神经科护理查房ppt课件.ppt

临床护理教学查房,科室：血液科 时间：2013年2月 查房病种： 免疫性血小板减少性紫斑,内容提纲,简要病史 疾病概述 病因及发病机理 临床表现及实验室检查 护理病程 护理计划 健康教育,免疫性血小板减少性紫斑,一、简要病史,1、基本资料 姓名：* 床号：加6 病案号：* 性别：女 年龄：49岁 民族：汉 住址：*省*市*县*村 入院时间：2012.10.09 00：40 病史采集时间：2012.10.09 00 ：40,2、主诉：反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时 3、简要病史： 患者，*，女，*岁，以“反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时”为主诉入院。缘于入院前1周无明显诱因出现头晕、头痛等不适，无肢体无力，无大小便失禁，未重视， 无诊疗。入院前6小时突然出现剧烈头痛，左枕部明显，伴恶心、呕吐胃内容物数次，非喷射性，非咖啡样，无人事不省等，急诊于南京军区福州总医院，查颅脑CTA示蛛网膜下腔出血，考虑右侧大脑后交通动脉瘤，予药物治疗后，症状无明显好转。为求进一步诊治，求诊我院。门诊拟:”1、自发性蛛网膜下腔出血；2、右侧大脑右交通动脉动脉瘤破裂；3、高血压病。“收治入院。发病以来，精神一般，睡眠一般，大小便正常。既往高血压病10年余，最高达170/105mmHg，长期规则服用减压药物，血压控制在120/80mmHg左右。入院体检： T：36.9；P:98次/分；R:19次/分；BP:142/103mmHg。神志清楚，营养中等，体型正常。急性病面容，痛苦表情，对答切题，平卧体位，车送入院。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。专科检查：头颅无畸形、无压痛、头皮无裂伤，颅骨无凹陷，右侧眼睑下垂，右眼球内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射灵敏，右眼粗测视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常。浅深感觉存在，肌力V级。,根据Gordon的11个健康功能型态进行评估 1、健康感知-健康管理型态：患者对自身疾病不大了解，无烟酒嗜好，无药物成瘾，无外伤史，有高血压10余年。 2、营养代谢型态：身高156cm，体重49kg ，食欲尚可，无吞咽困难，近期无明显变化，营养中等。 3、排泄型态：大小便正常，小便34次/日，夜里12次/日，尿色淡黄，澄清，大便02次/日，黄色成型，质软量中。 4、活动运动会型态：日常生活可自理，无参加体育锻炼，活动自如。 5、睡眠休息型态：睡眠68小时/日，醒后精神良好，无药物辅助入睡。 6、认知感知型态：右眼视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常，听力正常，无感知异常。 7、自我感知自我概念型态：发病以来稍焦虑，自我控制能力尚可。 8、角色关系型态：家庭成员关系良好，家庭和睦。 9、应付应激型态：近期生活无重大事件，对外境适应良好。 10、性生殖型态：婚姻状况良好，爱人健康，育有一子。 11、价值信念型态：无宗教信仰。,二、颅内动脉瘤,（一）疾病概述,特发性血小板减少性紫癜（ITP）亦称原发性或免疫性血小板减少性紫癜，其特点是外周血小板显著减少，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，临床以皮肤粘膜或内脏出血为主要表现，严重者可有其它部位出血如鼻出血、牙龈渗血、妇女月经量过多或严重吐血、咯血、便血、尿血等症状，并发颅内出血是本病的致死病因。,（二）,病因及发病机制,（三）发病机理,1、血小板相关抗体 慢性ITP病人血清中存在抗血小板抗体。ITP病人内血小板寿命缩短是由于血清中存在有破坏血小板的抗体，称为血小板相关抗（PAIC3），95%为IgG型，少量为IgM型。ITP病人血循环中存在血小板相关补体C3（PAC3），其增高与PAIg增高成正比。 2、血小板破坏机制 正常血小板平均寿命为711天，而ITP病人血小板的寿命仅40230分钟。因为脾脏含有大量的巨噬细胞，可产生高浓度的抗血小板抗体，且血流缓慢可阻留抗体被覆的血小板，因此脾脏成为血小板破坏的主要场所。肝脏和骨髓也是血小板破坏的场所。,3、巨核细胞成熟障碍 因血小板和巨核细胞有共同抗原，故抗血小板抗体也可抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，从而影响血小板的生成。 4、其他因素 (1)雌激素的作用 (2)抗体损伤毛细血管内皮细胞，引起毛细血管通透性增高而加重出血。,1、急性型 多为10岁以下儿童，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、风疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接种后。感染与紫癜间的潜伏期多在1-3周内。主要为皮肤、粘膜出血，往往较严重，皮肤出血呈大小不等的瘀点，分布不均，以四肢为多。粘膜出血有鼻衄、牙龈出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼结合膜下出血，少数视网膜出血。脊髓或颅内出血常见，可引起下肢麻痹或颅内高压表现，可危及生命。,（四）临床表现,2、慢性型 多为20-50岁，女性为男性的3-4倍。起病隐袭发病前常无明显诱因。患者可有持续性出血或反复发作，有的表现为局部的出血倾向，如反复鼻衄或月经过多。瘀点及瘀斑可发生在任何部位的皮肤与粘膜，但以四肢远端较多。严重者可有消化道、颅内出血及泌尿道出血。外伤后也可出现深部血肿。病程较长，部分病人可反复发作迁延数年，自行缓解者少见。,（五）实验室检查,1、血象 急性型血小板明显减少，多在20109/L以下。出血严重时可伴贫血，白细胞可增高。偶有嗜酸性粒细胞增多。慢性者，血小板多在30-80109/L，常见巨大畸型的血小板。血小板平均容积（MPV）增大；血小板分布宽度（PDW）改变显著；血小板形态异常，可见大型血小板、颗粒减少和染色过深。 2、骨髓象 急性型，巨核细胞数正常或增多，多为幼稚型，细胞边缘光滑，无突起、胞浆少、颗粒大。慢性,型，巨核细胞一般明显增多，颗粒型巨核细胞增多，但胞浆中颗粒较少，嗜碱性较强。 3、免疫学检查 免疫功能相关检查 4、其他 出血时间延长，束臂试验阳性，血块收缩不佳，血小板粘附、聚集功能减弱，51Cr或111In标记血小板测定，其寿命缩短。,2012.10.09,2012.10.10,2012.10.11,2012.10.12,2012.10.14,2012.10.27,护理病程,2012.10.09 T：36.9 P:98次/分 R:19次/分 BP:142/103mmHg 患者，*，女，*岁，以“反复头晕、头痛伴右眼疼痛1周，加剧6小时”为主诉车送入院。神志清楚，右侧眼睑下垂，右眼球内收受限，双侧瞳孔不等大，右侧直径约3.5mm，对光反射迟钝，左侧瞳孔约2.5mm，对光反射灵敏，右眼粗测视力粗测80cm指数，左眼视力粗测正常。浅深感觉存在，肌力V级。急性病面容，痛苦表情。入院后遵嘱给予血尿常规粪常规、颅脑CTA等完善相关检查，遵医嘱予止血、改善血管痉挛、营养脑神经等治疗。经科内讨论病人右侧大脑后交通动脉瘤诊断明确，有发生再次自发性破裂可能，CTA示动脉瘤囊性，适合选用动脉瘤夹闭，告知病人及家属病情，开颅手术及介入手术的利弊，其表示理解，要求开颅手术。嘱医嘱予备皮、导尿、术前准备，给予患者心理护理，告知注意事项，患者于今日 09：35-13:40,back,急诊在全麻下行“神经电生理及微血管超声辅助下右侧翼点入路右侧大脑后交通动脉夹闭术+颅内压监测探头置入术+颅骨修补术”，术顺，术中出血约200ml，无输血，患者神志清楚，车送安返病房。遵医嘱给予头孢孟多酯钠抗感染，密切观察颅内压情况，予I级护理，禁食。P1疼痛：与右侧大脑后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血有关。P2：焦虑：与担心疾病预后有关。P3有感染的危险：与术中额窦开放，广泛分离蛛网膜下腔，且有异物置入有关。 2012.10.10 T：37.2 P:90次/分R:19次/分；BP:138/95mmHg 患者神志清楚，精神、睡眠稍差，未进食，大便未解。导尿管通畅，尿色微黄、透亮。右侧硬膜外引流通畅，引流量约500ml，色暗红。患者诉切口疼痛，可忍受。无咳嗽、咳痰。头部切口纱布敷料干燥，无渗血渗液。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。遵医嘱改流质饮食，继续I级护理，监测生命体征，吸氧，治疗上予防血管痉挛、脱水、降颅压、营养神经、抗酸、化痰、营养支持等治疗，以及继续遵医嘱予头孢孟多酯钠预防感染，密切观察病情变化。P4潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、术后血肿、颅内出血。,back,2012.10.11 T：36.8 P:86次/分R:18次/分；BP:130/85mmHg 患者神志清楚，诉头部切口微痛，头部切口纱布敷料干燥，无渗血渗液。导尿管通畅，尿色微黄、透亮。右侧硬膜外引流通畅，引流量约70ml，色暗红。大便未解。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。患者氧饱和度正常，遵医嘱予停吸氧。右侧硬膜外引流管予以拔除，引流管拔出顺利、完整，遵医嘱停用头孢孟多酯钠，继续防血管痉挛、脱水、降颅压、营养神经、抗酸、化痰、营养支持等治疗。 2012.10.12 T：36.5 P:80次/分R:19次/分；BP:128/89mmHg 患者神志清楚，精神、睡眠尚可。大便未解，导尿管通畅，尿色微黄、透亮。患者诉头痛，考虑术后脑组织水肿所致，遵医嘱予止痛、降颅压等处理，余治疗同前。遵医嘱改II级护理，进半流质饮食，密切观察病情变化。P5便秘：与卧床休息，活动量减少有关。,back,2012.10.14 T：36.4 P:80次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg 患者神志清楚，切口纱布敷料干燥，无渗血渗液，大便已解，患者仍诉轻微头痛，余无明显不适，头颅CT示颅内出血已基本吸收，继续予止痛、降颅压等处理，继续营养神经、抑酸、化痰等治疗。并遵嘱拔除导尿管，告知患者6小时内须自行排尿1次，并在饮食上加强营养，提高机体免疫力。 2012.10.27 T ：36.5 P:82次/分R:19次/分；BP:125/85mmHg 患者神志清楚，切口已愈合，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，头痛症状已消失，遵嘱予办理出院手续，并给予出院指导。P6知识缺乏：缺乏疾病相关知识。,back,2012.10.09 P1疼痛：与右侧大脑后交通动脉瘤，蛛网膜下腔出血有关。 1、提供安静舒适的环境，避免情绪激动。 2、卧床休息避免剧烈咳嗽、弯腰、低头等加重头痛的因素。 3、适当给予止痛剂，但禁用吗啡和度冷丁。 4、颅内高压时运用脱水剂降低颅压，并密切观察病情变化。 5、分散患者注意力，减轻疼痛。,存在的护理问题与计划,P2：焦虑：与担心疾病预后有关。,1、加强与患者沟通，鼓励病人说出心理的感受。 2、评估患者的焦虑程度，耐心解释手术治疗的意义，取得患者合作和理解。 3、指导病人掌握消除焦虑的方法，观察其情绪反应及时给予指导和帮助。,P3：有感染的危险：与术中额窦开放，广泛分离蛛网膜下腔，且有异物置入有关。,1、指导并监督病人搞好个人卫生，仔细观察敷料的消毒日期，及时跟换，保持右侧硬脑膜外引流管引流通畅，观察引流液的性状。 2、给病人供给足够的营养，增强机体免疫力。 3、预防性运用抗菌素，预防感染的发生，并注意观察有无感染的临床表现及时处理。,2010.10.10 P4：潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、术后血肿、颅内出血。,1、保证充足的睡眠，保持病室安静，避免一切不良刺激激。 2、卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅。 3、密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、伤口及引流等情况，维持血压在一定范围内。 4、运用脱水剂降颅压，避免增高颅内压的因素。,2010.10.12 P5 ：便秘：与卧床休息，活动量减少有关。,1、护理措施鼓励患者多进食粗纤维食物多饮水，养成良好的排便习惯 。 2、遵医嘱用开塞露直肠给药。 3、鼓励适当活动，或按摩腹部促进肠蠕动。,2010.10.27 P6 ：知识缺乏：缺乏疾病相关知识。,1、耐心为患者讲解病情，提供与疾病相关的治疗与护理。 2、向患者及其家属介绍疾病相关知识。 3、提供相关的书籍。,(1)休息与活动：血小板偏低时应限制活动，多休息，避免一切可能造成受伤的因素，以防出血。保持病室环境安静，床单平整、被褥轻软。进行护理操作时动作轻柔，避免皮肤摩擦及肢体受压。 (2