课件：MRSA感染临床诊治.ppt

金黄色葡萄球菌感染 临床诊治进展,广州中山大学附属一院 曾 勉,内 容,金葡菌菌血症与血流感染概述、 PVL+金葡菌特性 金葡菌感染的现状及危害 金葡菌感染治疗策略 斯沃在治疗MRSA的地位,Staphylococcus aureus,进展为,细菌毒素及机体免疫功能影响，进展为,菌血症与血流感染概述,菌血症： 含义：血液中存在细菌 特点：暂时性、一过性 预后：细菌播散至较远部位导致深部组织的继发感染，如：心内膜炎、骨髓炎、脓毒性关节炎等,持续性菌血症,伴随发热、寒颤等临床症状的重度血流感染,脓毒血症及脓毒性休克，并最终导致多器官功能衰竭,血流感染可分为两类： 原发性： 感染源不明确 发病率为12% 50% 继发性：机体某一部位感染致病菌继发所致,1、Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634. 2、Lowy FD. N Engl J Med. 1998;339:520-532.,金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)概述,金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)最为常见，且金黄色葡萄球菌易导致重度感染，因此应引起临床广泛关注 近年来，院内SAB发病率显著增加： 1980年至1989年间，美国非教学医院及大型教学医院中SAB的发病率分别增加了283%和176% 超过80%的SAB患者是由其鼻粘膜中的致病菌迁移所致感染 众多因素导致患者易发生SAB 侵入性操作 人造器官装置 血管内插管,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,Distribution of S.aureus in General population and Nasal Carriers,Dancer S. Importance of the environment in MRSA acquisition: the case for hospital cleaning. http:/infection.thelancetlcom 2007 DOI:10.1016/S1473-3099(07)70241-4,General Population:,S.aureus nasal (+):,金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)概述,金黄色葡萄球菌流行病学发生显著改变，耐药菌株显著增加 2002年数据显示： 欧洲国家MRSA所致SAB的发病率最高达43% 欧洲耐药监测系统报告显示： 挪威、瑞典、丹麦、荷兰等国中MRSA的检出率不足2% 英国、爱尔兰、希腊、葡萄牙、罗马等国中MRSA的检出率超过40%,1、Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634. 2、Johnson AP et al. J Antimicrob Chemother. 2005;56:455-462. 3、EARSS. 2005.,MRSA流行病学变迁,一项自2002年-2004年欧洲耐药性监测系统(EARSS)对30个欧洲国家800所实验室、1200所医院大约100,000万居民的监测MRSA血道感染结果显示：MRSA检出率呈逐年上升趋势 该数据库是由最全面的公共卫生监测系统监测，是一项长期的国际性抗菌素耐药性趋势报告,Mark H. Wilcox.Journal of Infection .2009;59(S1):S75-80,SAB所带来的挑战,MRSA所致SAB发病率较高，且后果严重： 延长患者住院时间 增加患者治疗费用 与其它致病菌所致感染相比，患者死亡率更高 具有毒性MRSA所致社区获得性SAB（CA-MRSA）的出现导致社区/保健院人群亦面临MRSA所致SAB的挑战 流行病学调查资料显示，近年来由G+菌及外毒素引起的脓毒症和脓毒性休克明显增多，目前已达脓毒症发病率的50%以上,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,JAMA2007,298:1763-1771,USA-CDC细菌感染实时监测网,9个社区MRSA监测： 确诊8987例中，CA- 13.7%；HCA- 86.3%。HCA-MRSA中，社区发病 68.7%；医院发病16.2%。标准化发病率31.8/10万；标准化死亡率6.3/10万。血流感染75.2%；肺炎13.3%；蜂窝织炎9.7%；骨髓炎7.5%；心内膜炎；6.3%；感染性休克4.3% 住院病人 金葡菌（MSSA&MRSA）感染发病率在1998-2003年间平均每年上升7.1%；2003年医疗费用￥145亿。 2005年MRSA感染病例36.8万，较1993年增加10倍；MRSA感染病例的平均住院时间和费用是MSSA的2倍,全身的感染和脓毒症、脓毒血症休克,金黄色葡萄球菌的致病物质与所致疾病,PVL阳性金葡菌的特性,Toxin production -toxin (-hemolysin) Free coagulase Leucocidin (PVL) Staphylokinase Enterotoxin Toxic shock syndrome toxin Epidermolytic,PVL 中性粒细胞膜上打孔，释放趋化因子,目前发现MRSA有6 种SCCmec结构,金葡菌的基因型,具有耐药基因SCCmec 编码PBP2a,对-内酰胺类亲和力低 SCCmec基因分I-VI 型 SCCmec IV型小、易移动、 仅出现在CA-MRSA,CA-MRSA 定义,美国CDC 门诊或住院48小时内检出的MRSA 此前无MRSA感染或定植史 无留置导管 或其它经皮医用装置 1年内无住院、手术、透析及护理史,Millar et al. Journal of Hospital Infection ,2007, 67:109-113,CA-MRSA与HA-MRSA有何区别？,内 容,金葡菌菌血症与血流感染概述、 PVL+金葡菌特性 金葡菌感染的现状及危害 金葡菌感染治疗策略 斯沃在治疗MRSA的地位,G+菌感染现状,Mark H. Wilcox.Journal of Infection .2009;59(S1):S75-80,* GRE 糖肽类耐药肠球菌,PVL阳性金葡菌的特性,流感病毒A破坏气道上皮细胞 PVL（）CA-MRSA粘附基质膜，溶解白细胞,Rubinstein et al. CID,2008; 46:S378385,CA-MRSA肺炎特点,常发生在流感季节 流感样症状后严重CAP并咯血、R增快、白细胞减低、CRP增高和脓毒血症时提示PVL金葡菌肺炎,JAMA. 2007;297:2070-2072 Nathwani et al. JAC,2008,61:976-994,推荐：对肺炎进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合者考虑产PVL葡萄球菌肺炎。T 39、R 40次/分、HR 140次/分并出现咯血和低血压者可初步诊断,PVL+CA-MRSA肺炎影像特点,多叶渗出，与HA-MRSA相比， 更易空洞和胸腔积液 CT：典型的多叶渗出性改变 和弥漫的多叶阴影，随后出现空洞,影像示多叶渗出、空洞和胸腔积液提示产PVL的CA-MRSA 肺炎,Fridkin et al, NEJM 2005;352:1436-44 ;Nathwani et al. JAC,2008,61:976-994,PVL+CA-MRSA肺炎影像特点,Rubinstein et al. CID,2008; 46:S378385,CA-MRSA肺炎影像特点,Nguyen et al. J Thorac Imaging, 2008;23:1319,Lancet 2002; 359: 753,PVL+与PVL-金葡菌对预后的影响,MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA=methicillin-susceptible S. aureus; RR=relative risk. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, et al. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59; Whitby M, McLaws ML, Berry G. Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. Med J Aust. 2001;175:264-267.,MRSA 和 MSSA 在菌血症的死亡率 (荟萃分析),MRSA感染可能 增加死亡风险1 增加患病率2,3 延长住院时间2,3 增加住院费用1,2,4,1. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17. 2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36. 3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108. 4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411. 5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.,死亡率相关性比较5： MSSA vs MRSA,MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureus,MRSA感染的危害,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,a 研究使用了名词“不充分治疗”,0,10,20,30,40,50,60,70,80,菌血症,社区获得性-,菌血症,金葡菌,菌血症,呼吸机相关,肺炎,病死率(患者% ),正确的抗菌治疗,不恰当的抗菌治疗,P, .001,1a,3,P, .05,P,= .02,2,4a,P =,.02,不恰当初始治疗使死亡率上升 研究显示， 不恰当治疗是病死率高的 重要独立危险因素1-4,不恰当初始治疗定义为： 分离到的病原菌对 所使用的药物不敏感5,不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响,内 容,金葡菌菌血症与血流感染概述、 PVL+金葡菌特性 金葡菌感染的现状及危害 金葡菌感染治疗策略 斯沃在治疗MRSA的地位,当前治疗策略,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,金葡菌血培养诊断： 标本存在被皮肤定植金葡菌污染的可能，但若多部位血培养显示为金葡菌则可强烈提示SAB,当前尚无国际治疗SAB共识，仅各地区制定的针对当地导管相关性血流感染/SAB所致感染性心内膜炎治疗推荐意见,其它诊断依据： 临床检查、病史、当地流行病学特点等,推荐意见： 针对疑似SAB感染患者应早期初始经验性抗感染治疗,SAB治疗建议,免疫功能正常且无显著并发症患者： 治疗10-14天 免疫功能不足同时伴持续性菌血症/存在并发症危险患者： 治疗4-6周，对于存在骨髓炎的患者则将延长至6-8周,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,导管相关性血流感染治疗建议,IDSA指南推荐： 若情况允许则应拔除感染相关导管 针对疑似血流感染患者应对导管进行检测培养，同时应立即开始对可能致病菌的抗感染治疗 指南同时还推荐： 当外周静脉/动脉存在脓毒性血栓或感染播散至外周组织的重症感染患者可采取外科介入法处理，如引流、切除等,1、Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634. 2、Mermel LA et al. J Intraven Nurs. 2001;29:643-657.,当前诊断方法不能快速有效鉴别感染致病菌,SAB及血流感染后果严重，因此当前多采用经验性治疗,结果,危害,导致不适当的抗菌治疗： 延长住院时间 增加患者感染MRSA的风险 增加患者死亡风险 增加患者治疗费用,对MSSA有效，但对MRSA无效： 头孢菌素类、氟氯青霉素/乙氧萘胺青霉素 对MRSA有效，但对MSSA无效： 万古霉素(治疗MSSA感染失败率高),用药选择,当前治疗策略的不足,当前治疗策略不足： 现有诊断方法不能快速鉴别可能致菌 现有药物无法全面覆盖金黄色葡萄球菌,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,18th ECCMID, Barcelona, Apr, 2008 史伟峰、陈菊茂、等人。中华传染病杂志 2000；18(2)：126-127 吴本权、唐英春、等人。中华医院感染学杂志 2000；10(5)：341-343,MRSA：抗感染领域新热点和治疗难题,治疗困难，病死率较高，即使用万古霉素治疗，严重感染的病死率仍可达10% - 50% MRSA感染严重程度与宿主状态有关，包括 基础疾病， 多脏器功能紊乱， 合并用药(多种抗生素，免疫抑制剂，化疗药)等危险因素 而潜在的肾毒性限制了有效抗生素的使用，万古霉素的肾毒性不能满足MRSA感染患者的治疗,新型治疗策略目标,针对当前治疗策略的不足，需要制定新型策略以有效解决当前所面临的问题： 依据适当诊断方法等快速鉴别可能的并发症以减少患者死亡率 快速鉴定可能的致病菌并检测其药敏结果以早期给予适当抗菌药物治疗 了解新型抗菌药物作用机制以防耐药菌的产生并达到早期有效治疗MRSA及MSSA感染的目的,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,SAB及血流感染之新型治疗策略,新型治疗策略,早期鉴别并发症,SAB鉴别失败将导致适当抗菌治疗延迟，增加患者死亡率 早期鉴别血流感染并及时给予适当治疗可显著降低心内膜炎、骨髓炎等并发症的危险 心内膜炎、骨髓炎是血流感染最常见的并发症，其发病率约为11%-53%；但即使血培养阳性时仍较难鉴别上述并发症 一项前瞻性研究显示：至少一次血培养显示金黄色葡萄球菌阳性的患者中，其感染性心内膜炎、脓毒性关节炎、深部组织脓肿及脊柱骨髓炎等并发症的发病率分别为：12%、7.5%、5.7%和3%,1、Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634. 2、Fowler VG Jr et al. Arch Intern Med. 2003;163:2066-2072.,预测并发症的SAB特征,社区获得性感染 人造器官装置 人免疫缺陷病毒阳性或静脉内药物滥用 持续发热维持72小时 新出现的心脏杂音 随访显示血培养阳性 存在皮肤部位病损,1、Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634. 2、Fowler VG Jr et al. Arch Intern Med. 2003;163:2066-2072.,2项：加入抗MRSA经验性治疗,意大利udine教学医院： VAP经验性抗MRSA治疗,肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎 已接受长疗程SCs、FQs 治疗 已接受多种抗GNB治疗不效 所在社区流行MRSA 吸毒者 MV7d 气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见G+球菌,SAB并发症评分,有效率(%),评分,1、Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634. 2、Fowler VG Jr et al. Arch Intern Med. 2003;163:2066-2072.,评分= 社区获得性SAB(1分)+急性全身性感染(1分)+持续发热维持72小时 (1分)+48至96小时随访血培养阳性(2分) 评分可有效提示SAB患者是否存在并发症，得分为5分时的有效率达90%,关注MRSA感染,研究显示： 众多初始未针对MRSA给予适当治疗的患者，随后均出现MRSA感染 另一项研究显示： 40.8%MRSA感染患者在44.75小时内未接受适当的抗感染治疗 不适当的初始治疗是死亡率的独立预测因子,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,应早期针对MRSA给予适当经验性抗感染治疗,经验性抗MRSA感染治疗,不应是个人经验或用药习惯 基本参考依据 病原菌的分布频率 某类病原菌感染的危险因素 当地药敏资料 指南推荐,CAMRSA肺炎治疗原则,由于仅有少量病例报道，早期针对PVL金葡菌肺炎能否改善愈后尚无定论 由于预期病死率达75，必须早期收住ICU并及时抗菌治疗,Nathwani et al. JAC,2008,61:976-994,英国指南推荐： 对疑似CA -MRSA肺炎尽快收住ICU 在药敏报告之前即尽早应用覆盖CA-MRSA的经验性抗菌治疗,CAMRSA肺炎治疗,克林霉素和利奈唑胺明显抑制PVL，由于CA-MRSA肺炎危及生命，英国指南建议初始治疗应用利奈唑胺与克林霉素联合治疗 Ceftobiprole（具有抗MRSA活性的头孢霉素）和替加环素的作用有待证明 对CA-MRSA所致坏死性肺炎和脓毒血症应用免疫球蛋白,Nathwani et al. JAC,2008,61:976-994 Dumitrescu et al. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51: 15159 Stevens et al. J Infect Dis 2007; 195: 20211,PCR诊断技术,PCR是当前快速鉴别致病菌最为有效的方法，但其敏感性却受到标本污染、条件不同等限制 高敏感度PCR技术可有效鉴定培养不易发现的致病菌；但当细菌被清除后其DNA仍会持续存在，因此PCR阳性结果需仔细解读,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,以PCR为基础的新型诊断技术,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,传统抗菌药物,苯唑西林-氟氯青霉素、头孢菌素： 仅对MSSA有效，对MRSA无效 传统万古霉素： 治疗MRSA感染的金标准，但对MSSA疗效低于内酰胺类 存在显著不足：给药不方便、耐受性欠佳、组织浓度欠佳 虽然耐药率较低，但野生型MRSA菌株中约15%显示耐药；对敏感菌株的MIC值出现飘移等现象导致其治疗MRSA感染疗效有所降低 替考拉宁： 对MRSA具有良好的疗效，同时亦具有良好的耐受性 给药不方便、耐药现象等仍是其最主要的问题,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,当前的理想选择利奈唑胺,利奈唑胺的优势： 对MRSA及MSSA均有效 静脉、口服给药均可 同时渗透性好，组织浓度高 利奈唑胺的不足： 安全性及耐受性问题仍有待探讨,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,欧洲新近批准用于治疗G+菌感染的药物,Naber CK. Clin Microbiol Infect. 2008;14(Suppl. 2):2634.,cSSTI：皮肤及软组织感染；SAB：金黄色葡萄球菌菌血症；RIE：右侧感染性心内膜炎；cIAI：复杂性腹腔内感染；uSSTI：非复杂性皮肤及软组织感染；CR-BSI：导管相关性血流感染；IE：感染性心内膜炎,内 容,金葡菌菌血症与血流感染概述、 PVL+金葡菌特性 金葡菌感染的现状及危害 金葡菌感染治疗策略 利奈唑胺在治疗MRSA的地位（临床案例）,病例一,陈某，男 37岁，因“发热伴胸痛、咯血2周” 2009年3月4日入院。 现病史：患者入院2周前使用不洁针头静脉注射毒品后出现发热，3839，伴寒战，随后出现胸痛，为针刺样、部位不固定，伴咳嗽、咳痰、咯血，曾自服“退热药”，无效于09年2月25日来我院急诊，血培养提示“金黄色葡萄球菌”，心脏彩超可见“三尖瓣赘生物”，在普内科予“万古霉素、莫西沙星”抗感染治疗1W后，仍有发热，为进一步治疗于3月4日入我科。 既往史：1993年开始吸食毒品，2003年开始间断静脉使用“海洛因”。否认“高血压、糖尿病、心脏病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，对“青霉素”过敏。,体格检查,T:38.5 P:90次/分 R:24次/分 BP:102/59mmHg 双侧前臂及上臂针刺处可见少许瘀斑。颜面无水肿，口腔无溃疡。左侧呼吸音减弱，双肺可闻及少许细湿性罗音，心界不大，HR 90次/分，律齐，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，二尖瓣区可闻及2-3/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。,辅助检查（普内）,25/2,3/3,3/3,3/3,3/3,3/3,辅助检查（普内）,2月28日心脏彩超： 感染性心内膜炎 三尖瓣前瓣及膈瓣赘生物形成 (大小分别为 325.9mm；246mm) 并三尖瓣关闭不全（轻-中度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 左心室收缩功能正常,入院诊断,双肺多发血源性肺脓肿 感染性心内膜炎 三尖瓣前瓣及膈瓣赘生物形成 并关闭不全（轻-中度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 窦性心律 心功能级 住院时间：3月4日6月8日,实验室检查-血常规,万古+克倍宁,斯沃,实验室检查-血常规,斯沃,替考,拜,斯沃,实验室检查-肝肾功,万古霉素,斯沃,辅助检查,3月11日复查心脏彩超： 感染性心内膜炎治疗后 三尖瓣前瓣赘生物较前缩小 (大小为 207mm) 并三尖瓣关闭不全（轻度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 左心室收缩功能正常,3月21日心脏彩超： 感染性心内膜炎治疗后 三尖瓣前瓣赘生物较前略缩小 (大小为 205.4mm) 并三尖瓣关闭不全（轻度） 二尖瓣关闭不全（轻度） 左心室收缩功能正常,1/3、6/3 左右手血培养 金黄色葡萄球菌（MRSA） 11/3、5/5、15/5 复查左右手血培养结果（-）,辅助检查,4月07日心脏彩超： 感染性心内膜炎治疗后 三尖瓣前瓣赘生物较前略缩小 (大小为 144.5mm),4月22日心脏彩超： 感染性心内膜炎治疗后 三尖瓣前瓣赘生物较前略缩小 (大小为 154.2mm),5月09日心脏彩超： 感染性心内膜炎治疗后 三尖瓣前瓣赘生物 (大小为 147mm),6月08日心脏彩超： 感染性心内膜炎治疗后 三尖瓣前瓣赘生物 (大小为 122.3mm),体温趋势和抗菌药物使用情况,8 / 3,10 / 5,30/ 4,4/15,27/4,诊治经过-抗生素使用,万古霉素 0.5 Q8h 4/38/3 （入院前已用7天） 帕尼培南/倍他米隆 0.5 Q8h 4/38/3 利奈唑胺 0.6 Q12h 8/313/4 10/58/6 替考拉宁 0.4QD 13/427/4 拜复乐 0.4QD 静滴 27/410/5,诊治经过-抗感染,已有病原学证据，继续“万古霉素”并联合“克倍宁”治疗 治疗4天，体温高峰有下降，但仍在38以上，03-08改用利奈唑胺，体温逐渐下降至正常，血WBC计数下降 患者体温、血象等一般情况改善后，利奈唑胺使用超过28天，于09-04-13，改为“替考拉宁”，4/15曾出现发热反复，4天后降至正常，期间皮肤出现“红人综合征” 09-04-27，改为拜复乐，3天后再次出现发热39 ，考虑可能是赘生物的细菌再次释放。10天后全身逐渐出现药物疹，39.4 伴寒战 。考虑“药物热”和细菌释放 09-05-10，再次使用利奈唑胺，体温降至正常,诊治经过-对症支持,3月6日于B超引导下行左侧胸腔穿刺引流，引出血性脓液，总引流量为800ml. 经过积极的治疗3个月后，患者体温、血象逐渐降至正常 复查左右手血培养（-） 影像学改善明显,影像学检查,25/2,3/3,3/3,3/3,3/3,3/3,影像学检查,24/3,24/3,24/3,24/3,24/3,10/3,影像学检查,16/4,16/4,22/5,16/4,22/5,22/5,16/4,22/5,病例二,程某，男性，28，因劳累后突发出现发热39、咳嗽、气促1天，急诊胸片发现双肺多叶渗出性改变即09年8月5日收入院。 入院后血氧进行性下降，SpO2 80%以下，血气PaO240 mmHg，R35次/分以上，HR130次/分，次日予气管插管呼吸机辅助通气。FIO2100%，SpO2仍在90%以下，病情进行性加重，双肺多叶渗出性改变，拟诊为SCAP并ARDS。 8月12日请会诊，因肺炎进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合者考虑产PVL葡萄球菌肺炎，建议使用斯沃治疗4周，同时综合对症支持治疗，患者病情逐步好转，呼吸机参数逐渐下调，历时1月多终于脱离呼吸机，出监护室。,影像学检查,14/9,3/10,16/10,9/11,3/10,14/9,28/11,28/11,2010年 4月27日 肺功能： FEV1/FVC 85%， FEV1 80%，MVV 78%，DLCO 50%,为什么斯沃的临床疗效 优于万古霉素？,如何评价万古霉素治疗效果？ 为什么换用斯沃后能取得明显疗效？,万古霉素治疗耐药葡萄球菌感染的局限性,国外专家指出1： 增加万古霉素剂量 研究证明药物疗效，即药理效应的强弱与血药浓度密切相关2 万古霉素治疗剂量下可因血药浓度过高而发生毒性反应2 ，加大剂量肾毒性发生率更高 持续滴注万古霉素,1.Nathwani D et al. Int J Antimicrob Agents. 2003;21:521-4. 2.汪复等。实用抗感染治疗学。2005版,如何提高万古霉素治疗成功率？,CID 2007;44:1543,万古霉素治疗耐药葡萄球菌感染的局限性,有人认为疗效不改善的原因是剂量提高还不足够。为保证疗效，需要AUC/MIC400(总浓度的AUIC)，欲使达标机率95%100%，每天总剂量需要5670mg/kg（比常规量多1倍多）。 药物总浓度AUIC 400，按游离浓度计（万古霉素血清结合率为60%），AUIC应是约160；但在粒缺大鼠大腿感染模型的研究，欲提高治疗的成功率，游离AUIC需要约500，相应的总AUIC是833。按此标准7