课件：神经病学癫痫.ppt

癫 痫,丽水市人民医院神经内科 汤亚男,本章重点,掌握 癫痫与痫性发作的定义、癫痫发作的分类、临床表现、诊断要点和药物治疗原则；掌握癫痫持续状态的抢救措施。 熟悉 癫痫的鉴别诊断；抗癫痫药物的副作用。 了解 癫痫的病因、发病机制及影响发作的因素。,癫痫(epilepsy)：是一组由大脑神经元反复异常放电所致的短暂性脑功能障碍为特征的慢性脑部疾病或综合征。 痫性发作(seizure) ：每次神经元的阵发性放电所致短暂的脑功能异常。患者可有一种或几种形式痫性发作。,流行病学,年患病率约38 我国约有600万癫痫患者，青少年和老年时癫痫发病的两个高峰阶段， 约25为难治性癫痫，全国的难治性癫痫患者至少有150万人以上。 癫痫是神经系统疾病中仅次于脑血管疾病的第二大顽症。,特发性癫痫（idiopathic epilepsy），又称原发性癫痫（primary epilepsy）：病因尚未清楚，暂时未能确定脑内有器质性病变者。 症状性癫痫（symopotomatic epilepsy） 又称继发性癫痫（secondary epilepsy）：因脑内或全身疾病引起，癫痫发作只是该疾病的一种症状。 常见病因：先天性疾病、皮质发育障碍、外伤、感染、肿瘤、脑血管病、变性疾病、营养代谢疾病、药物、毒物等。,病因分类,发病机制,尚未完全明了 1、神经递质的失平衡：某些脑神经元兴奋性持续增高（谷氨酸），GABA抑制作用减少，影响离子通道。 2、轴突发芽:海马硬化病理检查，苔藓状纤维发芽（mossy-fiber sprouting，MFS）,可能是神经元异常放电的形态学基础。 3、遗传:父母亲直接遗传极少见,近亲中增加2-6%患病率。,国际抗癫痫联盟(ILAE, 1981)癫痫发作分类,分类&临床表现,国际抗癫痫联盟(ILAE, 2001)癫痫或癫痫综合征分类(1),分类&临床表现,由脑皮质的某一区域的病灶造成，由于损害区域的不同出现不同的临床表现。有一定定位意义。 分类 单纯部分性发作 复杂部分性发作 继发全身发作,部分性发作,1单纯部分性发作 病性发作的起始症状常提示病性灶在对侧脑部，发作时程较短，一般不超过一至数分钟，无意识障碍。可分为以下四型： （l） 部分运动性发作 （2）体觉性发作或特殊感觉性发作 （3）自主神经发作 （4）精神性发作,（l）部分运动性发作 指局部肢体抽动。 多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部或一个肢体远端，有时表现言语中断。如发作自一侧拇指沿腕部、肘部、肩部扩展，称为杰克逊（Jackson）癫痫，病灶在对侧运动区。部分运动性发作后如遗留暂时性（数分至数日）局部肢体瘫痪或无力，称Todd瘫痪。 姿势性发作 旋转性发作,（2）感觉性发作 躯体感觉：肢体麻木感和针刺感，多发生在口角。舌、手指或足趾，病灶在中央后回体感觉区，偶有缓慢扩散犹如杰克逊癫痫； 特殊感觉性发作：视觉性：简单机幻如闪光，病灶在枕叶；听觉性：简单幻听为嗡嗡声，病灶在领叶外侧或岛回；嗅觉性：焦臭味，病灶多在额叶眶部、杏仁核或岛回；眩晕性：眩晕感、飘浮感、下沉感，病灶在岛回或项叶；自主神经性发作精神运动性发作。 特殊感觉性发作均可作为复杂部分性发作或全面性强直一阵挛发作的先兆。,（3）自主神经症状性发作 如烦渴、欲排尿感、出汗、面部及全身皮肤发红、呕吐一、腹痛等，很少单独出现；病灶在杏仁核、岛回或扣带回。发作年龄以青少年为主，临床症状以胃肠道症状居多。EEG示阵发性双侧同步节律，频率为47次s。诊断慎重。,（4）精神症状性发作 表现为各种类型遗忘症：如似曾相识、似不相识、快速回顾往事、强迫思维等，病灶多在海马部；情感异常：如发笑、无名恐惧、愤怒、忧郁和欣快等，病灶在扣带回；错觉：如机物变大或变小，听声变强或变弱，以及感觉本人肢体变化等，病灶在海马部或濒枕部。精神症状虽可单独发作，但它常为复杂部分性发作的先兆，有时为继发的全面性强直-阵挛发作的先兆。,2复杂部分性发作 发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍。自动症和遗忘症，有时发作开始即为意识障碍。复杂部分性发作占成人痫性发作50以上，常称为精神运动性发作。病灶多在颞叶，故又称颞叶癫痫，也可见于额叶、嗅皮质等部位。其先兆或始发症状可包括单纯部分性发作的各种症状，特别是错觉、幻觉等精神症状及特殊感觉症状 特征为意识障碍 自动症：无意义或似有目的的动作，如咀嚼、摸索等,3部分性发作继发为全面性强直一阵挛发作:有意识障碍、惊厥 脑电图改变快速发展为全面性异常。若大发作之后可回忆起部分性发作时的情景即称先兆,发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，神经元痫性放电起源于双侧大脑半球,全面性发作,1强直一阵挛发作 全面性强直一阵挛发作（generalized tonicclonic seizu，GTCS）也称大发作（grand mal），是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。发作可分三期： 强直期 阵挛期 惊厥后期,强直期：患者突然意识丧失，跌倒在地，全身骨骼肌呈持续性收缩；上睑抬起，眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先强张，而后突闭，可能咬破舌尖；颈部和躯干先屈曲而后反张，上肢先上举后旋再变为内收前旋，下肢自屈曲转变为强烈伸直，强直期持续1020秒后，在肢端出现细微的震颤。,阵挛期：震颤幅度增大并延及全身成为间歇性痉挛，即进入阵挛期；每次痉挛都继有短促的肌张力松弛，阵挛频率由快变慢，松弛期逐渐延长，本期持续约121分钟；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止，所有肌肉松弛；在以上两期中可见心率加快，血压升高，汗液、唾液和支气管分泌物增多，瞳孔扩大等自主神经征象；呼吸暂时中断，皮肤由苍白转为发绀，瞳孔散大、对光及深、浅反射消失，病理反射阳性。,惊厥后期：阵挛期以后尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁；呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识逐渐苏醒，自发作开始至意识恢复约历时510分钟；清醒后常感到头昏、头痛、全身酸痛和疲乏无力，对抽搐全无记忆；不少患者发作后进人昏睡，个别患者在完全清醒前有自动症或暴怒、惊恐等情感反应。,强直阵挛发作(GTCS),临床表现,全面(泛化)性发作,图像: 脑电图1,2失神发作 典型失神发作：通常称为小发作（petit mal）。表现意识短暂中断，病人停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“楞神”，约315秒，无先兆和局部症状；可伴有简单的自动性动作，如擦鼻、咀嚼、吞咽等，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次。 不典型失神发作：示较慢而不规则的棘一慢波或尖一慢波，背景活动异常。有意识障碍的发生，伴自动症或肌张力的丧失。,典型失神发作期EEG显示规则的3Hz棘-慢波,典型失神(absence)发作EEG,3肌阵挛发作 多为遗传性疾病，呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌群收缩，表现颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动，可单个出现，亦可有规律的反复发生。发作时间短，间隔时间长，一般不伴有意识障碍，清晨欲觉醒或刚入睡时发作较频繁。EEG显示多棘一慢波、棘一慢波或尖一慢波。,4阵挛发作 仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐；EEG可见快活动、漫波及不规则棘一慢波。,5强直性发作 多见于儿童及少年期，睡眠中发作多，表现为全身肌肉强烈的强直性肌痉挛，使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大；躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失，一般不跌倒，持续30秒至互分钟以上，发作后立即清醒；常伴有面色苍白、潮红、瞳孔扩大等自主神经症状。EEG可见低电位10周秒波，振幅逐渐增高。,图像: 脑电图2,强直性发作EEG,6失张力性发作 部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续l3秒钟，可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍，发作后立即清醒和站起。EEG示多棘一慢波或低电位快活动。,影响发作的因素,35,遗 传 因 素,特发性癫痫的近亲中，患病率为26. 各种特发性全面性癫痫者的一级亲属中，癫痫发病率较对照组的一级亲属高45倍。 症状性癫痫患者的近亲患病率为1.5。特发性癫痫具有不同的遗传方式，如儿童期失神癫痫为常染色体显性遗传，特发性婴儿痉挛症为常染色体隐性遗传。,环 境 因素,（1）机体内、外环境的暂时变化，有时可造成癫痫阈值的一过性降低而致癫痫发作。,（2）年龄 多种特发性癫痫的外显率与年龄有密切关系，如儿童失神癫痫多在6、7岁时起病，婴儿痉挛症多在1周岁内起病。,（3）内分泌的变化也可影响发作，如少数病人仅在月经期发作，称为经期性癫痫，也有少数病人仅在妊娠早期发作，称为妊娠性癫痫。,（4）睡眠 GTCS常在晨醒后发生，婴儿痉挛症多在醒后和睡前发作，良性中央回癫痫大多在睡眠中发作，颞叶癫痫日间常表现精神运动发作，夜间多发生GTCS。,（5）疲劳、饥饿、缺睡、便秘、饮酒、感情冲动和一过性代谢紊乱等都能激发发作。过度换气对于失神发作，过度饮水对于GTCS，闪光对于肌阵挛发作均有诱发作用。,a 确定是否为癫痫 b 何种发作形式的癫痫、类型、癫痫综合征 c 病因是什么,癫痫发作的诊断及鉴别诊断,主要根据患者发作史 可靠目击者提供的详细发作过程&表现 EEG发现痫性放电可以临床确诊,首先确定是否为癫痫,脑电图（ EEG）: 最重要的辅助检查方法 许多病人发作间期EEG可见尖波棘波尖-慢波 棘-慢波痫样放电, 具有诊断特异性 癫痫放电形态&部位也是癫痫分类依据 局灶性痫样放电常提示部分性癫痫(图13-1) 泛发性放电提示全面性癫痫 过度换气闪光刺激剥夺睡眠可激活癫痫放电 脑电背景活动变慢或局限性慢波也有诊断意义 视频EEG可同步监测记录病人发作情况&EEG,发作期EEG对癫痫诊断的价值 1、有助于癫痫的鉴别诊断：晕厥、癔症等 2、有助于癫痫的分类：全面性发作的异常放电几乎同时起源于大脑双重半球，而局灶性发作则局限于大脑的某个部位。 3、有助于癫痫灶的定位：为难治性癫痫的手术治疗定位。,鉴别诊断,晕厥 偏头痛：儿童的眩晕、腹痛 TIA 假性癫痫发作心因性发作,癫痫的治疗与预防,一、病因治疗 低血糖、低血钙等代谢紊乱的治疗应针对病因。对颅内占位性病变首先考虑手术治疗。但即使在顺利割除的病例中。残余的病灶和手术疤痕形成仍可使约半数患者在术后继续发作，仍需药物治疗。 属于对因治疗的尚有另外一些手术，以割 除痫灶为直接目的；例如针对大脑凸面皮质上病灶的切除术，和针对精神运动性发作的前颞叶切除术等。一般仅在药物治疗无效时方始进行。,治疗用药原则： 规范化： 1、只有确诊癫痫，才能使用AEDs治疗； 2、是癫痫，不轻易开始治疗：单次首发，无复发预测因素，发作稀少1次/年，用药主动性和依从性不好的，下定决心后再用药； 3、有复发高危因素，尽早开始AEDs治疗，如家族史、首次为部分性发作、首次呈惊厥持续状态，睡眠中出现发作，多次发作后未发现病因的，家长或本人强烈要求用药的，复发难以预测；病因明确的（发育异常、占位、血管畸形、外伤，感染、EEG异常等）,二、抗癫痫药物（AEDs）,初始用药“规范化” 1、首选单药治疗，第一单药不能控制发作，可换第二单药，两个单药治疗无效，考虑两药联用，两药联用无效，预示“难治性癫痫”可能性较大，改用其它疗法或多药联用。 2、服药剂量均自低限开始；如不能控制，再逐渐增加。增量无效则撤换或加给第二种药物。 撤换时不能突然停止，否则容易引起癫痫持续状态；须在35日内递减，同时递增第二种药物 3、达到效果后剂量务求稳定，但在有影响发作的因素如发热、疲劳、睡眠不足和妇女经期时，则可暂时酌加。,癫痫初始用药“个体化”： 症状性部分性发作，首先卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪； 特发性全面性发作：丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯； 发作类型不能确定：丙戊酸钠、拉莫三嗪 失神发作：拉莫三嗪 肌阵挛：左乙拉西坦 继发性部分性癫痫：卡马西平/奥卡西平，次选拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦,规避AEDs的用药风险，减少或避免药物副作用。 伴发躯体疾病（共患），如肝、线粒体病、肾、青光眼、结石症，不选：丙戊酸钠、托吡酯； 伴发脑部高级功能障碍，如抑郁、行为、认知障碍，不选：托吡酯、左乙拉西坦、丙戊酸钠、卡马西平、加巴喷丁； 肾结石，体重较轻：不选托吡酯； 卡马西平、奥卡西平：低血钠； 卡马西平：导致部分或完全房室传导阻滞或病窦综合征加重，降低白细胞 丙戊酸钠：剂量相关血小板减少症等。,广谱AEDs：丙戊酸钠、拉莫三嗪，成人单药合理首选。 窄谱AEDs：卡马西平、加巴喷丁、奥卡西平片等可能加重肌阵挛和失神发作。 SANAD study：全面性发作的病人，服用丙戊酸钠，比拉莫三嗪、托吡酯更有效。 卒中后抑郁首选：拉莫三嗪、奥卡西平。 学龄期儿童、青少年全面性发作：首选拉莫三嗪、次选左乙拉西坦，继发部分性发作，首选奥卡西平、拉莫三嗪，次选奥卡西平、托吡酯。 育龄妇女，少选丙戊酸钠。全面性（左乙拉西坦）与继发部分性首选拉莫三嗪，次选左乙拉西坦、托吡酯；育龄并计划受孕、哺乳：首选拉莫三嗪，次选左乙拉西坦。,治疗的终止 大发作和局限性发作在完全控制25年后，小发作在完全控制1年以后，停药必需通过缓慢减量；其过程在大发作和局限性发作不少于1年，在小发作不少于6个月。病程越长，剂量越大，停药越要缓慢。停药后如果复发，则重新给药如前。 精神运动性发作很少能完全控制；即使有之，也须长期地维持于较小剂量。婴儿痉挛症用长效 ACTH 2540单位日，48周，然后改强的松每日每公斤1mg，用23个月，未控制者长期服氯硝安定。,（二）发作时的治疗 1大发作和精神运动性发作 对大发作患者要扶其卧倒，防止跌伤或撞伤。衣领和腰带必需解松，以利于呼吸通畅。将毛巾或手帕（在医院则用外裹纱布的压舌板）。塞入齿间，可以防止舌部咬伤。惊厥时不可按压患者的肢体，以免发生骨折或脱臼。在背后垫以一卷衣被之类的软物，可以防止椎骨骨折。惊厥停止后，将头部旋向一侧，让分泌液流出，避免窒息。如果惊厥时程偏长，或当日已有过发作，可给苯巴比妥钠0.2g，肌肉注射；否则不需特殊处理，对精神运动性发作的自动症，要注意防护，避免自伤或伤人。,癫痫持续状态（status epilepticus） 是指癫痫发作在短期内频繁发生，以致发作间隙意识持续昏迷者，或一次癫痫发作持续 30分钟以上，常伴有高热、脱水、血白细胞增多和酸中毒。是神经科常见急诊之一，致残率和死亡率相当高。任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常是指全面强