乐加急诊ICUppt课件.ppt

乐加在急诊/ICU 的临床应用,液体，贯穿生命始终,江苏恒瑞医药,平衡液发展的历史,william Harvey血液循环理论,Sir Christopher羽毛茎管插入静脉给药,Thomas latta煮沸灭菌Latta氏液救治霍乱病人,Fagg配制0.9%Nacl液用于临床治疗,江苏恒瑞医药,江苏恒瑞医药,林格氏液(Ringers Solution)的诞生,Sydney Ringer (1880-1883): 林格氏液 Alexis Hartmann, 1930s: 乳酸林格氏液 Baxter, 1979: 醋酸林格氏液 (Latta,1831;Cantani, 1892),液体治疗用品（平衡液）的发展,乐加,体液平衡的重要性,江苏恒瑞医药,手术、创伤、长期 禁食、大面积 烧伤、深度 休克等,（ECF 细胞外液）,抗利尿激素 及醛固酮分泌亢进,液体治疗,内环境失衡病理生理,江苏恒瑞医药,液体治疗的临床要求,有指征输入全血,提供最佳的液体容量，液体种类,保证正常的水、电、酸碱、渗透平衡,以细胞外液为基础,以血管内胶体液为辅助,江苏恒瑞医药,理想平衡液的标准,7.35-7.45,280-310 mOsm/L,Na+ K+ Ca2+ Mg2+,江苏恒瑞医药,常用平衡液的组分比较,江苏恒瑞医药,钙离子、镁离子 的重要生理意义？,江苏恒瑞医药,镁离子的重要生理意义,江苏恒瑞医药,江苏恒瑞医药,钙离子的重要生理意义,醋酸缓冲体系的优势？ （与乳酸缓冲体系比较）,江苏恒瑞医药,江苏恒瑞医药,江苏恒瑞医药,围手术期 -醋酸替代乳酸，不升高手术患者血乳酸水平,乐加 对于血清乳酸无显著影响，不干扰医生对于患者休克的诊断,Hadimioglu M.et al.Anesth Analg.2008；107：264-9,17,江苏恒瑞医药,乳酸林格氏液中的乳酸大部分依赖肝、肾代谢，显著加重肝肾负担。 乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于婴幼儿的食品中，1年，世界卫生组织） 乐加 以醋酸缓冲系统替代乳酸，不加重肝肾负担，适用于肝肾功能受损患者。,麻醉2000；49：530-4,围手术期 -不加重肝肾负担，适用于肝肾功能受损患者,18,江苏恒瑞医药,1%葡萄糖的临床意义？,江苏恒瑞医药,术中给予含1%葡萄糖的醋酸林格氏液 对稳定病人物质代谢平衡的作用,Kazumasa Y, Yoshimi I, Shinsuke M, et al . J Anesth. 2010, 24(3): 426-31.,20,江苏恒瑞医药,研究设计,择期接受头颈部 手术之患者 ASA分级I-II级 剔除糖尿病及肥胖患者,R,n=31,术中输注含1%葡萄糖的醋酸林格氏液,术中输注不含糖的含醋酸林格氏液,n=16,n=15,Kazumasa Y, Yoshimi I, Shinsuke M, et al . J Anesth. 2010, 24(3): 426-31.,分别于5时相*检测血糖、酮体含量（乙酰乙酸和-羟丁酸） T0和T4检测血中胰岛素和3-甲基组氨酸含量,*麻醉开始时（T0）、麻醉后1小时（T1）、麻醉后2小时（T2）、麻醉后3小时（T3）及手术结束时（T4）,G组,R组,21,江苏恒瑞医药,研究结果-血糖,Kazumasa Y, Yoshimi I, Shinsuke M, et al . J Anesth. 2010, 24(3): 426-31.,血糖（mg/dl),与T0时相相比，P0.005 # 两组相比，P0.05,G组虽然在输液过程中各时相血糖值升高，但并未超过正常血糖值范围(150mg/dl),22,江苏恒瑞医药,不含糖的醋酸林格氏液组术后酮体含量显著高于术前，且显著高于含糖的醋酸林格氏液组 乐加 ，含1%葡萄糖，有效稳定术中血糖，抑制脂肪、蛋白质异常代谢,Kazumasa Y.et al.J Anesth.2010；24（3）：426-31,物质代谢-脂肪代谢 -抑制脂肪异常代谢，减少酮体生成，有利于术后恢复,乐加在急诊/ICU的应用,急诊 ICU,休克 重症监护病房 呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 泌尿系统疾病 内分泌系统疾病,江苏恒瑞医药,休克患者液体复苏,急重症患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量减少 失血还意味着内脏蛋白丢失，导致胶体渗透压降低而造成血液流变学改变 创伤、手术等应激可激活机体免疫防御系统，表现出全身性炎性反应综合征(SIRS)，炎性介质和细胞因子释放，全身微血管通透性增高，血浆外渗导致有效循环血量进一步下降，影响机体各重要脏器的灌注 低血容量和毛细血管渗漏是导致微循环灌注障碍的重要原因，而微循环灌注障碍是导致术后并发症的核心所在,江苏恒瑞医药,液体治疗的重要性,休克（烧伤）患者补液,不同病因引起的液体丢失（低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克） 钠钾平衡紊乱 酸碱失衡,休克未纠正之前，应着重治疗休克，同时治疗感染，休克纠正以后，着重治疗感染 注意监测血清乳酸盐指标,一般采用晶体液 推荐-乐加 更安全，更快速的补充液体 纠正离子紊乱和酸中毒 不干扰医生对患者休克的诊断,补液原则,补液方案,病理生理变化,热点问题,限制性补液？开放性输液？ - “干”“湿”之争 休克患者液体治疗的液体选择？ - 晶体？ - 胶体？ 晶体液的选择？ - 乳酸林格氏液？ - 乐加（醋酸林格氏液）？,江苏恒瑞医药,“干”与“湿”,限制性液体治疗： 是基于 20世纪 50年代末 Moore所提出的应激反应理论，认为机体在遭受外科重大手术打击后发生一系列代谢反应，导致水钠潴留，因此需要限制输液量，即围手术期补液应该“干”。 开放性输液： Shires于60年代初所提出的第三间隙学说，指机体在大手术过程中，发生体液再分布，部分液体进入一假设性的间隙“第三间隙”导致细胞外液减少，需要给予晶体液以替补进入第三间隙的那部分液体，以维持适当的血浆容积，即所谓“湿”。,江苏恒瑞医药,“干”“湿”之争,在围手术期给病人输入大量的晶体液来补充血容量。这种开放式输液的好处是可保持循环的稳定性，降低术后恶心、呕吐发生率，使病人能提早进食固体食物，并缩短住院时间。 认为开放式输液往往导致手术后体重增加、组织水肿，心肺并发症增加，肠道水肿致细菌易位，影响切口愈合，甚至可增加危重症病人的病死率。 限制性输液的基本做法是用胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定，而晶体液只用于维持量，使尿量保持在 015mL/ kgh，避免补充第三间隙的丢失，这样可明显减少晶体液的输入，可望改善外科大手术病人的术后转归。,新概念-“目标导向输液”,由于逐渐认识到水过多的副作用 ，外科手术病人补液的原则逐渐由开放性变为限制性 ，也成为“干 ”的由来，但仍有学者更倾向于开放性输液， “干 ”与“湿 ”的争论 ，双方均有自己的临床证据 ，矛盾众多 ，估计短期内难有明确的结论 过“干 ”或过“湿 ”均不利于患者的预后，有学者提出了“目标导向输液 ”的概念,目标导向液体治疗,即通过监测病人血流动力学指标，制定个体化的补液方案，有利于病人术后恢复尿量、中心静脉压或动脉压 经食管超声心动图。能准确了解心脏的充盈状态，充分反映组织的氧分压，是重症病人监测循环血容量的可靠方法 目标导向液体治疗方案是个体化的输液方案，具有成为围手术期最优化输液策略的前景，有助于提高高危手术患者的预后,液体治疗策略 最新观点,强调围术期液体个体化治疗方案，以达到个体最佳的循环功能状态。不同于以往以预先确定的治疗指标的绝对值为目标的液体治疗 强调液体治疗时机的选择。研究发现围手术期液体治疗时机的选择可能比方法更重要，认为早期合理的液体治疗对防止不良的病理生理过程的发生和发展具有重要意义,“晶”“胶”之争,乐加？乳酸林格氏液？,江苏恒瑞医药,重症病房患者 水和电解质的补充和维持,补液原则,补液方案,病理生理变化,等渗性脱水 禁饮禁食造成水分丧失，低血容量，低血钾等 原已存在的体液紊乱，术后禁食所造成的内环境变化,推荐使用平衡盐液-乐加，新一代醋酸缓冲体系，代谢更快速，补液更安全，减少机体乳酸蓄积，减少手术并发症，利于术后恢复。,一般先输晶体液，如术中渗血或出血较多，适当补充胶体液 根据不同的失水原因而定，多使用平衡盐液，注意钙镁等电解质的全面平衡,江苏恒瑞医药,乐加的有效性、安全性验证,江苏恒瑞医药,钠钾钙镁葡萄糖注射液（乐加 ）用于 手术中输液治疗的临床评估,邓小明, 左云霞, 古妙宁, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2010,31(6):485-91.,邓小明, 左云霞, 古妙宁, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2010,31(6):485-91.,试验设计,总用量（乐加组）： 1658596ml，即31袋。,邓小明, 左云霞, 古妙宁, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2010,31(6):485-91.,全身麻醉下行普外或骨科手术患者 ASA 分级为I II级,N=491,术中输注乐加 N=252,术中输注乳酸钠林格氏液(LRS) N=239,麻醉诱导500 ml 15ml/(kgh) 维持前2h，10ml/(kgh) 维持至手术结束，8ml/(kgh),研究目的：验证“乐加”在手术中输注的安全性和有效性。 前瞻性、随机、单盲、阳性药物对照、多中心临床试验,P0.05,试验结果-有效性,术中输注乐加补液，病人血 流动力学指标、 血糖、电解质、和酸碱平衡均能有效维持,邓小明, 左云霞, 古妙宁, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2010,31(6):485-91.,P0.05,P0.05,试验结果-安全性,邓小明, 左云霞, 古妙宁, 等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2010,31(6):485-91.,【禁用】 高钾血症患者 高钙血症患者 高镁血