临床用血过程管理及合理用血ppt课件.ppt

武汉大学中南医院输血科 2016年7月,付有荣,临床用血过程管理及合理用血,主要内容,临床输血过程管理 合理用血 输血适应征； 输血后疗效评价； 自体输血和血液保护 输血病历书写规范； 控制输血严重危害方案,临床输血全过程,临床输血技术规范2000年颁发施行。 第一章 总则 第二章 输血申请（临床医师） 第三章 受血者血样采集与送检（护理部） 第四章 交叉配血（输血科） 第五章 血液入库、核对、贮存（输血科） 第六章 发血（输血科与临床医务人员交接） 第七章 输血（临床医护人员）,4.19输血管理与持续改进,1.临床用血的组织管理 临床输血管理委员会及其工作 输血管理制度及相关文件 用血计划，用血申请分级管理，床用血评价公示制度 2.输血科设置与建设 独立建制的输血科 输血科人员结构、房屋设施和仪器设备等 具备为临床提供24小时供血服务的能力,4.19输血管理与持续改进,3.临床用血过程管理 输血知识的教育与培训，临床用血评价 输血前相关检测和输血治疗知情同意书 用血前评估和用血后效果评价，严格掌握输血适应证 自身输血和血液保护 输血治疗病程记录 4.血液全程管理 临床用血申请、审核、报批 血液的库存管理及信息系统 输血标本采集流程，输血前核对制度（）,4.19输血管理与持续改进,5.血液质量管理监控 血液贮存质量监测与信息反馈的制度（） 临床输血过程的质量管理监控及效果评价（） 应急用血预案 控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施记录（） 6.输血相容性检测及实验室质量管理 输血相容性检实验室的管理制度 室内质量控制和室间质评 紧急抢救配合性输血管理,输血申请1,输血技术规范第二章第六条 输血前相关检查（提前进行） 依据：临床输血技术规范附件六、附件七 输血前检查：输血传染因子全套、血型和血液常规分析必须先查 血型 血红蛋白、HCT、血小板 ALT U/L： HBsAg；Anti-HBs；HBeAg；Anti-HBe；Anti-HBc; Anti-HCV； Anti-HIV1/2； 输血前检查是评估输血适应症、保护患者正当权益、防范医疗纠纷的重要举措(既有利于患者又有利于医疗机构) 掌握患者传染病情况，有利于医务人员防护,输血前检查,患者拒绝输血前检查，意味着他将放弃因输血传播疾病而追诉医疗机构的权利 一定要有患者或监护人在输血知情同意书上签名确认“放弃”，随病历存档 不进行输血前检查、又没有患者签字“放弃”的，由经治医师负责（输血科执行医嘱）,输血前检测和输血知情同意,第七条 严格掌握输血适应证。 凡患者血红蛋白高于100g/L，除特殊情况外，一般可以不输血； 外科患者血红蛋白低于70g/L可以考虑输血； 内科患者血红蛋白低于60g/L可以考虑输血； 血红蛋白处于二者之间时，申请输血应同时有患者心肺功能和组织缺氧情况的相关依据,输血申请2,输血前评估和输血疗效评价,第八条 输血申请 由中级以上医师逐项填写，上级医师或科主任核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前1天送交输血科。 临床用血申请管理制度 什么人才有资格提出用血申请？住院医、研究生、实习？ 逐项填写临床输血申请单，就必须提前完成相关检查 输血前检查和备血应该分开进行 提前1天申请（急救除外）,输血申请3,第九条 输血治疗知情同意书的签署。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，按特殊情况下紧急输血规定和流程执行。 输血治疗知情同意书规范性： 患者基本情况 输血前检查结果 同意输血/同意输血次数 签名/签名时间 医师签名/签名时间,输血申请4,第十条 自身输血和亲友互助献血 平诊患者和择期手术患者，动员自身贮血、自体输血，或者动员患者亲友互助献血。 自身输血流程。 亲友互助献血流程 第十二条 对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应尽量采用自体输血、同型输血；紧急抢救时，可配合型输血 特殊情况下紧急输血的规定与流程 第十三条 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，主治医师核准，患儿家属或监护人签字同意后，由输血科和临床医护人员共同实施。,输血申请5,第三章 受血者血样采集与送检,第十四条 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样并在输血申请单上签名。 双人当面核对、清晰标识、采血者签名、采血时间 第十五条 由医护人员或专门人员将输血申请单连同受血者血样送交输血科，双方进行逐项核对签收。输血科有权拒收不合格的输血申请单和血液样本。 输血申请单和备血样本一并送达 医务人员之间的交接，能对标本的负责（患者亲属?）,第四章 交叉配血,第十六条 受血者配血试验的血样本应该是输血前3 天之内的； 第十七条 输血科核对和复查 输血申请单、受血者和供血者血样 复查受血者和供血者ABO 血型和Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh（D）检查可除外） 第十八条 同血型输血；含红细胞的血液制剂必须经过交叉配合试验。血浆、冷沉淀、单采血小板不需交叉配合试验。 特殊情况下的配合型输血按照特殊情况下紧急输血的规定与流程执行 第十九条 抗体筛选试验。交叉配血不合、有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血患者 第二十条 复核并签发交叉配血试验报告单。,第六章 发血,第二十六条 配血合格后，由医护人员或受过培训的专门人员持证到输血科取血。 第二十七条 取血与发血核对和签字 第二十八条 哪些情况下血液不得发出： 1标签破损、字迹不清； 2血袋有破损、漏血； 3血液中有明显凝块； 4血浆呈乳糜状或暗灰色； 5血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7红细胞层呈紫红色； 8过期或其他须查证的情况。 第二十九条 血样保存至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 第三十条 血液发出后一般不得退回。,第七章 输血,第三十一条 输血前核对和检查：两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，血液质量和效期等。 第三十二条 输血时核对和签字：两名医护人员、患者确认、签字后输血 双人双核对，确保不张冠李戴 输血过程观察 第三十七条 输血结束后管理 患者、血袋、输血记录单、输血不良反应等。 输血病程记录及输血疗效评价,临床输血的过程管理,合理用血,为什么？ 血液资源宝贵 输血有风险 如何做到？ 在正确的时机，选择恰当的血液品种和剂量，输给确实有需要的患者（4R） 大力开展自体输血,缺血献血严重不足,红细胞输注适应证,根据临床输血技术规范（附件） 内科：红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注 外科： 1.当Hb100g/L时，通常无须输注红细胞 2.术中监测Hb70g/L，或者Hb70g/L但Hct20；无Hb监测条件时，当失血超过全身有效循环血容量（70ml-80ml/Kg）的30时，应考虑输注 3.Hb在70g-100g/L之间时，根据患者情况决定是否输注红细胞 注意：Hct或Hb值必须是在有效血容量维持正常状态下监测值,内科：Hb60g/L，临床伴有心肺功能不全（冠心病、急性肺炎）、依赖呼吸机维持呼吸、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（脑卒中、昏迷、休克）、耐受力差的高龄（70 岁）患者，可根据临床的实际情况决定是否输血 外科：中度以上贫血患者，术前24h可以纠正贫血至Hb(70-80)g/L；较大手术（预计术中出血量800ml）、神经外科术手术、手术前后可以维持Hb100g/L，Hct0.30；主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状仍明显（休克、气短、心率快）、心肺代偿功能不良（冠心病、肺损伤、呼吸机）、高龄患者手术（65 岁）等，可以维持 Hb（70-100）g/L 胃肠道急性出血，在有效止血基础上，若Hb70g/L 或 Hct0.22，可以考虑输血；,红细胞输注适应证,按失血量确定输血适应证,15失血量（成人750ml）：除非患者原先已有贫血或由于严重的心脏或呼吸系统疾病导致其无法代偿所失血量，否则患者不需输血 1530失血量（成人8001500ml）：需输注晶体液或人工合成胶体液；除非患者已有贫血，心肺功能障碍或失血持续不断，否则不需输注红细胞 3040失血量（成人15002000ml）：需要用晶体液或人工合成胶体液快速恢复患者血容量，并可能需要输注红细胞 40失血量（成人2000ml）：需要快速恢复患者血容量包括输注红细胞,英国血液学标准委员会，输血专家组红细胞临床应用指南,输血治疗完成后，应该复查，以便评估输血效果，判断是否需要继续输血 手术后也应及时复查，评估术中输血合理性,输血效果评价,红细胞输血效果评价,血红蛋白恢复率=W(kg)V（输血后Hb值-输血前Hb值）/输入Hb总量， （V：每公斤体重的血容量，成人0.07L/kg体重，婴幼儿0.08L/kg体重；每单位红细胞Hb总量按24g计） 血红蛋白恢复率20%则考虑无效,有时输注红细胞后，血红蛋白反而下降，必须先查明原因，对症治疗，不能盲目输血,红细胞输血效果评价,一般情况下，成人输注2U浓缩红细胞，推算血红蛋白浓度可以提高10g/L以上 小儿每公斤体重输悬浮红细胞10ml能提高红细胞比积约3%、血红蛋白浓度10g/L 成人输注2U红细胞后，血红蛋白升高2.5g/L，提示红细胞输注无效,血小板输注适应证,外伤及手术： 用于血小板数量减少或功能异常伴出血倾向或表现 1.血小板计数100109/L，可以不输 2.血小板计数50109/L，应考虑输 3.血小板计数在50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定 4.如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制,血小板输注适应证,内科： 血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征： 血小板计数50109/L 一般不需输注 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数10109/L 应立即输血小板防止出血,血小板输血效果评价,血小板校正计数增加值CCI(Corrected Count Increment) 注：式中血小板计数单位为109/L；体表面积(m2)=0.0061身高(cm)+0.0128体重(kg)-0.01529；按照国家标准（GB18469-2012），1治疗量单采血小板含量2.51011，10U浓缩血小板相当于1治疗量单采血小板 CCI10109/L输注效果良好；CCI7.5或24h CCI4.5提示输注无效；CCI在7.510,效果欠佳。,血小板输血效果评价,血小板回收率PPR（Percentage Platelet Recovery (F：血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数，脾脏功能正常者F=0.62，无脾者F=0.91，脾肿大者F=0.23) 血小板输注后1h PPR应60%，24小时应40%；若输注后1h PPR30，24h PPR20，则考虑输注无效,血液输注无效管理措施,无明显临床原因时，血小板输注无效者，应检查血小板相关抗体，排除免疫因素导致的血小板消耗，并尽可能输注配型相合的血小板 红细胞输注无效者，应复查患者的不规则抗体和直接抗人球蛋白试验，或其他溶血相关指标，看是否发生了迟发性输血性溶血反应，并在病程记录中祥细解释血液输注无效的原因 若血液输注无效，在病程记录中未对原因进行分析及相关处理，没有修正输血治疗方案的，有违临床输血管理制度,冷沉淀输注适应症,先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 先天性或获得性凝血因子缺乏症 甲型血友病、血管性假性血友病 大量输血时，按一定比例配合血浆和红细胞使用，也属合理应用,新鲜冰冻血浆（FFP）适应证,外科：用于凝血因子缺乏的患者 1.PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 2.患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量） 3.病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4.紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5-8ml/kg）。 内科： 用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表现时输注,白细胞输注适应证,白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物 输注白细胞可能产生移植物抗宿主反应 尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输注 白细胞输注指征： 中性粒细胞0.5109/L，并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注,不合理用血案例,男，44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/ L，Hct 50.9%，术中出血800ml，输注RCC3U，术后没有复查血常规 男，41岁，肝胆管囊腺瘤，术前Hb152g/ L，术中出血600ml，输注RCC7U，FP300ml 女，40岁，宫颈癌， Hb114g/ L，Hct35.5%，术中出血300ml，输注RCC3U 有4例病人（2例骨科，1例普外，1例神外），通过术中输血，术后复查Hb达到了110g/L以上,不合理用血案例,慢性再障病人，Hb 74g/ L，输入RCC6U。 男，65岁，肝硬化，消化道出血，排暗红色大便8001000g， Hb96g/ L，Hct32.5%，2天内输注RCC6U。 男，80岁，MDS、冠心病， Hb47g/ L，在5天内连续输注RCC1.5U10袋，使Hb迅速提高到113g/ L。,不合理用血案例,男性，42岁，晚期胃癌并骨髓转移，Hb3040g/L， Plt3540109/L，每天输注RCC1.5U 23袋，PC12袋，共输注RCC85袋，PC23袋，一个多月后病人死亡，死亡时全身皮肤巩膜黄染，水肿。 女，54岁，消化道出血、肝硬化、病毒性肝炎，在活动性出血控制的情况下，连续输注了红细胞10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是一味加大输血量。 女，50岁，行髋关节置换术，术后Hb75g/L，Plt 289 109/L，伤口无渗血。申请输注RCC4U。三天后复查Hb63g/L，同时观察到皮肤巩膜黄染，皮肤温度稍高，测体温正常。申请立即输注RCC4U。,不合理用血案例,多发性骨髓瘤患者，PT、APTT均正常，输注FFP600ml 直肠癌根治术， Hb145162g/L， PT、APTT正常，肝功能正常，营养状况良好，输注FFP150 ml6袋 女，70岁，ITP，初次发病，无自发性出血，Plt50109/L，入院当天输注单采血小板一袋，输注后1h复查Plt70109/L，1d后Plt下降至10109/L 男，25岁，SLE，Hb113139g/L，Plt 1924 109/L，入院第二天输注单采血小板一袋,临床输血病程记录,临床输血病程记录,临床输血病程记录书写规范,一、申请输血前，经治医师应提前完成患者的输血前相关检查，以便综合评估患者输血适应症，制定输血方案； 二、每次输血结束后48小时内完成输血病程记录，要求独立书写； 三、输血病程记录内容包括： 1、输血原因：患者的症状、体征及相关的辅助检查结果； 2、预期达到的效果及拟采用的输血治疗方案：能否自体输血；异体血输注的血液成分、数量、ABO血型及Rh（D）血型等； 3、患者输血过程观察，有无输血不良反应及相应的处理措施； 4、输血疗效评价（辅助检查结果的改善或临床症状、体征的改善等）。,临床输血病程记录书写规范,四、手术中输血可以不另写输血病程记录，但在手术记录、麻醉记录中必须详细记录出血量及输血的血型、种类、数量，输血过程有无异常状况发生等。并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的出血量、输血量要完整一致，输血量与实际发血量一致。 五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效果评价，在病程记录中体现。术后患者也需要及时复查，评价术中用血效果并判断是否需要继续输血,输血病程记录,举例：患者因贫血/急性失血，Hb g/L，HCT ，为改善组织缺氧状况，特申请输