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第八章 免疫性疾病,2,第八章 免疫性疾病,学习目标 1.掌握：免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的临床表现、实验室检查和诊断。 2.熟悉：儿童免疫系统发育特点；免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的病因、鉴别诊断、治疗、预防和预后。 3.了解：免疫缺陷病、风湿热、皮肤黏膜淋巴结综合征、过敏性紫癜的发病机制。,第八章 免疫性疾病,第一节 儿童免疫系统发育特点,4,第一节 儿童免疫系统发育特点,免疫(immunity) 是机体的生理性保护机制，其本质为识别自身，排除异己；具体功能包括防御感染，清除衰老、损伤或死亡的细胞，识别和清除突变细胞。,5,第一节 儿童免疫系统发育特点,(一)单核巨噬细胞 (二)中性粒细胞 (三)T淋巴细胞及细胞因子 1.T细胞 2.细胞因子,6,(四)B淋巴细胞及Ig 1.B细胞表型和功能 2.IgG 3.IgM 4.IgA (五)补体和其他免疫分子 1.补体 2.其他免疫分子,第一节 儿童免疫系统发育特点,第八章 免疫性疾病,第二节 免疫缺陷病,8,第二节 免疫缺陷病,一、原发性免疫缺陷病 【病因和发病机制】 原发性免疫缺陷病的病因目前尚不清楚，根据这类疾病的表现多种多样，很可能是多种因素所致。遗传因素或宫内感染因素在众多原发性免疫缺陷病中起作用。,9,临床表现 1.反复和慢性感染 免疫缺陷最常见的表现是感染，呈现反复、严重、持久的感染。 （1）感染发生的年龄：40的病例起病于1岁以内，15岁为40，616岁为15，仅5发病于成人。 （2）感染的部位：以呼吸道最常见；其次为胃肠道、皮肤感染，也可为全身性感染，如败血症等。 （3）感染的病原体 （4）感染的过程:常反复发作或迁延不愈。,第二节 免疫缺陷病,10,2.肿瘤和自身免疫性疾病 淋巴瘤最常见,常见的自身免疫性疾病包括溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、甲状腺功能减退症、I型糖尿病和关节炎等。 3.其他临床表现,第二节 免疫缺陷病,11,几种常见的原发性免疫缺陷病 1.X连锁无丙种球蛋白血症 多于生后48个月起病。 表现为各种化脓性感染，如肺炎、中耳炎、败血症、脑膜炎、皮肤感染等。 易发生过敏性、风湿样疾病和自身免疫性疾病。 血清IgG、IgA、IgM及IgE水平全面降低，IgG水平常低于1g/L。缺乏血型抗体，疫苗接种无法诱导产生抗体。外周血B淋巴细胞计数明显降低甚至缺如。,第二节 免疫缺陷病,12,2. 婴儿暂时性低丙种球蛋白血症 血清多种Ig水平下降。 产生免疫球蛋白时间延迟，约至生后918个月才可合成，24岁达正常水平。此后免疫系统功能状态正常。 血清IgG水平常2.5g/L，但外周血中B淋巴细胞数量正常，血型抗体可检测到。,第二节 免疫缺陷病,13,3.选择性IgA缺陷 轻者可无任何症状，重者则可发生严重感染和肿瘤。常于幼儿至青春期间发生反复上呼吸道感染。 自身免疫性疾病和变态反应性疾病发病率高于正常人群。,第二节 免疫缺陷病,14,4.严重联合免疫缺陷病（SCID） 体液和细胞免疫均缺陷。 SCID有性联隐性和常染色体隐性两种遗传方式，后者首例病人在瑞士发现，故也称Swiss型。 多于生后3个月内开始感染病毒，霉菌，原虫和细菌，体检一般不见浅表淋巴结和扁桃体，胸部放射线检查不见婴儿胸腺阴影。,第二节 免疫缺陷病,15,诊断 1.病史和体检 （1）过去史：了解有无引起继发性免疫缺陷病的因素、有无输血、血制品和移植物抗宿主反应史。 （2）家族史：了解有无过敏性疾病、自身免疫性疾病和肿瘤患者。 （3） 体格检查：严重或反复感染可致体重下降、发育滞后现象、营养不良、轻-中度贫血和肝脾肿大。周围淋巴组织如扁桃体和淋巴结变小或缺如。,第二节 免疫缺陷病,16,2.实验室检查 初筛试验； 进步检查； 特殊或研究性实验。 3.胸部X线片 婴幼儿期缺乏胸腺影者提示T细胞功能缺陷，但胸腺可因深藏于纵膈中而无法看到，应予注意。,第二节 免疫缺陷病,17,治疗 1.一般治疗 患儿应得到特别的护理。应鼓励经治疗后的患儿尽可能参加正常生活。 2.替代治疗 （1）静脉注射丙种球蛋白： （2）高效价免疫血清球蛋白 （3）血浆 （4）新鲜白细胞 （5）细胞因子治疗 （6）酶替代治疗,第二节 免疫缺陷病,18,治疗 3.免疫重建 如胸腺组织移植、干细胞移植（骨髓移植、脐血干细胞移植）等。 4.基因治疗,第二节 免疫缺陷病,二、继发性免疫缺陷病,【病因】 导致继发性免疫缺陷病的因素,20,临床表现和处理 最常见的SID的临床表现为反复呼吸道感染，包括反复上呼吸道感染，支气管炎和肺炎，亦有胃肠道感染者，一般症状较轻，但反复发作。 SID的治疗原则是治疗原发性疾病，去除诱发因素。,第二节 免疫缺陷病,第八章 免疫性疾病,第三节 风湿热,22,第三节 风湿热,风湿热（rheumatic fever，RF）是儿童常见的风湿性疾病，主要表现为心脏炎、游走性关节炎、舞蹈病、环形红斑和皮下小结，可反复发作。心脏炎是最严重的表现，急性期可危及患儿生命，反复发作可形成风湿性心脏瓣膜病变。 本病学龄儿童多见，3岁以下少见，无性别差异。一年四季均可发病，以冬春季节多见。,23,病因 风湿热是A组乙型溶血性链球菌咽峡炎后的自身免疫反应性疾病。 影响本病发生的因素有：链球菌在咽峡部存在时间长短、特殊的致病菌株、一些人群具有明显的易感性。,第三节 风湿热,24,发病机制 1.分子模拟 2.自身免疫反应 (1)免疫复合物病 (2)细胞免疫反应异常 3.遗传背景 4.毒素,第三节 风湿热,25,病理 1.急性渗出期 受累部位变性和水肿，淋巴细胞和浆细胞浸润；心包膜纤维素性渗出，关节腔内浆液性渗出。 2.增生期 主要存在于心肌和心内膜，特点为形成风湿小体(Aschoff小体)，此外，形成皮下小结，是诊断风湿热的病理依据，表示风湿活动。 3.硬化期 纤维组织增生和疤痕形成。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣，很少累及三尖瓣。,第三节 风湿热,26,临床表现 风湿热发病前15周有咽峡炎病史。临床主要表现为心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑，发热和关节炎是最常见的主诉。 1.一般表现 急性起病者发热在3840之间，热型不定，12周后转为低热。可伴有精神不振、疲倦、食欲不振、面色苍白、多汗、鼻出血、关节痛和腹痛等。,第三节 风湿热,27,2.心脏炎 （1）心肌炎：心率增快，与体温升高不成比例；心界扩大，心音低钝，有奔马律，心尖部可闻收缩期吹风样杂音。心电图示P-R间期延长，S-T段下移、T波低平或倒置，或有心律失常。,第三节 风湿热,28,2.心脏炎 （2）心内膜炎：二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。心尖部可闻及二尖瓣关闭不全所致的（23）/6级吹风样收缩期杂音，向腋下传导，有时可闻及二尖瓣相对狭窄所致的舒张中期杂音。主动脉瓣关闭不全时胸骨左缘第三肋间可闻及叹气样舒张期杂音。瓣膜损害多次发作可造成瓣膜永久性瘢痕形成，导致风湿性心瓣膜病。,第三节 风湿热,29,2.心脏炎 （3）心包炎：积液量少时，可仅有心前区疼痛，于心底部听到心包摩擦音。积液量多时心音遥远，有颈静脉怒张、肝肿大等心包填塞表现。X线检查呈“烧瓶心”。心电图示低电压， S-T段早期抬高、随后下移并出现T波平坦或倒置。临床上有心包炎表现者，提示心脏炎严重，易发生心力衰竭。,第三节 风湿热,30,3.关节炎 见于5060患儿。特点为游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主，局部红、肿、热、痛，活动受限。,第三节 风湿热,31,4.舞蹈病 见于310患儿。好发于812岁女孩，表现为面部和四肢肌肉的不自主、无目的的快速运动，如伸舌歪嘴、挤眉弄眼、耸肩缩颈、语言及书写障碍、细微动作不协调，在兴奋或注意力集中时加剧，入睡后即消失。,第三节 风湿热,32,5.皮肤症状 （1）皮下小结：见于2-16 的患儿，表现为圆形、质硬、无压痛、可活动结节，直径0.11cm，分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧或枕部、前额、脊柱脊突、肌腱附着处。起病后数周出现，经24周消失。常伴严重心脏炎。,第三节 风湿热,33,5.皮肤症状 （2）环形红斑：出现率6-25，为在躯干和四肢近端屈侧皮肤出现环形或半环形边界明显的淡红色斑，大小不等，可持续数周。,第三节 风湿热,34,辅助检查 1.链球菌感染证据 咽拭子培养 血清抗链球菌溶血素O (ASO) 抗脱氧核糖核酸酶B(anti-DNaseB)、抗链球菌激酶(ASK)、抗透明质酸酶(AH) 。 2.风湿热活动指标 包括白细胞计数和中性粒细胞增高 血沉增快 C-反应蛋白阳性,第三节 风湿热,35,诊断与鉴别诊断 1.Jones诊断标准,第三节 风湿热,36,诊断与鉴别诊断 2.鉴别诊断 （1）幼年类风湿性关节炎 （2）急性化脓性关节炎 （3）非特异性肢痛 （4）感染性心内膜炎 （5）病毒性心肌炎,第三节 风湿热,37,治疗 1.休息与饮食 急性期卧床休息2周，逐渐恢复活动,饮食宜低盐、富含营养而易于消化。 2.清除链球菌感染 应用青霉素,青霉素过敏者改用红霉素等。 3.抗风湿治疗 常用药物为非甾体抗炎药和糖皮质激素。 4.对症治疗,第三节 风湿热,38,预后与预防 1.预后 主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。 2.预防 （1）预防风湿复发：应用长效青霉素,青霉素过敏者改用红霉素类药物口服。 （2）预防感染性心内膜炎：拔牙或扁桃体手术时，术前、术后应用抗生素预防感染。,第三节 风湿热,第八章 免疫性疾病,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,又称川崎病（KD） 是一种以变态反应性全身小血管炎为主要病理改变的结缔组织病。 临床特点为发热、皮肤黏膜损害和淋巴结肿大。 一年四季均可发病。,病因与发病机制 病因:不明 感染：细菌、病毒、尼克次体等。 遗传背景:家族发病、双胎发病。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,发病机制,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,病理改变 本病病理变化为全身性血管炎 I期 小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。 期 冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。 期 动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。 期 病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,临床表现 1.主要表现 （1）发热：为最早出现的症状，抗生素治疗无效。 （2）球结合膜充血 （3）唇及口腔表现：口唇充血皲裂，充血，呈草莓舌。 （4）手足症状：急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲床和皮肤交界处出现膜状脱皮。 （5）皮肤表现：多形性红斑和猩红热样皮疹，肛周皮肤发红、脱皮。 （6）颈淋巴结肿大：单侧或双侧，热退后消散。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,临床表现 2.心脏受累表现 心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于病程24周。 3.其他 可有腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝肿大、黄疸等消化系统症状及间质性肺炎、无菌性脑膜炎、关节痛和关节炎。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,辅助检查 1.血液学检查 外周血白细胞增高。轻中度贫血。血沉明显增快，CRP增高，血清转氨酶升高。 2.免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高，总补体和补体C3正常或增高。 3.心电图 表现为S-T段和T波异常，也可见P-R、Q-T间期延长或异常Q波。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,辅助检查 4.超声心动图 冠状动脉扩张（直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度）、冠状动脉瘤（直径8mm）等。 5.冠状动脉造影 6.胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,诊断与鉴别诊断 1.诊断标准 （1）不明原因发热5天以上，伴以下5项临床表现中4项者： 四肢变化; 多形性红斑； 眼结合膜充血，非化脓性； 唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，草莓舌； 颈部淋巴结肿大。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,诊断与鉴别诊断 2.鉴别诊断 （1 ) 渗出性多形性红斑： （2）幼年类风湿关节炎全身型： （3）猩红热：,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,治疗 1.阿司匹林 为首选药物，具有抗炎和抗凝作用。 2.静脉注射丙种球蛋白（IVIG） 宜发病早期（10天内）应用，应同时合用阿司匹林。 3.糖皮质激素 对IVIG治疗无效的患儿可考虑应用糖皮质激素。 4.其他治疗 （1）抗血小板聚集 （2）对症治疗 （3）心脏手术,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,预后与预防 1.预后 与是否发生心血管损害有关。绝大多数预后良好，无合并冠状动脉疾病者可自然痊愈，约12患儿出现复发。 2.预防 主要措施是做好预防接种，加强体质锻炼，提高机体免疫力，避免或减少各种感染的发生。,第四节 皮肤黏膜淋巴结综合征,第八章 免疫性疾病,第五节 过敏性紫癜,第五节 过敏性紫癜,过敏性紫癜是以小血管炎为主要病变的血管炎综合征。 临床特点为非血小板减少性紫癜，常伴关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。 多发生于28岁儿童，男孩多于女孩。一年四季均有发病，以春秋季节多见。,病因 本病病因尚未明确，与以下原因有关： 1.感染因素 2.免疫因素 3.致敏因素 4.遗传因素,第五节 过敏性紫癜,发病机制及病理改变 1.发病机制 各种刺激因子作用于具有遗传背景的个体，引起机体异常免疫应答，激发B细胞克隆增殖，导致IgA介导的系统性免疫性血管炎。 2.病理改变 为广泛的白细胞碎裂性小血管炎。以毛细血管炎为主，亦可累及静脉和小动脉。荧光显微镜下可见皮肤和肾脏IgA为主的免疫复合物沉积。,第五节 过敏性紫癜,临床表现 本病多起病急，首发症状以皮肤紫癜为主，部分病例腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。 1.皮肤紫癜 四肢及臀部多见，对称分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少。 2.胃肠道症状 以反复的阵发性剧烈腹痛为主，位于脐周或下腹部，可伴呕吐；部分患儿可有便血、腹泻或便秘，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。,第五节 过敏性紫癜,临床表现 3.关节症状 膝、踝等大关节肿痛，活动受限。关节腔有浆液性积液，一般无出血，数日内消失。 4.肾脏症状 多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎；少数呈肾病综合征表现。 5.其他表现 偶可发生颅内出血，鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等。,第五节 过敏性紫癜,辅助检查 1.血液检查 （1）周围血象：白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高。 （2）其他：血沉轻度增快，可有ASO升高。血清IgA升高。 2.尿常规 可有红细胞、蛋白、管型，重症有肉眼血尿。 3.大便检查 大便隐血试验多呈阳性。 4.其他检查 腹部超声波检查有利于早期诊断肠套叠，头颅MRI可用于了解颅内有无出血等。,第五节 过敏性紫癜,典型病例诊断不难 诊断与鉴别诊断:若临床表现不典型，皮肤紫癜未出现时，容易误诊为其他疾病，需与特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、败血症和外科急腹症等鉴别。,第五节 过敏性紫癜,治疗 1.一般治疗 积极去除致病因素，控制感