第二章科贸学院内科护理(第九节肺结核病人护理)ppt课件.ppt

第二章 呼吸系统疾病病人护理,第九节 肺结核病人的护理,概述：是结核分枝杆菌（简称结核菌）引起的肺部慢性传染性疾病。 结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。,学习重点与难点,重点： 1.结核分枝杆菌的病原学特点 2.肺结核病人的身体状况 3.抗结核化学治疗的原则、常用药物及用药护理 4.健康指导 难点：结核菌素试验的意义,教 学 目 标,【掌握】 1肺结核病人的护理评估及护理措施； 2结核菌素试验的方法及判断标准； 3肺结核病人的健康指导。 【熟悉】 1肺结核的临床分型及其临床表现； 3肺结核的化疗方法及常用药物的副作用。 【了解】 肺结核的病因及发病机理。,流行病学,WHO在1993年4月23日宣布 “全球结核病紧急状态宣言”, 呼吁各国加强结核防治。 中国被WHO列为高负担，高危险性的22个国家之一。我国结核病呈“三高一低”：高感染率,高患病率,高耐药率,低递降率。,肺结核病是一个非常古老的传染病，以前俗称痨病，在我国可以说有悠久的历史，清代皇帝咸丰，红楼梦中的林黛玉、鲁迅药中华老栓用血馒头给他的儿子华小栓治疗痨病，那时十痨九死。由于链霉素等抗菌药品的出现，使肺结核不再是不治之症。,费雯丽,费雯丽,1967年7月7日因突发肺结核去世，享年53岁,一、病因与发病机制,（一）病原菌,结核分支杆菌 1.特点： （1）结核菌为需氧菌，生长速度慢, 培养需2-8周才长出菌落 （2）对外界理化因素的抵抗力强 （3）菌体成分复杂导致结核结节、免疫反应 （4）有耐药性 2.分型：人型、牛型、鼠型、非洲型,人型为主要致病菌,烈日曝晒2h7h 70%酒精2min 紫外线30min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法,灭菌方法,1.传染源：主要是痰液检查结核分枝杆菌阳性的病 人 2传播途径： （1）飞沫传播：最重要，咳嗽、打喷嚏等 （2）尘埃传播 （3）消化道感染 次要感染途径 （4）血行感染,（二）流行病学,（二）流行病学,3.易感人群： 密切接触者； 免疫抑制或滥用药物者； HIV感染者； 居住环境拥挤者； 老年人、婴幼儿等抵抗力低下者,人体反应性,1免疫力 （1）非特异性免疫力（先天或自然免疫力） （2）特异性免疫力（后天性免疫力） 是通过接种卡介苗或感染结核菌后获得的免疫力。,2变态反应 结核杆菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应，属于第型（迟发型）变态反应。,（三）肺结核的发生发展 人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力 机体免疫力和变态反应高低,取决于,肺结核的发生发展:,1. 原发感染原发性肺结核 初次感染发病多为小孩缺乏免疫力、变态反应反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。 结核病免疫和迟发性变态反应 主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。,3初次感染与再次感染：（Koch现象）,原发性肺结核，多见于小儿，可引起血行播散。,继发性肺结核 多发生在曾受过结核菌感染的成年人。,（1）初次感染 淋巴结肿大、可向全身播散 （2）再次感染 常表现为局部组织反应剧烈 不易引起淋巴结肿大 不易发生全身播散,Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）,Tb菌 鼠 局部红肿、 溃烂 全身播散死亡（无免疫力）,初感染,1014D,再感染,Tb菌 鼠 局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）,23D,4. 继发肺结核 受过Tb菌感染成年人 具有免疫力、变态反应 病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞） Tb菌一般不沿淋巴、血行播散,5结核的基本病理改变 渗出、增生、变质（干酪样坏死）,（1）渗出 白细胞浸润、组织充血、水肿 （2）增生 典型的结核结节 （3）干酪样坏死 菌量多，毒力强或变态反应过强干酪坏死空洞形成,6愈合方式 （1）吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合 （2）痊愈,（四）肺结核发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、 钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,二、临床表现,（一）症状,1.全身毒性症状：午后低热、 盗汗、乏力、食欲减退、 消瘦 2.呼吸系统症状 （1）咳嗽咳痰 （2）咯血 （3）胸痛:患侧卧位可减轻 （4）呼吸困难,（二）体征（取决病变性质、部位、范围和程度）,病变范围小无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎实变征（语颤增强、叩诊浊音，呼吸音减弱） 慢性纤维空洞性肺结核类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位患侧） 体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）,28,原发型肺结核,继发型肺结核,结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,（三）结核病的分型,临床分类,1.原发型肺结核,多见于儿童。症状多轻微而短暂。 病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶 上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。 肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。 大多数病灶可自行吸收或钙化。,原发综合征,临床分类,2.血行播散型肺结核,是各型肺结核中较严重者。由大量结 核菌进入血液循环所引起。 急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒 血症状，常伴发结核性脑膜炎。 X线显示双肺满布粟粒状阴影，大小 密度及分布均匀。,急性粟粒型肺结核,临床分类,3.继发型肺结核,包括：浸润性肺结核 空洞性肺结 干酪样肺炎 结核球 纤维空洞性肺结核,继发型肺结核,（1）浸润性肺结核：最常见， 为浸润渗出性结核病变和 纤维干酪增殖病变多在肺 尖和锁骨下。 X线特点：片状、 絮状阴影，边缘模糊 浸润性肺结核,继发型肺结核,（2）空洞性肺结核：由干酪 渗出病变溶解形成洞壁不明 显、多个空腔虫蚀样空洞， 痰中多带菌，为重要传染源,右上肺空洞性肺结核,X线特点：病灶出现透光区,继发型肺结核,（3）结核球：干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜；或干酪空洞阻塞性愈合，空洞内干酪物质不能排出，凝成球形病灶，易与肺癌混淆,右中肺结核球,继发型肺结核,（4）干酪样肺炎：机体免疫力和体质衰弱，又受大量结核菌感染，或淋巴结支气管瘘，淋巴结中的大量干酪样物质进入肺内，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞，向支气管播散。病情急，出现高热、呼吸困难等严重毒性症状 X线：干酪病灶 密度较高、浓密不一,右上肺干酪性肺炎,继发型肺结核,（5）纤维空洞性肺结核：未及时治疗，空洞长期不愈合，空洞壁逐渐变厚，病灶广泛纤维化。重要传染源,慢性纤维空洞性肺结核,临床分类,4. 结核性胸膜炎,包括干性、渗出性、 结核性脓胸；可有结核病接触史，多见于青壮年，起病缓，发病前多有低热、食欲不振、体重减轻等结核中毒症状。,干性胸膜炎：胸痛和干咳较明显，可闻及胸膜摩擦音。 结核性渗出性：高热，胸腔积液0.5L时，胸闷，呼吸困难,结核性胸膜炎,5. 肺外结核,以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等） 6.菌阴肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,三、检查及诊断,（一）检查,1痰液结核菌检查 （1）痰直接涂片找结核杆菌： 是确诊肺结核的主要依据 （2）痰培养：用药物敏感试验指导用药 （3）PCR（聚合酶链反应）检查：快速、简便，但可能出现假阳性或假阴性。,（一）检查,2影像学检查 诊断肺结核的重要方法。 （1）胸部X线：是判断病情发展、治疗效果 及肺结核分型的主要依据。 （2）胸部CT：可发现微小或隐蔽病变。,（一）检查,3结核菌素（简称结素）试验：用于检出结核分枝杆菌的感染，非检出结核病，对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义。 OT（old tuberculin）结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白 PPD（Purified Protein Derivative）提纯的结核蛋白衍化物（WHO推荐使用）,结核菌素（简称结素）试验,（1）方法：目前多采用PPD在左前壁屈侧 中上部1/3处皮内注射0.1ml（5IU）。 （2）结果判断： 48-72h看皮肤硬结直径， （横径+纵径/2）小于4mm为阴性，59mm为弱阳性（+） ，1019mm为阳（+） ，20mm以上或虽 20mm但局部有水泡和淋巴管炎为强阳性（+）。,结核菌素试验注射部位,结核菌素试验注射方法,结核菌素试验结果观察,结核菌素（简称结素）试验,（3）临床意义： 5IU阳性，表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性） 3岁儿童，提示有活动性结核 若呈强阳性，常提示活动性结核病。,结核菌素（简称结素）试验,（3）临床意义： 下列情况可出现结核菌素试验阴性： 受结核菌感染后48周内 重症结核病或严重营养不良 使用免疫抑制剂（激素时） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等） 麻疹、水痘、癌症，严重的细菌感染,（一）检查,4.纤维支气管镜检查：提供病理学和病原学诊断，对诊断困难病例具有重要意义。 5.其他检查： 血象：一般正常，严重者可有贫血，WBC可和类白血病反应。 血沉：增快提示活动性，估计结核病活动程度的指标之一。,（二）诊断要点,1.肺结核的接触史 2.有肺结核表现 3.X线检查显示典型 征象 4.部分病人痰中找到结核菌,四、治疗要点,（一）化学治疗（简称化疗）,是治疗的关键 1.化疗原则 早期、规律、全程、适量、联合 2.常用抗结核药物 异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇首选的5种药物,杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂 INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂） SM 对细胞外Tb菌有杀灭作用 PZA对细胞内Tb菌有杀灭作用 抑菌剂：EMB、PSA等,半杀菌剂,毒副作用 神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经） 消化道反应：RFP、PZA、PAS 肝脏损害：INH、RFP、PZA 肾脏损害：SM、KM,常用抗结核药物及不良反应,常用抗结核药物及注意事项,3.化疗方案,分强化阶段和巩固阶段,常用标准化治疗方案： （1）初治菌阳肺结核治疗方案： 每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写2HRZE4HR 间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写2H3R3Z3E34H3R3,3.化疗方案,（2）复治菌阳肺结核治疗方案： 每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，顿服，46个月。简写2HRZSE4HRE 间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平和乙胺丁醇，隔日1次或每周3次，6个月。简写2H3R3Z3S3E36H3R3E3,3.化疗方案,（3）初治菌阴肺结核治疗方案 每天用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，顿服，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写2HRZ4HR 间歇用药方案：强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺，隔日1次或每周3次，2个月；巩固期：异烟肼、利福平，隔日1次或每周3次，4个月。简写2H3R3Z34H3R3,3.化疗方案,（4）板式组合药和复合固定剂量组合药 几种单药按每日剂量组合放入一个泡眼板上，每次服用一个板片，装药方便，剂量不易错。 将23种抗结核药合并为1片或1个胶囊，服药方便、提高病人可接受性和规律用药率，防止耐药产生。但发生不良反应时难以判断。,3.化疗方案,（5）预防性化学治疗：受结核菌感染易发病的高危人群。 INH 300mg/d 6-8月，或INH+RFP3月 HIV感染者； 涂阳肺结核病人的密切接触者； 糖尿病； 长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者； 吸毒者、营养不良者； 35岁以下，结核菌素实验硬结直径15mm者,（二）手术治疗,化疗无效，多重耐药的厚壁空洞，大块干酪病灶，结核性脓胸，大咯血保守治疗无效者。 （三）对症治疗 发热、咯血等的处理,五、护理诊断/问题,【护理诊断及合作性问题】,1.遵守治疗方案无效：个人 与缺乏对疾病的认识、缺乏治疗的主动性以及长期化疗和药物的副作用有关 2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 3.活动无耐力：与疲劳、营养不良和慢性低热有关 4.体温过高：与结核菌感染有关 5.气体交换受损：与大量胸腔积液压迫使肺不能充分舒张，气体交换面积减少有关 6.潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸、窒息,【护理目标】,能获得有关结核病防治知识，按医嘱正规用药 食欲改善，合理摄取营养 疲乏等不适减轻 情绪稳定，疾病治疗信心增强,六、护理措施 ,【护理措施】,（一）一般护理 休息与活动 （1）轻症：坚持化疗的同时，可正常工作， 避免劳累 （2）活动期、咯血、高热：患侧卧位卧床休息（减少患侧活动度、防止病灶向健侧扩散，有利于健侧肺的通气功能）,【护理措施】,2饮食护理 （1）饮食选择：高热量、高蛋白、高维生素 （2）补充水分：每天不少于1.52L （3）促进食欲 （4）营养监测：测体重、血清蛋白、血红蛋白、红细胞情况等,【护理措施】,（二）监测病情 - 呼吸系统症状 - 结核毒性症状 - 咯血量、色、难易程度 - 生命体征 - 意识,【护理措施】,（三）结核毒性症状及咯血护理 1.结核毒性症状的护理 遵医嘱应用抗结核药物 一般不需特殊处理 高热者遵医嘱用糖皮质激素，做好退热护理,2.咯血的护理 安慰病人，避免屏气。患侧卧位 保持呼吸道通畅，嘱病人轻轻将气管内存留 的积血咯出。如有窒息征象，立即取头低 脚高体位，轻拍背部，迅速排出血块，必要 时机械吸痰，做好气管插管或气管切开的准 备与配合工作 大咯血不止者，经纤支镜注射凝血酶或气囊压迫止血。做好准备与相应配合 极度紧张、咳嗽剧烈者，遵医嘱给予小剂量镇静剂、止咳剂。年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药 咯血量过多者配血备用，酌情输血,【护理措施】,（四）抽液护理:配合医生抽取结核性胸腔积液,按要求留取胸水标本及时送生化检查和胸水脱落细胞检查,【护理措施】,（五）用药护理 （1）全程督导短程化疗 每次用药都必须在医护人员的直接监督下进行，因故未用药时，必须采取补救措施，以保证按医嘱规律用药。,【护理措施】,（2）治疗知识介绍，提高服药依从性 （3）观察药物不良反应：发现异常及时与医师联系。,注意观察病人有无黄疸、肝区不适、胃肠反应、眩晕、耳鸣、皮疹、末梢神经发麻等情况。,【护理措施】,（六）心理护理 - 主动交流，树立信心 - 自我心理调节 - 家庭、社会支持,【护理措施】,7.健康指导 （1）肺结核的预防 控制传染源 切断传染途径 保护易感人群,思考：可采取哪些方法杀死结核杆菌？,肺结核的预防,控制传染源 首要措施 - 早期发现 - 早期治疗 - 登记管理 - 长期随访 - 动态观察,肺结核的预防,切断传播途径 - 痰涂阳肺结核需住院治疗，呼吸道隔离，单居一 室。良好通风，每日紫外线消毒 - 严禁随地吐痰。不面对他人打喷嚏或咳嗽。咳嗽或 打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，将纸放人污物袋 中焚烧处理。痰液须经灭菌处理再弃去。接触痰液 后用流水清洗双手 - 餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使 用公筷 - 被褥、书籍在烈日下曝晒6h以上 - 病人外出时戴口罩,肺结核的预防,保护易感人群 - 接种卡介苗 - 高危人群定期检查，必要时预防性治疗,健康指导,（2）生活