课件：后腹腔镜手术的配合.ppt

后腹腔镜手术的配合 后腹腔镜下肾切除术的手术配合,王慧 2014年 9月9 日,主要内容,腹膜后间隙的概述,指脊柱两旁腹膜后与腰方肌之间的一个空隙。它自第12肋骨向下伸展到髂嵴,范围广泛。胰腺、肾上腺、肾脏、输尿管和许多血管及神经(特别是交感神经系统)都在此区域内。 - 来源：儿科学辞典,为腹膜后潜在的疏松组织间隙。其范围,上界为横膈,下界为盆膈。间隙前面为壁层腹膜,右肝裸区、十二指肠、升降结肠以及直肠的腹膜后部分为间隙的前界;间隙的后面为腰大肌、腰方肌。间隙的主要内容物有腹主动脉、下腔静脉及其一些重要分支、胰腺、部分为十二指肠、肾上腺、肾及输尿管等。神经有交感神经干、节,以及脊椎神经。由于该间隙疏松,且前方为腹腔,阻力很小,所以出血和感染很容易大面积扩散,肿瘤也可长得很大。 - 来源：外科学辞典,后腹膜,肝脏,肾脏,泌尿外科腔镜手术的手术路径,经腹膜腔入路,手辅助下腹腔镜肾切除术,注意挡板的位置,经腹膜后间隙入路,防止穿刺器滑脱,肾的解剖,一、肾的形态 二、肾的位置 三、肾的内部结构 四、肾的被膜,一、肾的形态,肾是实质性器官，左、右各一。可分为上、下两端，内、外侧缘和前、后两面。,肾门和肾蒂,肾门：肾的内侧缘中部凹陷处，是肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂出入的部位。 肾蒂：进出肾门的肾动、静脉，神经，淋巴管和肾盂被结缔组织包裹形成的结构。,肾窦,肾窦：肾门深入到肾实质之间的较大腔隙。内有肾动、静脉的主要分支和属支、肾小盏、肾大盏、肾盂、脂肪组织等。,二、肾的位置,肾位于腹后壁上部，脊柱的两侧。右肾略低于左肾半个椎体的高度。肾的位置存在个体差异。女性一般低于男性，儿童低于成人。,肾区,肾区（脊肋角）：在竖脊肌的外侧缘与第12肋之间的区域。,三、肾的内部结构,肾的内部结构图,四、肾的被膜,肾的表面自内向外有三层被膜即纤维囊、脂肪囊和肾筋膜。 纤维囊由致密结缔组织和少量弹力纤维构成。脂肪囊为肾周围呈多囊状的脂肪层，在肾的边缘处脂肪较多，并与肾窦内脂肪组织相续。肾筋膜分前、后两层，包绕肾和肾上腺。,肾肿瘤,概 述,发 病 率,肾肿瘤多为恶性， 任何肾肿瘤在组织学诊断前都应疑为恶性,成人：占恶性肿瘤的2%；多为肾癌，肾盂癌较少 小儿：肾母细胞瘤20%，最常见的腹部肿瘤,常见的肾肿瘤,来源于肾盂肾盏：尿路上皮肿瘤,肾 癌（Renal carcinoma）,概 述,病因不明确 高发年龄50-60岁 男：女为2：1,病 理,大多数源于肾小管上皮细胞,透明细胞癌多见 少见颗粒型及其它类型 淋巴转移最先到肾蒂淋巴结,肾癌的病理分型,血尿、肿块、疼痛 （多为晚期表现）,约10%以转移灶病状就诊： 病理骨折、 神经麻痹、咳血等 就诊时1/4已有转移。,发热、高血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，高钙血症，高血糖； 肿瘤压迫引起精索静脉曲张； 消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。,临床表现 ( Manifestation),治 疗,原则：手术切除病灶为主，其他治疗为辅助,后腹腔镜下肾切除术的手术配合,后腹腔镜下肾切除术的手术配合,三方核查无误后提前15分钟洗手上台检查用物是否齐全、器械功能是否完好 常规消毒铺巾三孔法制备腹膜后间隙放置Trocar：第一孔在腋后线12肋缘下，首先切开皮肤钝性分离肌层及腰背筋膜手指向腹侧推开腹膜，置入自制气囊，注气约650ml，5min后放出。 于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上分别放置Trocar，充入气腹，压力约12mmHg，置入30度腹腔镜。,后腹腔镜下肾切除术的手术配合,超声刀分离组织至肾周围处。用超声刀分离肾背侧、下极、腹侧、上极，在腰大肌前方找到输尿管，最下端用 hemlock夹夹住剪刀切断。 向上分离至肾门，充分游离肾蒂周围组织，hemlock夹夹住，切断肾动脉，肾静脉。 游离输尿管，沿输尿管周围分离直至输尿管膀胱开口，将肾和输尿管切除。 将切除的组织装入自制标本袋内，纵行延长髂嵴切口连接腋前线平脐切口，沿肾脏长轴方向取出肾脏。,后腹腔镜下肾切除术的手术配合,彻底止血，观察肾窝无活动性出血后经腋后线肋下操作孔置入引流管，妥善固定。 整理