青霉素G水溶液即使高浓度频繁滴眼亦难以透过完整角膜在眼内获得有效浓度。 3.青霉素钠溶解后稳定性差，放置时间长后药物降解增加，失效还无所谓，过敏反应可能性大大增加。 4.象这类处方,不出事则矣,一出事就是大事,望临床一定禁止再使用!,7、XX，女，1岁 急性上呼吸道感染,用药：安乃近注射液0.1g im+小儿氨酚黄那敏颗粒2.0Tid+小儿柴桂退热颗粒2.5Tid+布洛芬混悬液5ml必要时 点评结果：不合理 分析：属重复用药。处方医师在同一张处方上为同一患者开四种解表退热药,隐患多,望慎重！,病区用药医嘱点评及分析,一般情况,男，72岁，70Kg,主 诉,突发右侧肢体无力、意识不清15h,入院前突发右侧肢体无力倒地, 呼之不应, 左侧肢体抽搐,约3分钟缓解, 仍意识不清,现 病 史,既 往 史,高血压病20年，否认药物过敏史,查 体,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应, 右侧病理征(+),辅助检查,头颅CT示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死,检验报告,WBC12.8109/L，中性97.7%，钾5.5mmol/L， 钠129mmol/L，肌酐200mol/L,,诊断：脑梗死；肾功能受损,1. 20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,2. 灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,3. 奥扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,4. 依达拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt,5. 头孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt,6. 珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,7. 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物,男，72岁，70Kg，肌酐200mol/L,20%甘露醇250ml，qid，ivgtt,用药分析：,甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭,建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇125ml静点与托拉塞米20mg 静推，交替应用,,灯盏细辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt,奥扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt,用药分析：,灯盏细辛：其酚酸类成分可能游离析出， 不宜和酸性较强的药物配伍,灯盏细辛与5%Glu存在配伍禁忌 400种中西药注射液临床配伍检索表,脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。,奥扎格雷：成人4080mg/次，12次/天,72岁，WBC12.8109/L，中性97.7%,头孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt,用药分析：,头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,常用量：46g/日，分23次静脉滴注,肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量,老年人，剂量减至正常量2/31/2，应3g/日,肌酐200mol/L ，有抽搐史,用药分析：,珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药,神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢,急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤,禁忌：1.癫痫持续状态；2.严重肾功能不良者,珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt 曲奥1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt,案例1 小结,用药不合理之处,配伍禁忌,一般情况,男，18岁,头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐20天,查 体,辅助检查,CSF：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波,浅昏迷、双侧babinski征(+),主 诉,病 程,予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指 出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴20分钟后，出现抽搐发作,诊断:病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎,4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt,3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt,2.鲁米那0.1g，bid，im,1.阿昔洛韦0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt,用药分析：,氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗,左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗,治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确,用药分析：,喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐,氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者,惊厥是喹诺酮类药对CNS的严重毒性作用,左氧氟沙星禁忌： 癫痫,案例2 小结,用药不合理之处,一般情况,男，18岁,发作形式,主 诉,脑 电图,发作性意识丧失伴四肢抽搐3年,呈四肢强直阵挛发作，1年2-3次， 在晨起比较明显,全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波,诊断：青少年肌阵挛癫痫,卡马西平片0.1g，tid，po,用药医嘱：,用药分析：,建议：丙戊酸钠0.2g，tid，po,卡马西平适应症：对失神发作和肌阵挛