课件：痛风ppt-.ppt

痛 风 Gout,概 述,定义： 痛风为嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组代谢性疾病。 临床特点： 高尿酸血症（hyperuricemia） 痛风性急性关节炎反复发作 痛风性慢性关节炎和痛风石 慢性间质性肾炎（痛风性肾病）和肾尿酸结石形成,嘌呤的代谢与清除,尿酸是嘌呤代谢的终产物,细胞代谢分解的核酸,其它嘌呤类化合物,食物中的嘌呤,尿酸,内源性 80%,外源性 20%,酶 酶 酶,嘌呤的代谢与清除,尿酸呈弱酸性，其解离度与血pH值有关。人体血液的pH为7.4，血清中约98%的尿酸为游离状态的尿酸离子。 血清尿酸在420mol/L（7mg/dl）左右即达达到饱和状态。尿酸在超饱和状态时容易形成针状微结晶（尿酸钠结晶）析出，沉积在关节软骨、滑膜等结缔组织。 肾髓质因钠浓度较高，易形成尿酸钠结晶。,每天产生尿酸750mg,2/3 (500mg),1/3 (250mg),尿酸钠,尿酸钠,尿囊素+CO2,细 菌,产生 10%,90% 排泄,Gout,肾脏对尿酸的排泄,肾脏尿酸的排泄 90%痛风患者是属于尿酸排除不良型 主要是肾脏排除尿酸的阀值较正常人高 肾脏尿酸排泄有赖于： 1肾小球的滤过（GFR） 2近端肾小管的再吸收 3分泌 4分泌后再吸收 药物（利尿剂、小剂量司斯匹林、抗痨药、环孢素A）引起的高尿酸血症均与分泌作用的抑制有关,痛风的生化标志是高尿酸血症 正常男性：150380mol/L（2.46.4mg/dl） 女性血尿酸水平为100300mol/L（1.65 mg/dl） 37时血清尿酸的饱和浓度约为420 mol/L（7 mg/dl ） 420 mol/L（7 mg/dl ）为高尿酸血症,380,420,高尿酸血症是引起痛风的危险因素 但高尿酸血症者仅一部分（15%）发展为临床痛风 高尿酸血症患者只有出现尿酸盐（尿酸钠）结晶沉积、关节炎和（或）肾病、肾结石等时，才能称之为痛风,高尿酸血症,痛风,？,痛风的分类,原发性痛风： 尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。 尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿尿酸排出超过 3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。 继发性痛风： 肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少 骨髓增生疾病致尿酸生成增多 药物抑制尿酸的排泄,临床表现,流行病学： 原发性痛风多见于中、老年人，大多在40岁以上发病，男性占95%以上。 痛风临床表现的分期： 无症状期（无症状高尿酸血症） 急性关节炎期（急性痛风性关节炎） 间歇期 慢性关节炎与肾病变期,一、无症状期： 仅有血尿酸持续性或波动性增高 男性和绝经后女性的血尿酸大于420mol/L(7.0mg/dl) 绝经前女性的血尿酸大于350 mol/L(5.8mg/dl) 称为高尿酸血症 从血尿酸升高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状。但随着年龄的增长出现痛风的比率增加。 痛风症状的出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。,二、急性关节炎期（急性痛风关节炎）： 是痛风的首发症状 急性发作性关节剧烈疼痛：常午夜起病，因疼痛而惊醒，突然发作，下肢远端单一关节(85%)红、肿、热、剧痛和功能障碍。大多24 h内症状达到高峰 部位：最常见为第一跖趾关节(约50%，其他部位依次为足底踝足跟膝腕 指肘等关节,全身表现：常有发热，血白细胞增高，血沉增快 秋水仙碱治疗后，关节炎可以迅速缓解 初次发作常呈自限性，一般经23天或多到几周后可自行缓解。急性期过后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒 关节液白细胞内、外有尿酸盐结晶，或痛风石针吸活检有尿酸盐结晶，是确诊本病的依据 急性发作诱因：受寒、劳累、饮酒、高蛋白、高嘌呤饮食、穿紧鞋、外伤、手术、感染等。,三、间歇期急性期缓解之后，患者全无症状，称为间歇期。此期可持续数月或数年。少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在6个月至2年内复发。 随着病情的延长，发作次数频繁，受累关节增多，疼痛时间延长，缓解速度减慢。,pH 7.4 T 37 尿酸盐高最溶解度: 380umol/L,pH,尿酸盐结晶,T,白三烯B4（LTB4）,糖蛋白,IL-1,急性痛风关节炎发病机制 急性尿酸钠盐微结晶引起炎症反应,1、关节血管较少；2、组织pH较低；3、基质中含粘多糖酸及结缔组织较丰富，因此尿酸盐容易沉着在关节,四、慢性关节炎与肾病变期 （1）慢性关节炎 痛风石（tophus）是痛风的一种特征性损害 痛风石：尿酸盐反复沉积可使局部组织发生炎症、坏死，促使上皮细胞、巨噬细胞及纤维组织增生，形成结节，这种内含有尿酸盐结晶的结节称之为痛风石 痛风石可以存在于任何 关节、肌腱和关节周围 组织。一般以耳轮、跖 趾、指间和掌指等处多 见。痛风石大小不一， 小的米粒大，大的乒乓 球大,豆渣样,痛风石在关节内形成，导致关节慢性炎症和骨、软骨破坏及周围组织的纤维化和变性-慢性痛风关节炎 未经治疗病人，从第一次痛风发作后平均10年才出现痛风石 痛风石形成与高尿酸血症程度及持续时间密切相关 有效的治疗可改变本病的自然发展规律，早期如能防治高尿酸血症，可以没有本期的表现。,血尿酸盐值急剧波动时容易诱发痛风关节炎 急性发作： 尿酸盐值突然升高时，可导致尿酸盐在已经饱和状态的滑液中形成尿酸盐结晶沉淀 尿酸盐值突然下降时，则可使关节内的痛风石表面溶解，释放出尿酸盐结晶,（2）肾病变（痛风性肾病和尿酸性尿路结石） 痛风性肾病： 痛风性肾病：尿酸盐沉积在肾组织引起慢性进行性间质性肾炎，可导致肾小管萎缩、变性、纤维化及硬化。这种病理征象在肾髓质和锥体部尤为明显，此称之为痛风性肾病，又称尿酸盐肾病 病理：尸检证实，90100%痛风患者有肾损害。其特征性组织学表现是肾间质内有尿酸盐（尿酸钠）结晶沉着。表现为小的白色针状物沉积。其周围有白细胞和巨噬细胞浸润。（注：病理标本用无水乙醇脱水固定）,人类肾髓质存在尿酸梯度，从皮质到髓质尿酸盐度呈递增趋势，肾乳头浓度最高 造成肾脏损害最重要的因素不是血尿酸浓度，而是肾小管腔内和肾间质内尿酸盐浓度和溶解度 痛风性肾病的发病机制：尿酸盐在肾远端小管和集合管内的沉积导致梗阻性损害（原发性病变）和尿酸盐在肾间质沉积导致慢性间质性肾炎（继发性病变）,早期多无症状，难以明确何时开始 初期表现为间歇性蛋白尿（小管性蛋白尿）。一般病程进展较为缓慢，随着病情的发展，蛋白尿转变为持续性 肾浓缩功能受损，出现夜尿增多、等渗尿 晚期则可发生肾功能不全，表现为浮肿、高血压、血肌酐升高，最终发展至终未期肾衰竭,痛风性肾病的特点,临床表现多种多样，难以预测 痛风性肾病的发生，通常患痛风已长达10年以上 痛风患者GFR下降（超过因年龄老化减低的范围时），提示可能发生痛风性肾病 肾脏浓缩功能损害早于肾小球功能减退 痛风性肾病时痛风石沉积见于25%的患者 尿路结石在痛风伴肾脏病变者高达15% 高尿酸血症的程度与肾脏病损的关系目前尚难以作出明确结论,临床上可表现为急性、暴发性或慢性或轻微表现；肾功能不全进展速度可能相当快，也可能稳定相当长时间，或仅表现轻微的肾功能损害。 大多数患者，特别是经过适当治疗后，并不会因痛风在导致肾病。只要保持肾小管内较高的尿流率和碱化尿液，即可预防其沉积的产生。 尿酸对肾脏损害虽然是完全可逆的，如果不给予及时治疗，也可产生永久性、临床上难以检测到的肾小球和肾小管功能受损。,尿酸性尿路结石： 80%以上结石都是尿酸（而非尿酸钠）结石。其余是尿酸与草酸钙混合结石。 约10%25%的痛风患者有尿酸结石，比一般人口中的发生率高出200倍。 大部分尿酸性结石呈细小泥沙样结石，常随尿排出，无明显症状；较大者有肾绞痛、血尿、尿路感染。 有40%的痛风患者，尿路结石可出现在关节炎发作之前，在40岁以下的痛风患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上,急性肾衰竭： 大量尿酸盐结晶堵塞肾小管、肾盂及输尿管，引起尿路梗塞，突然出现少尿甚至无尿，如不及时处理可迅速发展为急性肾衰。,实验室及其他检查,血尿酸测定：血清标本、尿酸酶法,血清尿酸值波动较大，应反复监测,尿尿酸测定,滑囊液或痛风石内容物检查：,关节腔穿刺液,结节自行破溃物 穿刺结节内容物,相差显微镜,负性双折光针状结晶,急性期：关节液中有85%可查到尿酸盐结晶 间歇期和慢性痛风：关节液中有50%可查到尿酸盐结晶,X线检查： 受累关节摄片：急性关节期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后，可见软骨缘破坏，关节面不规则；典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样、凿孔样、虫蚀样或弧形、圆形骨质透亮缺损，为痛风X线特征。,诊 断,诊断依据： 中老年男性 有家族史、有代谢综合征表现及尿酸结石史 典型的急性痛风性关节炎发作 血尿酸升高 关节腔穿刺取滑液检查发现尿酸盐结晶 痛风石活检或穿刺取内容物检查发现尿酸盐结晶 受累关节X线检查发现典型的表现 秋水仙碱诊断性治疗迅速显效,预防和治疗,原发性痛风目前不能根治 防治目的： 控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石的形成和肾功能损伤,一般治疗： 调节饮食：控制总热量摄入，限制高嘌呤食物（如动物内脏、蛤、海蟹、鱼虾类等海味、肉类、豆制品等），严禁饮酒。（严格饮食控制使血尿酸下降12mg/dl。但无节制饮食可使血尿酸浓度迅速达到随时发作的状态）。 多饮水，每天尿量在2000ml以上，可增加尿酸排泄 不使用抑制尿酸排泄的药物，如利尿剂、小剂量阿斯匹林等药 适当运动可减轻胰岛素抵抗、防止超重和肥胖 避免诱发因素和积极治疗相关疾病,尿PH在6.0以下时，宜服用碱性药物，如碳酸氢钠1-2g，3次/日，使尿PH维持在6.2-6.5为宜 若晨尿呈酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，防止结石形成。,一、急性痛风性关节期的治疗： 卧床休息（3天）、抬高患肢，避免受累关节负重 秋水仙碱（colchicine）： 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。 作用机制可能是 抑制局部组织的中性粒细胞、单核细胞释放LTB4、IL-1等炎症因子 抑制炎症细胞的变形和趋化（抑制微管），缓解炎症反应。 口服法：初始口服剂量为1mg，随后每小时0.5mg或每2小时1mg，直到症状缓解，或出现腹泻、恶心、呕吐等胃肠道不良反应。第一日最大剂量6mg。 静注法：只限不能口服用药或开始口服秋水仙碱即出现严重的胃肠道反应。（2mg秋水仙碱溶于10ml生理盐水，注射时间不短于5分钟，如病情需要，每隔6h再给与1mg,24小时总剂量应控制在3mg以内）,秋水仙碱的副作用： 胃肠道反应如水样腹泻、恶心、呕吐、厌食、腹胀。发生率高达4070%。胃肠道反应可先于或临床症缓解同时发生。 骨髓抑制（白细胞减少、血小板减少）、脱发。 肝肾功能不全者应减量，痛风晚期患者不应选用。 静脉注射可产生严重的不良反应如骨髓抑制、肾衰竭、弥散性血管内凝血、肝坏死、癫痫样发作甚至死亡，故国内极少应用。 静脉注射外漏可引起剧烈疼痛和局部组织坏死。,2、非甾体抗炎药（NSAID） NSAID共同的作用机制为抑制花生四烯酸代谢中的环氧酶活性，进而抑制前列腺素的合成而达到消炎镇痛的作用。 用法： 吲哚美辛（消炎痛）：初始剂量50mg，随后每次50mg，q 6 h，每日总量200mg；症状减轻后改为25mg tid，共用57天后停药。 其他NSAID：布洛芬：0.20.4g，bid po，保泰松，炎痛喜康等 早期大剂量使用，效果更佳。 禁止同时服用两种或多种NSAID。,3、糖皮质激素 用药指征：上述药常规治疗无效或因严重不良反应不能使用秋水仙碱和NSAID时，可考虑使用糖皮质激素或ACTH短程治疗。 该类药的特点是起效快、缓解率高，但容易出现症状的“反跳”现象。 用法：泼尼松，起始剂量为10mg,TID,症状缓解后逐渐减量。,二、发作间歇期和慢性期的外理 治疗目的： 尿酸维持360 mol/L以下水平；预防急性发作 预防措施： 秋水仙碱 0.51 mg/d po可预防急性发作，预防效果达93%以上；每次发作之前，可感觉到刺痛的预兆，此时若能立即口服秋水仙碱0.51mg，常可有效的预防急性痛风发作 维持正常血尿酸值，并终生维持,降尿酸药物的选择： 排尿酸药：适用于肾功能正常或有轻度损害(GFR30 ml/min)及尿尿酸排出量3.57 mmol/24h)；不适合使用排尿酸药物者 排尿酸药+抑制尿酸生成药：血尿酸明显升高及痛风石大量沉积的患者,注：急性发作期不用降低血尿酸的药物。因不但不能解除急性炎症症状，约有1020%患者因组织中尿酸盐进入血液而诱发急性发作,（一）排尿酸药： 作用机制：主要是抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，增加尿酸的排泄，从而降低血尿酸的水平。 反指征： 当GFR3.57 mmol (600mg) 注意事项：用药期间应多饮水；同时服碳酸氢钠每日36g等碱性药物；剂量应小剂量开始逐步递增,常用排尿酸药： 苯溴马隆（立加利仙）： 用法：常用量25mg qd po；逐渐增加至50100 mg，qd po 不良反应：少见且轻微，少数有胃肠道反应，过敏性皮炎、发热少见 丙磺舒： 用法：初始剂量为0.25g，每日2次，两周后可逐渐增加剂量，每日最大剂量不超过2g 磺砒酮： 用法：一般初始剂量50mg，每日两次；渐增至100mg，每日3次，最大剂量每日600mg,（二）抑制尿酸生成药物： 别嘌醇： 作用机制： 抑制黄嘌呤氧化酶(E6)，使尿酸的生成减少 主要活性代谢产物羟嘌醇，半衰期28小时 用法：每次100mg，每日24次，最大剂量每日可至600mg。待血尿酸降至360mol/L以下，