内分泌性(激素性高血压)ppt课件.ppt

内分泌性（激素性）高血压,特征,病史 年龄30岁出现高血压 无过量摄盐、无长期至高血压药物史 可有继发性高血压家族史（甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤，增生性原醛）。 伴有低钾血症（提示醛固酮增多症）或发作性头痛、心慌、多汗（提示嗜铬细胞廇）的病史。 常规降血压治疗血压不易控制,查体,血压剧烈升高后出现低血压或休克（提示嗜铬细胞瘤的可能）。 腹部杂音，提示肾动脉狭窄、腹或胸主动脉狭窄；。 下肢血压低于上肢、股动脉搏动减弱均提示主动脉缩窄。,内分泌性高血压的检查,同步血、尿电解质、pH。以及血生化（肾功能、尿酸、血脂与血糖）。 3类肾上腺激素 血、尿儿茶酚胺 盐皮质激素（RAAs） 糖皮质激素 2个脏器（肾上腺和肾脏）的影像学检查,病因分类,肾性或肾血管性高血压 肾上腺髓质内或髓质外的嗜铬细胞瘤 肾上腺盐皮质激素产生过多 原醛 先天性肾上腺皮质增生症（11-羟化酶缺乏症，17-羟化酶缺乏症） 皮质醇增多症 其他：肾素瘤，肢端肥大症,高血压,原发性高血压,利尿剂,低血钾,病史,停利尿剂,血钾恢复,继发性高血压,肾性,血管性,内分泌性,病史,肾活检,肾动脉狭窄,多发性大动脉炎,四肢动脉血压 血管杂音 血管造影,血钾低,内分泌系统疾病,甲亢,柯兴综合征,嗜铬细胞瘤,醛固酮,Liddle,收缩压升高 脉压差增大,钾向细胞内转移,血钾 低钾周瘫,血压轻中度 舒张压,皮质醇、皮质酮,异位ACTH、 肾上腺皮质癌,发作性血压升高 200/120mmHg,儿茶酚胺 促进钾进细胞 肾素、醛固酮分泌,原醛,继醛,肾素瘤,假性醛固酮增多,血钾,酶缺乏,肾性,最常见， 肾实质或肾小球疾病，有慢性或急性肾炎、糖尿病或痛风肾病、胶原血管疾病、多囊肾和肾积水。 尿常规中蛋白质、红细胞及其相差镜下变形率、白细胞、各类管型、尿比重。 尿培养与细菌计数。 血肌酐与血尿素氮，肌酐清除率。 肾影像检查(肾超声波，CT等） 内分泌激素检查为继醛的表现,肾血管性高血压,少见，多为肾动脉主干或大分支的狭窄（先天性、胶原血管病、动脉粥样硬化等）。 肾血管Doppler检查肾血流。MRA或CTA, 肾血管造影检查。 内分泌激素检查为继醛的表现,嗜铬细胞瘤的筛查,临床线索 阵发性发作症状有典型的三联症即头痛、出汗、心慌。突然发作，持续几分钟到几小时。少见焦虑和手抖、胸腹痛、无力与消瘦。 高血压病人服用受体阻滞剂后血压升高，服用受体阻滞剂后出现明显低血压 血压极不稳定提示本病的可能。,嗜铬细胞瘤的筛查,大约20%的成人患高血压 而高血压人群中仅0.1%-0.2%为嗜铬细胞瘤 10%并无血压升高 10%为双侧性， 10%为肾上腺外， 10%为腹腔外， 10%为恶性， 10%为家族性， 10%为儿童。,家族中有本病或多发性内分泌腺瘤者。 排尿或膀胱胀尿时出现头痛、出汗、心慌。症状，无痛性肉眼血尿伴高血压者提示膀胱嗜铬细胞瘤可能性，应予膀胱镜确诊。 严重高血压对常规药物有抵抗。 高血压病人伴位置性低血压者提示本病。,生化诊断,血浆儿茶酚胺，测基础值与发作时值。正常人基础值NE200-400pg/ml，E 20-60pg/ml。 大多数本病病人NE+E总和2000pg/ml。正常人NE与E总和上限1000pg/ml。 正常人躯体应激（外伤、手术、直立、寒冷、脱水、焦虑、疼痛）可激活交感肾上腺系统，NE+E值可达1000-2000pg/ml，需与本病鉴别。,生化诊断,生化诊断,高血压发作期间或高血压期间，血样本的NE+E值如果正常，是十分有意义的阴性结果。高血压期间的血浆和尿CA正常，本病的可能性较小。 时段尿CA测定比时点血CA测定效果更好。,生化诊断,clonidine抑制试验 clonidine抑制试验的适应症 当血浆NE/E的总值在1000-2000 pg/ml时才作此试验。 方法 口服0.3mg clonidine,2次抽血：0与3h。判定：无嗜铬细胞瘤者，血NE应该下降到500pg/ml；NE不能下降者为阳性。敏感性较好，但特异性稍差。,定位诊断,肾上腺CT，MRI或MIBG显像。 CT敏感。MRI类似CT，且可发现肾上腺外的嗜铬细胞瘤。 MIBG(间碘卞胍），能被有功能的嗜铬细胞摄入而显像。特异性最高，达98%，但敏感性比CT/MRI低 MIBG对肾上腺外的肿瘤、转移和复发肿瘤的诊断特别有用 腹部超声敏感性不如CT和MRI。,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。在高血压患者中占到近10%。 继发性醛固酮增多症：血容量减少或肾脏缺血等原因引起肾素-血管紧张素系统活动增强，导致继发性醛固酮分泌增多。,distal tubules Na+ absorption K+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood Volume BP,atrial natriuretic Peptide ANP,Hyperkalemia Hyponatremia ACTH ASF,Effective blood volume Bp distal tubules Na+ Prostaglandin -adrenergic stimulate,醛 固 酮 分 泌 的 调 节,(),肾小球旁细胞,(),(),(),(),(),(),(),(),(),angiotensin II,angiotensin I,(),(),肾上腺醛固酮瘤 65%85% (aldosterone-producing adenoma, APA) 特发性醛固酮增多症 1540% (idopathic hyperaldosteronism, IHA) 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) 原发性肾上腺皮质增生 1% (primary adrenal hyperplasia, PAH) 产生醛固酮的肾上腺癌 1% (aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 产生醛固酮的异位肿瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor),原发性醛固酮增多症的类型及发生率,1、高血压：主要和早期的表现。一般不呈恶性经过。 BP：170/100mmHg左右 早期： 高血压、醛固酮增多、肾素-血管紧张素被抑制 第二期： 高血压、轻度低钾 第三期： 高血压、严重低钾肌麻痹,临床表现,In recent studies, only a minority of patients with PA (937%) hadhypokalemia Half the patients with an APA and 17% of those with IHA had serum potassium concentrations less than 3.5mmol/liter Thus, the presence of hypokalemia has low sensitivity and specificity and a low positive predictive value for the diagnosis of PA.,J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281,1）低血钾：多数为持续性低血钾 ( 23mmol/L)。 2）高血钠：一般正常高限或略高于正常。 3）碱血症：血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常。 4) 24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡 5) 尿液: pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低。,实验室和其他检查,6)尿钾： 正常：当血钾 25 mmol/24h; 或者血钾 3.0 mmol/L，尿钾 20mmol/24h。 7)醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响) 正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）,实验室和其他检查,影响RAS系统的药物和激素,许多药物可以影响RAS系统调节, 在测定血浆肾素和血管紧张素II以及血浆醛固酮之前，应该停用以下药物： 停用 6 周: 安体舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用), 雌二醇(estrogen)(拟盐皮质激素样作用),停用 2 周: 噻嗪类利尿剂 (thiazide diuretic) (引起低钾而影响醛固酮合成) 吲哚美辛(indomethacin), 噻庚啶(cyproheptadine)(阻断血清素,干扰ACTH) 停用 1 周: ACEI及钙拮抗剂(calcium ions antagonist) (减少醛固酮合成,升高血钾) 拟交感神经药(sympathomimetic), 肾上腺能阻滞剂 (adrenergic blocking agent) (减少血浆肾素活性),高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮 血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素 II降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低 高血压。,诊断标准,2）典型原醛者： 血钠正常高值或略高于正常。 24h 尿钠160mmol。 钾代谢负平衡： 血钾 25 mmol/24h CO2CP 正常高值或略高于正常 碱血症 尿液：pH值为中性或偏碱性,必备条件： 1）低血钾伴肾性失钾 2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋,J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281,1) APA和IHA的鉴别诊断： 立卧位试验：原理：正常人血浆Ald受ACTH昼夜节律调节。卧位Ald与cortisol波动一致。立位(4小时)，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。,（二）鉴别原醛症的病因,APA：基础Ald明显增高，立位后降低(偶有升高)。 IHA：基础Ald轻度增高，立位后明显增高( 基础值33%，升辐超过正常人)。 原因：对AngII敏感性增强。,APA和IHA的鉴别诊断,B超 ：显示直径1.3cm腺瘤 CT：显示直径1cm腺瘤 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相 肾上腺血管造影:通过造影 可测两侧肾上腺血管内醛固酮 含量, 对诊断价值较大。,影像学检查,CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）,J Clin Endocrinol Metab, September 2008, 93(9):32663281,Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline,3) Liddle综合征,又称假性醛固酮增多症, 常染色体显性遗传性疾病。肾单位远端上皮细胞钠通道ENa+ C (endothelial Na+ Channel) 处于异常激活状态, 钠重吸收过多、容量扩张，血压升高。远端小管Na+-K+交换增加，K+排除过多，造成低钾血症。细胞内钾外流，H+进入细胞内，形成代谢性碱中毒。低钾与低镁常同时存在。容量扩张抑制肾小球旁器合成和释放肾素。血浆肾素水平降低、低钾血症使肾小球皮质球状带分泌醛固酮减少。ENa+C对Amiloride