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文档简介
2019/8/13,泌尿外科,1,第五十九章 肾上腺疾病的外科治疗,石建中 新乡医学院第一临床学院外科学教研室,肾上腺的解剖与组织学,左右各一,肾脏内上方。右呈三角形,左呈半月形。重约4-6克。长宽厚分别为40-60mm,20-30mm,3-6mm。,2019/8/13,2,泌尿外科,肾上腺结构与功能示意图,皮 质,肾上腺,肾上腺皮质激素类药物 (Adrenocortical Hormone Agent),球状带 醛固酮 皮质(占90) 束状带 皮质醇 网状带 雄激素 肾上腺 髓质(占10%) 儿茶酚胺,2019/8/13,5,泌尿外科,需要外科手术治疗的肾上腺疾病,皮质病变中的皮质醇增多症 原发性醛固酮增多症, 儿茶酚胺增多症。 原发性或转移性肾上腺癌。 无用功能腺瘤4cm,2019/8/13,6,泌尿外科,第一节 皮质醇症,皮质醇症库欣综合征 (Cushing ssyndrome): 机体长期处于过量糖皮质激素作用产生的一系列典型综合病症。根据原因不同,分为两大类。,2019/8/13,8,泌尿外科,诊断,1、临床表现 多见女性,年龄多在15-30岁 向心性肥胖:满月脸、悬垂腹,四肢萎缩。 皮肤: 菲薄,出现紫纹。 高血压:轻中度。 糖尿病 性功能紊乱:女闭经或紊乱,男性功能下降。 其他症状: 骨质疏松腰背疼、病理骨折。,2019/8/13,9,泌尿外科,2019/8/13,10,泌尿外科,诊断,2、实验室检查:很重要 血浆游离皮质醇测定 24h尿中皮质醇or 17酮、17羟 血浆ACTH测定提示为依赖性 3、特殊检查,4、影象学检查(垂体检查;肾上腺检查;异位ACTH综合征的检查) B超 肾上腺1.0cm肿瘤 检出率90% CT 定位诊断的首选 肾上腺:腺瘤、癌、增生 诊 断正确率99% 垂体:微腺瘤、增生、腺瘤 MRI 垂体微腺瘤发现率90%以上。 全面检查 明确异位ACTH综合征病 因,2019/8/13,13,泌尿外科,治疗和预后,1、药物治疗: 分类:皮质醇合成抑制剂 针对丘脑-垂体的药物 适应症:肾上腺手术后复发 肾上腺皮质癌无法切除时,2、手术治疗:,库欣病: 垂体腺瘤神经外科手术切除 肾上腺皮质增生,未证实有垂体腺瘤 一侧肾上腺切除垂体放射 一侧全切除对侧大部切除 单纯垂体放射 双侧肾上腺切除,2、手术治疗:,肾上腺肿瘤:外科手术切除 (术前、术中、术后 补充皮质激素 肾上腺皮质癌尽可能切除 结节性肾上腺皮质增生 比照肾上腺腺瘤 异位ACTH综合征 原发病灶切除 找不到原发病灶肾上腺切除术,以减轻症状。,2019/8/13,16,泌尿外科,第二节 原发性醛固酮增多症 (primary hyperaldosteronism),简称原醛症 是体内分泌过多的醛固酮所致。,2019/8/13,17,泌尿外科,病因及病理,1.肾上腺皮质腺瘤:最常见,占原醛症的80%,瘤体较小,多不超过cm。 2.特发性醛固酮增多症 .原发性肾上腺皮质增生 少见 .分泌醛固酮肾上腺腺癌,肿瘤直径可大于cm .糖皮质激素可抑制性原醛症 6.异位分泌醛固酮的肿瘤 极罕见,2019/8/13,18,泌尿外科,临床表现:,.高血压 舒张压升高为主 .多饮、多尿 .肌无力 周期性肌麻痹,2019/8/13,19,泌尿外科,实验室检查,.低血钾、高血钠 .碱中毒 .高尿钾 .血浆肾素活性降低。 .血、尿醛固酮增高,特殊检查,1.螺内酯(安体舒通)试验 (醛固酮拮抗剂) 用药后,原醛者症状体、征改善 2.症状和实验室检查不典型者 体位试验:特发原醛症站立位肾素和醛固酮 钠钾平衡试验:原醛者低钠饮食时,血钾 ,尿钠,影像学定位诊断,1 B超 直径1cm肿瘤常难发现 2 CT 直径0.8-1cm显示,为首选检查 3MRI 检出率低于CT,一般不用,2019/8/13,22,泌尿外科,治疗,1、药物治疗 适应症:手术前准备 特发性肾上腺皮质增生 拒绝手术或有手术禁忌症 不能切除的皮脂腺癌 糖皮质激素可控制的原醛症 2、药物 螺内酯 氯胺吡咪 氨笨蝶啶等,2、手术治疗,术前准备:口服保钾排钠药,纠正高血压、低血钾 及碱中毒。 手术方式:腺瘤和一侧肾上腺切除 原特发性肾上腺皮质增生一侧次全切或 全切 特发性原醛 手术效果不好,药物治疗 肾上腺皮质癌或异位分泌醛固酮的肿瘤 应根治性切除。 皮质腺瘤应用腹腔镜手术创伤小恢复快。,2019/8/13,24,泌尿外科,第三节 儿茶酚胺症,包括 肾上腺嗜铬细胞瘤 (pheochromocytoma) 肾上腺髓质增生 (adrenal medulla hyperplasia) 其病理生理改变和临床症状都与儿茶酚胺分泌过多有关。严重病例发作时可导致死亡,而及时治疗则效果很好。,2019/8/13,25,泌尿外科,病因病理,嗜铬细胞瘤来源于肾上腺髓质(占90%)及交感神经系统的嗜铬组织,如腹主动脉旁,肠系膜下动脉开口处,腹腔神经丛,纵隔,颈部神经节,颅内和膀胱等处。 肾上腺嗜铬细胞瘤多数为单侧良性肿瘤,双侧占10%。肿瘤有完整包膜,表面光滑,体积多不超过5cm。,不能根据瘤细胞的形态判断肿瘤的良恶性,有转移的证据时方可诊断为恶性。不到10%。 肾上腺髓质增生的病因不明,表现为双侧肾上腺髓质增大。 10%以上的是肾上腺外的嗜铬细胞瘤,2019/8/13,27,泌尿外科,临床表现,1、高血压 阵发性和持续性 2、代谢紊乱 高血糖,糖尿病,血中游离脂肪酸和胆固醇浓度增高;少数病人出现低钾血症。 3、特殊类型的表现 儿童嗜铬细胞瘤表现为持续性高血压;膀胱嗜铬细胞瘤表现为每次排尿时的血压变化。,2019/8/13,28,泌尿外科,实验室检查,1、肾上腺髓质激素及其代谢产物测定(24小时尿儿茶酚胺含量测定;尿VMA(香草扁挑酸)测定,VMA是肾上腺素去甲肾上腺素的代谢产物;血儿茶酚胺的测定。 2、药物试验:激发和抑制试验,2019/8/13,29,泌尿外科,定位诊断,1.B超 筛选 2.CT 检出率高 3.MRI 检出率同CT,无射线,不用造影
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