课件：DIC的现代治疗.ppt

,王春森 四川省人民医院 血液科,弥漫性血管内凝血的诊断与治疗,汇报内容,DIC的概念 病因与发病机理 诊断与鉴别诊断 分期与分型 DIC的一般治疗 特殊类型DIC的治疗,DIC的定义,Disseminateded Intravascular Coagulation (DIC)是由多种疾病引起的一种临床病理综合征 是不同病因损伤微血管体系导致凝血活化,全身微血管透明血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进的临床综合征 其临床特征是器官功能衰竭，血小板减少，凝血因子消耗和减少、出血表现,认识DIC的重要性与危险性,大约占住院病人的1% 病死率 40 - 80% 独立的死亡危险因素是:年龄、器官衰竭、出血,80%,1%,认识DIC的重要性与危险性,DIC的病因,Malignancy Leukemia Metastatic disease Cardiovascular Post cardiac arrest Acute MI Prosthetic devices Hypothermia/Hyperthermia,Pulmonary ARDS/RDS Pulmonary embolism Severe acidosis Severe anoxia Collagen vascular disease Anaphylaxis,DIC的病因,Infectious/Septicemia Bacterial Gm - / Gm + Viral CMV Varicella Hepatitis Fungal Intravascular hemolysis Acute Liver Disease,Tissue Injury trauma extensive surgery tissue necrosis head trauma Obstetric Amniotic fluid emboli Placental abruption Eclampsia Missed abortion,DIC患者的常见病因分析,易至DIC的疾病及其DIC发生率,DIC的发病机制,血管内皮损伤激活,启动内源性凝血系统,组织因子释放,启动外源性凝血系统,凝血酶增加,广泛微血栓形成,致病因素,血小板被激活 凝血因子被激活,大量凝血因子、血小板被消耗，继发纤溶亢进,出血、休克、器官功能障碍,血小板减少,Activation of Coagulation,Porth, 2004,组织损伤,血管损伤,常见病因诱发DIC的发病机制,常见病因诱发DIC的发病机制,严重组织损伤等,发病机制：组织因子释放,启动外凝系统,血管内皮损伤,激活,启动内凝系统,血管内皮损伤,凝血酶生成增加,广泛微血栓形成,肿瘤相关DIC的病因与发病机理,APL含丰富促凝物质,腺癌分泌黏蛋白,放化疗损伤,内外源凝血 系统启动,合并感染,血管新生过度,细胞因子,DIC,促凝物质入血导致DIC,DIC休克的机理,Pathogenesis of DIC,Coagulation,Fibrinolysis,Fibrinogen,Fibrin Monomers,Fibrin Clot (intravascular),Fibrin(ogen) Degradation Products,Plasmin,Thrombin,Plasmin,Release of thromboplastic material into circulation,Consumption of coagulation factors; aPTT PT TT Fibrinogen Presence of plasmin FDP Intravascular clot Platelets Schistocytes,DIC发病机理小结,DIC的临床表现（除外原发病）,DIC的临床表现,Ischemic Findings are earliest!,Bleeding is the most obvious clinical finding,DIC突出的四大临床表现,出血：特点是广泛性、突发性、出血程度不一，常规止血药疗效不佳 器官功能障碍：缺血性器官功能障碍，导致肺、脑、肾、垂体后叶及肾上腺功能异常 休克：常规扩容及血管活性药物疗效欠佳 微血管病性溶血性贫血：外周血破碎红细胞,DIC各期特点及实验室指标变化,中华医学会DIC的诊断标准 -2012中华医学会血液学分会血栓止血学组专家共识(草案）,DIC的诊断标准（国际）,ASH Education Book .December 6, 2013 vol. 2013 no. 1 286-291,DIC的诊断标准(ISTH-DIC),若积分5，则可诊断为显性DIC，每天重复评分； 若5，提示（但不能证实）为非显性DIC，每1-2天重复评分。,敏感性91% 特异性97%,ISTH-DIC诊断积分系统,血小板计数 (100=0, 6s=2) 纤维蛋白原 (1g/l=0, 1g/l=1) 计数总分 ,ISTHs Scientific Subcommittee on DIC, July 2001,YES,NO,stop,continue,是否存在引起DIC的原发病,85 1,8 3,+3 1,1 0,5,DIC临床分型,根据发病缓急和程度 急性DIC:感染、病理产科、恶性肿瘤（如AL）、外伤或手术。 慢性DIC：实体肿瘤、胎死宫内、大血管瘤、心瓣膜病、进展性肝病。 根据代偿情况： 显性DIC（overt-DIC） 非显性DIC（non-overt DIC）,Otto, 2001,DIC临床分型,慢性DIC的特点,机制：慢性持续性或间歇性启动血管内凝血 临床特点：栓塞出血 实验室： 血小板数轻度减少 Fbg轻度减少、正常或升高。 PT、APTT可能正常或轻度延长。 FDPs、D-Dimer明显升高。 破碎RBC常见、但程度逊于TTP者。,DIC的鉴别诊断：与重症肝病鉴别,DIC的鉴别诊断：与TTP鉴别,DIC的鉴别诊断：稀释性凝血病,是一种DIC假象，患者无DIC相关的基础疾病，多见于手术或创伤患者，先有大出血或休克经历，继之接受大量输血和补液（常循环血量）。 创伤部位及引流量较多，而全身出血表现较轻。 APTT、 PT明显延长（甚至不能测出），Fbg水平和PLT数显著下降。 原因：器官组织损伤、血管未缝合或缝合不佳，大量出血而消耗血小板、凝血因子、同时大量输液使血液稀释 处理原则：再次手术或介入，支持替代。,DIC的治疗原则,关键是去除病因 改善微循环 凝血因子替代支持：凝血因子消耗、纤溶期有出血表现或风险 肝素治疗 高凝期：使用低分子肝素，或低剂量普通肝素 凝血因子消耗期（低凝、纤溶）：慎用肝素 抗纤溶治疗：继发纤溶亢进期慎用抗凝剂,去除病因治疗,肝素在DIC 处理中的应用,肝素在DIC 处理中应用适应症,1.DIC早期（高凝期），采血极易凝固，CT、PT、APTT缩短 2.有多发血栓栓塞表现 3.顽固性休克，抗休克治疗效果不显著 4.慢性DIC伴血栓形成（实体瘤、血管瘤等） 5.经积极支持治疗后仍不能改善出血和实验室指标,肝素制剂在DIC时的用法,普通肝素（UFH） 小剂量用药：静脉或皮下，按治疗剂量的1/32/3量给予（一般12500U/d）。首次给予SH 5000U，随后2500 U 812h，可连续使用35天 BCSH则推荐治疗剂量：静脉10 U/kg/h LMWH：原则同UFH，剂量5000 U /d,肝素抗凝-禁忌症,1.既往有严重遗传性或获得性出血性疾病 2.近期有活动性出血：如术后24小时内，消化道溃疡出血等 3.伴有严重肝病 4.胎盘早剥 5.纤溶为主型DIC 6.蛇（虫）咬伤所致DIC,DIC的替代治疗,DIC的替代治疗目标,FFP：使Fbg1.0g/L PT、APTT基本纠正 血小板：使PLT20-30109/L，若进行创伤检查或治疗则需更多输注 必要时：纤维蛋白原（3g可提高血浆水平1g/L）、凝血酶原复合物（PCC）、rhFVIIa,DIC的支持治疗,休克：补液、儿茶酚胺 低氧血症：氧疗、通气 肾功衰竭：利尿剂、替代治疗 严重贫血：输血治疗 多器官衰竭综合征：支持治疗,抗纤溶药物在DIC治疗中的应用,DIC抗纤溶治疗,慎用纤溶抑制剂，否则可能阻断DIC代偿机能、妨碍组织灌注恢复 适应症： 伴纤溶亢进的疾病：APL、羊水栓塞、前列腺癌； 严重出血、替代治疗无效，可在肝素抗凝基础上给以纤溶抑制剂。 制剂及用法：氨甲环酸：0.5-1g iv q8h。,实验性治疗：活化蛋白C,Randomised trials on the use of AT in patients with sepsis or evidence of DIC,0,0,1,0,2,0,0,37 (0,15-0,88) 0,43 (0,20-0,92) 0,63 (0,28-1,39),AT vs. Hep (N = 133) AT vs. Placebo (N = 130) AT+Hep vs. Hep (N = 150),Mortality odds ratio,AT reduces mortality significantly when used alone but not when accompanied by heparin treatment,实验性治疗：抗凝血酶,DIC各期治疗,早期 首选肝素加血小板聚集抑制药； 禁用纤溶抑制药； 不需输血及补充凝血因子；,DIC各期治疗,中期 肝素治疗为主； 适当输血及补充凝血因子； 在应