课件：ATA_分化型甲癌指南解读-David_Cooper-中文.ppt

甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗指南（ ATA修订版）,David S. Cooper, M.D. The Johns Hopkins University School of Medicine 美国甲状腺学会甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南专家组主席,临床实践指南,指南的地位 有系统制定的指导性声明 ，用于指引和协助临床医生和病人针对具体的临床情况作出适当诊疗决定 (Institute of Medicine, 1990) 制定指南的原因 为医生提供诊疗建议 提供更一致、有效和可实施的健康管理 改善诊疗措施的质量和患者的预后 确立该学术领域的领导地位,结节的评估,甲状腺切除术,T4治疗与监测,+ 131I消融,甲状腺癌和甲状腺结节的管理指南2009修订版,结节的超声特征、细针穿刺活检 手术的范围 ?预防性颈淋巴清扫术 病人的选择 rhTSH准备 TSH抑制 Tg，超声监测 晚期的甲状腺癌,证据等级,改编自USPSTF分类,专家意见在该指南中所占的百分比,分化型甲状腺癌的外科手术治疗 患者 1,40岁女性，甲状腺左叶1.4 cm的结节 活检：符合甲状腺乳头状癌 针对这位病人应该如何选择手术方式 ? 是否需要行“预防性”中央区(VI区)颈淋巴结清扫术?,甲状腺癌中央颈淋巴结清扫术 术语及手术分类的共识,制定该共识的专家组成员: Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, Quan-Yang Duh, and Robert Udelsman,甲状腺癌中央区颈清扫 术语及手术分类的共识,治疗性颈部淋巴结清扫术：意味着有明确的淋巴结转移（术前、术中发现或影像学表现）(临床分期 N1a). 预防性颈部淋巴结清扫术：临床或影像学均未发现淋巴结转移（临床分期 N0). 两者的区别非常重要，因为临床可检出的淋巴结转移与显微镜下淋巴结转移所造成的影响是不一样的。 预防性清扫术是选择性清扫术的同义词。,分化型甲状腺癌的外科手术方式,旧版 建议26 对大多数的甲状腺癌患者，首选术式是甲状腺全切或近全切。对不伴有颈部淋巴结转移的体积小、低风险、孤立的甲状腺乳头状癌，单独甲状腺叶切除术可能已经足够。 推荐级别A 新版 建议26 除非有手术禁忌症，对大于 1 厘米的甲状腺癌应该首选甲状腺全切或近全切。甲状腺患侧叶切除术对于直径 1厘米 、低风险、 单病灶且无头颈部放射线暴露史或无颈淋巴结转移的的甲状腺乳头状癌可能已经足够。 推荐级别A,分化型甲状腺癌的甲状腺全切术 Hay I Surgery 2008,乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率 Bilimoria et al. Ann Surg 2007,两种术式的复发率,两种术式的生存率,全国肿瘤数据库的52,173名患者 随访中位时间:70 个月 43,277为甲状腺全切术(83%)， 8946为甲状腺叶切除术(17%),乳头状甲状腺癌手术切除范围影响复发率 Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx,P=.04,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,乳头状甲状腺癌手术切除范围影响生存率 Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx,P=.009,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫,旧版 建议27 对甲状腺乳头状癌和可疑的嗜酸细胞癌患者应考虑中央区 （VI区）颈淋巴清扫术。 不伴中央区淋巴结清扫的甲状腺全切术或近全切术，可能适用于滤泡状癌；也可以用于乳头状癌和嗜酸细胞癌，但术后需给予放射性碘治疗。 推荐级别 B,分化型甲状腺癌的手术:中央区颈淋巴结清扫,新版 建议27 对累及中央或外侧颈淋巴结的患者，进行治疗性中央区颈淋巴结清扫术（ VI区 ）的同时应行甲状腺全切术，以全面清除病灶。 推荐级别 B 建议27b 对没有累及中央区淋巴结的乳头状甲状腺癌，特别对晚期原发肿瘤 (T3 或 T4期)，可选择预防性中央区颈淋巴结清扫（同侧或双侧）术。对于体积小、非侵袭性、 临床上不伴淋巴结转移的乳头状甲状腺癌和大多数滤泡癌，可选择单纯甲状腺全切或近全切术，而不进行预防性中央颈淋巴清扫术。推荐级别 B,乳头状甲状腺癌中进行预防性中央区 颈淋巴清扫术,优势 中央区淋巴结转移率高 （高达 50%） 中央区淋巴结转移更常出现Tg水平不升高(Sywak et al. 2006) 缺点 与减少复发率或增加生存率无明确的关联 永久甲状旁腺功能低下及喉返神经损伤的比率增加 罕见并发症： 出血、乳糜漏、 气管损伤、 气胸,乳头状甲状腺癌（PTC）的淋巴结清扫 Bardet et al. Eur J Endocrinol 2008,PTC患者545人 1组: 无清扫 2:组：双侧、 2,3,4,6区清扫 3组:其他清扫方式,Macroscopic LN Disease,No macroscopic LN Disease,伴或不伴中央区颈淋巴清扫的术式的 手术并发症情况 Fritze and Doherty 2010,残余组织放射性碘消融 患者 2,19岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌” 行甲状腺全切术，单病灶为1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织？,残余组织放射性碘消融,旧版 建议32 放射性碘消融推荐使用于以下患者：III 和 IV 期 (AJCC 第6版; 表2)患者，全部45 岁以下的II 期患者及大多数45岁或以上的II 期患者，部分I期患者，特别是多灶病变、淋巴结转移、侵犯甲状腺外组织、侵犯血管和/或更具侵袭性的组织学改变。 推荐级别 B,肿瘤分期 乳头状或滤泡癌 45岁以下 45 岁以上 Stage I Any T Any N M0 T1 N0 M0 Stage II Any T Any N M1 T2 N0 M0 Stage III T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Stage IVA Ta Any N M0 Stage IVB T4b Any N M0 Stage IVC AnyT Any N M1,T1 2 cm, T2 2.1-4 cm, T3 4cm,残余组织放射性碘消融,新版 建议32a 放射性碘消融推荐应用于以下患者：伴远处转移，累及甲状腺外组织，原位肿瘤大于4厘米（无论是否伴有其他风险） 建议32b 对肿瘤直径1-4 厘米、肿瘤局限于甲状腺内的患者，放射性碘消融推荐应用于：伴有淋巴结转移，或者伴其他的危险因素，综合年龄、肿瘤大小、淋巴结状态以及肿瘤组织学特点提示中到高度的复发率或死亡率者。推荐级别C 令人担忧的组织学亚型 （如高细胞、柱状细胞, 岛状细胞、实质变异型以及低分化的甲状腺癌细胞） 甲状腺内血管侵犯 肉眼可见或镜下的多发癌灶,倾向于碘消融,对于I期患者的放射性碘消融,0%,100%,“低风险”肿瘤的放射性碘治疗,由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。,“低风险”肿瘤的放射性碘治疗,由于数据结果冲突或不足，我们不能建议或反对RAI消融。但是，对某些高风险人群，RAI消融是有益的。,残余组织放射性碘消融,新版 建议32c 放射性碘消融不建议用于下列情况： 直径小于 10 毫米、组织学特点良好、单病灶、无包膜外侵犯或淋巴结累及。 推荐级别 D,残余组织放射性碘消融 患者2,19 岁男性，右叶甲状腺有直径1厘米结节 活检为“可疑乳头状甲状腺癌” 行甲状腺全切术，单病灶的1.4 厘米滤泡型乳头状癌 是否应该接受放射性碘消融残余组织？,否,多病灶微小乳头状癌 患者3,60岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术 手术标本病理：多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融？,残余组织放射性碘消融,新版 建议32d 放射性碘消融不建议使用于不伴其他高危因素、且所有病灶直径均小于1cm的多灶性甲状腺癌。 建议强度： E,多发微小乳头状癌 患者3,60 岁的女性，多结节性甲状腺肿行甲状腺全切术 手术病理：多个1-4cm的腺瘤样结节 在病理标本中发现4个直径分别为2、2、3和6 mm的乳头状癌 是否需要行放射性碘消融？,否,甲状腺结节和甲状腺癌指南,促甲状腺激素抑制疗法的作用 旧版 建议40 建议对高风险的甲状腺癌患者，血清TSH水平应该抑制至低于 0.1 mU/l ，对低风险患者，血TSH应保持在正常值下限或略低于正常值下限 （0.1-0.5 mU/l） 建议级别： B 新版 建议40 .相同的建议适用于未接受放射碘消融的低风险患者，即：血清 TSH 0.1-0.5 mU/l。 建议级别： B,0.01 0.1 0.5 1.0 10,血清 TSH mU/l,甲状腺癌中的TSH：初始治疗目标,高危 低危,分化型甲状腺癌的随访 患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术 她曾接受重组人TSH辅助下的残余肿瘤组织放射碘消融治疗 一年后，重组人TSH刺激后的甲状腺球蛋白检测呈阴性 何时应再次进行重组人TSH刺激后的复查?,“治愈”的标准,对接受甲状腺全切或近全切术及消融治疗的患者， “治愈”须符合以下所有标准： 无肿瘤的临床证据 无肿瘤的影像学证据(初始治疗后全身扫描未现甲状腺床外摄取、诊断性扫描或颈部超声阴性) 在无其他抗体干扰，TSH抑制及刺激的情况下均未能检测出血清甲状腺球蛋白,分化型甲状腺癌的随访,旧版 建议45 对已接受残余肿瘤组织放射性碘消融治疗，并在治疗后6个月时颈部超声阴性、TSH抑制下Tg阴性的低风险患者，应在治疗后12个月时，停用甲状腺素或应用rhTSH，检测TSH刺激后的血清甲状腺球蛋白水平，以再次确认有无肿瘤残留或复发。 然而，对于上述检测结果均为阴性的患者，是否需要及何时需要再次进行rhTSH刺激试验，则尚无定论。 建议级别 A,分化型甲状腺癌的随访,新版 建议45b 已接受消融治疗、颈部超声阴性及TSH 刺激后甲状腺球蛋白阴性的低风险组患者，最初可每年进行临床复诊和TSH抑制下的甲状腺球蛋白检测。 建议级别B,分化型甲状腺癌 患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术 接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗 1年后 rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性,何时应再次行rhTSH刺激试验?,该患者血清TSH应该保持在什么水平？,不需要再进行该项试验,甲状腺结节和甲状腺癌指南,分化型甲状腺癌的长期管理 长期 TSH 抑制： 建议49 对于肿瘤持续存在的患者，如无禁忌症，血清TSH水平应维持在0.1 mU/l以下。 推荐级别B 建议50 对临床治愈但仍有高风险因素的患者，其血清TSH 水平应保持在0.1-0.5 mU/l，维持5-10 年。 推荐级别C 建议51 对临床治愈、复发风险低的患者，血清TSH水平可维持在正常低限(0.3-2 mU/L)。 推荐级别C,甲状腺结节和甲状腺癌指南,分化型甲状腺癌的长期管理 长期 TSH 抑制： 新版 建议49d 对未接受放射性碘消融治疗、临床无病生存、血清甲状腺球蛋白阴性、颈部超声阴性的患者，血清TSH水平控制目标可提升至正常范围的下限(0.3-2 mU/L)。 推荐级别C,0.01 0.1 0.5 1.0 10,血清TSH mU/l,甲状腺癌长期的TSH水平,国家甲状腺癌治疗合作研究组 (NTCTCSG) Jonklaas et al. 2006,美国和加拿大的13个研究中心参与 自 1987 年以来共有4,047名甲状腺癌患者登记 病人在各个机构接受常规诊疗-无事先设计好的流程或者策略,甲状腺素抑制治疗的队列 Jonklaas et al. 2006,纳入队列研究的标准： 至少记录有50%的TSH值 1548名患者 平均每名患者有4 个TSH值 该队列的临床特征与整体队列基本相同,对2期患者单因素分析整体生存率,TSH undetectable-subnormal,TSH normal-elevated,Jonklaas et al. 2006,对3、4期患者的单因素分析整体生存率,TSH undetectable-subnormal,TSH subnormal-elevated,Jonklaas et al. 2006,Hovens et al. 2007,Median TSH 0.4,Median TSH 2,L-T4 治疗的17000例患者 11, 000例为正常 TSH 1,000例为被抑制的TSH 3,700例为低 TSH 2,000例为高 TSH 随访: 4.5 年 86% 女性,平均年龄 62 岁。,L-T4治疗患者的心血管事件住院率及死亡率 Flynn et al. 2009,High TSH,Suppressed TSH (0.03 mU/l),L-T4治疗患者的骨折相关住院率及死亡率 Flynn et al. 2009,High TSH,Suppressed TSH (0.03 mU/l),?,癌症进展的风险,T4 的风险,高,低,TSH 0.1-0.5,TSH 0.5-2,TSH 0.1 (测不出),TSH 0.5-2,甲状腺癌的风险评估,高,低,低风险 （初始治疗): ATA 和 ETA 血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L,高风险无病 (随访) ：ATA: 5至10 年血清 TSH 0.1-0.5 mIU/L; ETA: 3至5 年血清TSH 0.1 mIU/L,血清 TSH mIU/L,0.1,0.5,1.0,2.0,ETA,ATA,ATA,ETA,高风险 （初始治疗）：ATA 和 ETA: 血清 TSH 0.1 mIU/L,低风险无病 (随访): ATA: 血清 TSH 0.3-2 mIU/L, ETA: 血清 TSH 0.5-1 mIU/L,ATA,ETA,ATA,ETA,分化型甲状腺癌的随访 患者 4,49 岁女性，单病灶乳头状甲状腺癌，行甲状腺全切术 接受残余肿瘤组织碘消融及rhTSH治疗 1年后 rhTSH刺激后甲状腺球蛋白检测阴性 何时应再次行刺激测试? 她适合什么血清TSH水平？ 0.3-2 mU/L 应多常进行超声检查？,分化型甲状腺癌的随访,旧版 建议48 在手术后 6 至 12 个月应进行颈部超声，评价甲状腺和中央及双侧颈淋巴结情况， 3-5 年间根据疾病的复发风险和甲状腺球蛋白水平至少每年查1次。 建议强度 B,分化型甲状腺癌的随访,新版 建议48a 在手术后 6 至 12 个月应进行颈部超声评价甲状腺和中央及双侧颈淋巴结，然后根据疾病的复发风险和甲状腺球蛋白状态进行周期性复查。 建议强度 B,甲状腺癌术后10年的典型随访模式：无病生存、低风险患者,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,年,随访： TSH, FT4 & Tg,随访：TSH, FT4, Tg and US,分化型甲状腺癌的随访 患者 5,女性、52岁，三年前因多病灶的乳头状甲状腺癌行甲状腺全切术。最大的病灶位于甲状腺右叶，为1.7厘米。3/6的中央区淋巴结阳性。 甲状腺全切和放射性碘消融治疗后一年，TSH抑制下甲状腺球蛋白 0.9 mU/ml，rhTSH 刺激后升至 22 。 颈部超声提示一个可疑的6毫米的第IV区淋巴结 下一步怎么做？,分化型甲状腺癌的随访,旧版 ? 新版 建议48b 如果当阳性检查结果会改变治疗方案时，对超声中发现的最小径线大于5-8毫米的可疑淋巴结，应进行穿刺活检并检测穿刺针冲洗液的Tg水平。 推荐强度A 建议48c 如可疑淋巴结的最大横径小于5-8 毫米，可不行活检，但要定期随访。如果有增大或威胁关键结构时应考虑进行干预。 推荐强度C,晚期分化型甲状腺癌的治疗: 患者 6,70 岁女性，4年前因大小为4厘米伴有柱状结构的乳头状癌行甲状腺全切术和残余组织放射性碘消融 过去 2 年其血清甲状腺球蛋白上升至10 - 300 NG/ML 且胸部 CT 显示多个进行性增大的2-3 厘米肺部结节 停用 L-T4 后予 200 mCi放射性碘，治疗后扫描显示没有吸收 PET/CT扫描显示肺部部分结节摄取FDG（胸骨的病灶和左肺叶的2个病灶） 下一步应做什么？,PET 扫描的地位,旧版 建议80 若经验性放射性碘剂量 (100-200 mCi)不能明确病灶的部位，可考虑18FDG PET 扫描（尤其是针对那些非刺激状态下的Tg水平大于10-20ng/ml的患者）以定位那些可能需要进一步治疗或密切观察的转移病灶。 建议强度B,PET 扫描: ATA 2009指南,R48d 18FDG PET 对Tg阳性和RAI阴性患者的病灶定位作用已得到证实，除此之外，PET也可应用于： (1) 低分化型甲状腺癌和侵袭性嗜酸细胞癌的初步分期，尤其是那些有疾病存在的影像学证据或血清甲状腺球蛋白（Tg）水平升高的患者； (2) 预测哪些有远处转移的患者发生疾病迅速进展和肿瘤死亡的风险最大 (3) 评估系统或局部治疗转移性或局部侵袭性肿瘤的效果。 建议强度 C,18F-FDG PET/CT 检查真阳性结果与Tg水平 Shammas et al. J Nucl Med 48:221226,血清甲状腺球蛋白和影像学 ATA2009年指南,甲状腺球蛋白上升 (在停用甲状腺素后10 ng/ml 或应用 rhTSH后 5 ),考虑手术,阳性,阴性,考虑经验性放射性碘治疗,Tg阳性、影像学阴性患者的经验性RAI治疗,建议75 在血清甲状腺球蛋白（Tg）水平增高（停用T4后Tg达到或者高于10ng/mL或rhTSH刺激后达到或高于5ng/mL），但影像学检查未能显示肿瘤的潜在来源，可考虑经验性放射性碘治疗(100-200 mCi) 。若治疗后扫描为阴性，则不需要行进一步放射性碘治疗。 推荐强度C,对转移病灶的rhTSH辅助下治疗,建议53 目前没有足够证据推荐对所有有转移的甲状腺癌患者进行rhTSH辅助下的放射性碘治疗。 建议强度 D,Pacini, F. et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4092-4097,Tg阳性患者的经验性放射碘治疗,Pacini, F. et al. J Clin Endo