课件：急性胰腺炎诊治现状与进展.ppt

安徽医科大学第一附属医院消化内科 李邦库,急性胰腺炎诊治现状与进展,急性胰腺炎概述 急性胰腺炎临床表现 急性胰腺炎病因 急性胰腺炎生化检查 急性胰腺炎的严重度判断 急性胰腺炎的影像检查 急性胰腺炎的治疗现状 急性胆源性胰腺炎的治疗特点 急性胰腺炎并发症的诊断与处理,主要内容,急性胰腺炎 (AP Acute pancreatitis),定义 指多种病因引起胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及其周围组织自身消化、水肿、出血、坏死的化学性炎症，伴或不伴有其他器官功能改变。,胰胆管的解剖关系（1）,胰胆管的解剖关系（2）,胰腺生理,外分泌（腺泡）：分泌消化酶：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前弹性蛋白酶、血管舒缓素原、前羧基肽酶、脂肪酶、磷脂酶原、淀粉水解酶、核酸水解酶等 内分泌（胰岛）：分泌胰岛素（insulin）、胰高糖素（glucagon），生长抑素（ss）、抑胃肽（GIP）、缩胆囊素（CCK）、胰血管活性肠肽（VIP）、胰多肽（PP）等,胰腺的生理性防御机制,胰酶分泌形式 具有生物活性的胰消化酶：淀粉酶、脂肪酶、核糖 核酸酶 无生物活性的酶（酶原或前体）：胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前弹性蛋白酶、前磷脂酶、激肽释放酶原 胰蛋白酶抑制物 血液循环丰富 胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压 Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流,胰酶分泌及作用过程,肠激酶 胰蛋白酶原,十二指肠,胰蛋白酶,启动各种酶原 活化的级联,对食物进行消化,1.正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活 2.酶原颗粒与细胞质隔离 3.胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物 4.胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活,发病基础,1.胰腺分泌亢进，胰酶激活 2.胰液排泄障碍，胰管压力增高 3.胰腺血循环紊乱，供血不足 4.生理性胰酶抑制物减少或功能下降 5.免疫因素,细胞因子和炎症介质的作用,发病机制,共同通道学说 ：100年前，Opie首先提出胆胰共同通道学说（Common Channel Hypothesis）胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道，共同通道的阻塞，引起胆汁反流入胰管，引发胰腺炎。 梗阻分泌亢进学说 十二指肠反流学说：Oddi括 约肌功能不全，富含肠激酶的十二指肠内 容物返流入胰管，激 活胰酶。,几种主要胰酶对胰腺炎的自身消化作用,致病因子 胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶 胰蛋白酶（起始酶） 激肽释放酶原 弹性蛋白酶原 磷酯酶 A&B 胆酸 （间质型） 缓激肽,激肽 弹性蛋白酶 卵磷脂 脂肪酶 舒血管素 溶血卵磷脂, 溶血脑磷脂 （坏死型） 血管舒张 血管损伤 凝固性坏死 脂肪坏死 休克 出血 溶血,自身消化理论,病因和发病机制,胆石，微小结石嵌顿胆汁十二指肠反流 胆酸 高脂、高蛋白质饮食胃酸、CCK分泌 乙醇 刺激胰腺分泌 十二指肠疾病 蛋白栓形成 Oddi括约肌痉挛 胰腺分泌阻断 胰酶激活、释放 胰管阻塞 结石、狭窄、肿瘤 溶酶体酶释放入胞质 缺血、损伤 低灌注 胰腺腺泡损伤 内分泌与代谢障碍 髙钙、糖尿病、妊娠 感染 细菌、病毒、寄生虫 药物 其他、原因不明,发病机制,MODS的二次打击学说,第一次打击(SAP),严重的SIRS,SIRS,MODS,康复,第二此打击:肠道细菌/毒素 移位 休克 缺氧等,SIRS,继发MODS,康复,胆汁返流、酒精中毒 胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、 炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6 肿瘤坏死因子 血小板活化因子,急性胰腺炎的共定位理论,在实验性胰腺炎研究中未发现有消化酶和溶酶体水解酶的隔离现象，相反各种酶均定位于细胞空泡中。 Steer等提出:共定位现象可能导致消化酶的成熟前活化，并引起细胞空泡破裂、释放活性消化酶至胞质间隙，产生系列瀑布式放大事件终致急性炎症。 Steer ML. Annu Rev Med 1988;39, 95-105 Steer ML. N Engl J Med 1987; 316, 144-150,共定位理论,病理分型-水肿型(间质型),水肿型（轻型）：胰腺肿大、水肿、分叶模糊;间质水肿、充血与炎症细胞浸润,病理分型-出血坏死型,胰腺呈红或灰褐色并有新鲜出血区，分叶结构消失 胰腺组织凝固性坏死，细胞结构消失 可并发脓肿、假性囊肿、瘘管 出现胰液外溢和血管损害,急性胰腺炎的发病率,急性胰腺炎的分类及特点,病因分类 不完善 病理分类 不实用 临床分类 最常用,胆石性急性胰腺炎 酒精性急性胰腺炎 家族性高脂血症性急性胰腺炎 继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎 手术后急性胰腺炎 继发于胰腺癌的急性胰腺炎 继发于腮腺炎的急性胰腺炎 特发性急性胰腺炎等,病因分类 不完善,病理分类法 不实用,急性水肿型胰腺炎 急性出血型胰腺炎 急性坏死型胰腺炎 急性坏死出血型胰腺炎（出血为主） 急性出血坏死型胰腺炎（坏死为主） 急性化脓型胰腺炎,临床分类 最常用,1963年马赛会议 1984年马赛会议 1992年亚特兰大会议 2002年曼谷世界胃肠病大会,1963年马赛会议,急性胰腺炎 复发性急性胰腺炎 慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎,1984年马赛会议,急性胰腺炎 轻型胰腺炎 重型胰腺炎 慢性胰腺炎 废除复发性胰腺炎,1992亚特兰大会议 2002世界胃肠病大会,轻型急性胰腺炎(Mild acute pancreatitis) 急性重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis) 液体聚集 胰腺坏死 急性假性囊肿 胰腺脓肿,急性胰腺炎临床分型及术语,一 轻度急性胰腺炎（MAP） （Mild acute pancreatitis）,胰腺轻度功能障碍 对输液治疗反应良好，体征和化验结果 4872 小时会正常 胰腺水肿 临床常见，呈自限性,二 重症急性胰腺炎（SAP） （Sever acute pancreatitis）,胰腺可出血、坏死、假性囊肿、胰腺脓肿 器官功能衰竭 常继发局部和/或全身并发症 病死率高 Ranson评分3 APACHE评分8,三 急性液体积聚（Acute fluid collections）,见于急性胰腺炎早期，位于胰腺内或胰腺附近无肉芽肿组织或纤维组织壁形成 特点：见于 SAP患者 (30%50%) 可自行消退 ，影像学检查为无囊壁包绕的积液。,四 胰腺坏死（Pancreatic necrosis）,弥漫性或局灶性胰实质无生机，多伴有胰周围脂肪坏死 诊断的金标准为动态对比增强CT，需符合以下标准： 边界清晰的胰实质非增强区域 3cm或占胰腺组织的30以上 静脉输液后坏死区域对比密度不超过 50HU 同时存在脂肪坏死、积液和出血时胰周脂肪组织密度不均,五 急性假性囊肿（Acute pseudocyst）,是胰液积聚外面包绕一层纤维组织或肉芽组织壁而形成 特点：继发于急性胰腺炎，胰腺创伤或慢性胰腺炎CT或超声可显示清晰的囊肿成圆形或椭圆 囊液含胰腺分泌物 包膜完整,六 胰腺脓肿（Pancreatic abscess）,脓液在腹腔内的局限性积聚，常处于胰腺附近，伴或不伴胰腺组织坏死 特点:多继发于重症急性胰腺炎或胰腺创伤 ，最常见的是感染征象可在症状体征缓解后再次加重发生于重症急性胰腺炎后期，时间在4周以后,急性胰腺炎的临床表现,（一）轻度急性胰腺炎（MAP）,腹痛 多在暴饮暴食后起病，普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻主诉重而体征轻 恶心、呕吐 发热 黄疸,（二）重症急性胰腺炎（SAP）,低血压与休克 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 消化道出血 皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征） 胰性脑病 多器官功能衰竭（MOF）,(三)急性爆发性胰腺炎 （FAP）,急生爆发性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis,FAP)是一种急性胰腺炎的新亚型,其病情发展迅猛,早期即出现进行性多器官功能障碍(MODS),且MODS发生率高,胰腺病变程度严重,早期发生低氧血症、腹腔间隔室综合征(Abdominal Compartment Syndrome,ACS),APACHE-评分高和病死率高,（四）猝死性胰腺炎综合症(PSDS),有明显诱因,起病突然,既往身体健康 入院时体征不明显,但病情迅速恶化 手术中见胰腺坏死严重,无恢复希望 多死于多器官衰竭 详细病史采集,及时CT检查,有助于疾病诊断 积极使用扩血管药物,改善胰腺血液循环,及时行坏死胰腺全切除可能较为合适,胰腺炎猝死原因,（1）休克 （2）肺栓塞 （3）急性心肌梗死 （4）急性充血性心衰 （5）呼吸窘迫综合征 （6）急性肾衰 （7）心律紊乱 （8）弥漫性血管内凝血（DIC）,主要症状,腹痛 恶心、呕吐 发热,腹 痛,起病:急性发作，位于上腹部 程度：中重度，轻度较少 规律：几小时内加重，持续数小时，至数天内缓解 放射：后背、胁肋、胸、肩、下腹 特点：钝痛、无绞痛，弯腰、抬腿时减轻,无痛性AP,见于 腹膜透析 手术后AP（肾移植等） 军团病 皮下脂肪坏死（脂膜炎） 1242%AP是尸检发现的,发热与出现时间,第1w（39）：由炎性因子介导的急性炎症所致 第23w：是由于感染，胰腺组织坏死所致，是外科干预的指证,发热原因分析,胰腺炎所致 22 % 胰外感染（胆系） 33 % 胰腺坏死、感染 45 %,AP感染之病原菌（%）,其它症状,体 征,腹部：腹部压痛及腹肌紧张 、肠鸣音、腹水、腹胀、腹部包块、 Grey-Turners征：腰部兰灰色征/棕黄色瘀斑 （72h）; Cullens征： 脐周兰紫色瘀斑。 此类瘀斑在日光下方能见到，故易被忽视。其发生乃 胰酶穿过 腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是一晚期表现。,Grey-Turner 征,Cullen 征,Clinical Finding in Acute Pancreatitis,Observation Incidence(%) Abdominal pain 95 Radiation of pain to back 50 Abdominal distention 75 Nausea and vomiting 80 Low-grade fever 75 Hypotention 30 Jaundice 20,急性胰腺炎的并发症,局部并发症 胰腺脓肿：发生在出血坏死性胰腺炎起病23周后，临床表现为高热、腹痛、上腹肿块、毒血症状 胰腺假性囊肿：发生于发病34周后,急性胰腺炎的并发症,全身并发症 消化道出血 败血症 多脏器功能衰竭 急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、心力衰竭、胰性脑病 慢性胰腺炎 糖尿病,急性胰腺炎：病程分三期,急性反应期：起病至两周左右，可有休克、呼衰、肾 衰、脑病等主要并发症 全身感染期：2周至 2 个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为其主要临床表现 残余感染期：时间为23 个月或更长，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常常引流不畅，伴有消化道瘘,AP转归,胰腺坏死 2030% 危及生命之并发症 25% 高危人群死亡率 30% 住院病人死亡率 10%（222%） 老年病人死亡率 1525% 年青病人死亡率 10%,急性胰腺炎的病因,AP常见病因,胆石症（微结石） 嗜酒 特发性 高脂血症 高钙血症,SOD 药物与中毒 ERCP术后 外伤 术后,AP少见病因,胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 乳头周围憩室 血管炎,AP罕见病因,感染 柯萨奇病毒 腮腺炎 HIV 胆道蛔虫 免疫因素 SLE Sjogrens综合征 1抗胰蛋白酶缺乏症,不同地区AP病因 (%),胆源性胰腺炎（SBP）,约占AP 3060% 注意微结石（Microlithiasis） 又称隐性结石（Occult gallstones） 可能是特发性胰腺炎中主要原因之一 仔细检查后发病率可上升至 5073%,酒精性胰腺炎(Alcoholic pancreatitis),1、引起高甘油三酯血症或直接毒害作用； 2、十二指肠内压升高，十二指肠液反流入胰管； 3、Oddi氏括约肌痉挛，乳头炎，水肿，导致胰管内压升高； 4、刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素，激发胰腺分泌； 5 、从胃吸收，刺激胃壁细胞分泌盐酸，继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌，最终导致胰腺分泌亢进等。,高脂血症,约占AP之1.33.8% 通常为高脂血症、型 甘油三脂1000mgdl（11.3mmol/L） 糖尿病等合并高甘油三脂 嗜酒病人合并高脂血症,高脂血症引起急性胰腺炎可能原因,（1）血粘度增高致胰腺微循环张障碍，胰腺缺氧； （2）来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂质颗粒聚集栓塞胰腺血管； （3）胰腺毛细血管和细胞间质中存在大量脂肪酶，在血中甘油三酯升高的情况下，脂肪酶可作用于甘油三酯，释放出有毒的游离脂肪酸，引起局部微栓的形成及毛细血管膜的损害，游离脂肪酸可在胰实质产生毒性作用。,甲状旁腺功能亢进,罕见原因，819%甲旁亢可发生AP 其它可引起高钙血症的疾病，如： 转移性骨肿瘤 VitD中毒 结节病,胆胰解剖异常,胆道 胆管囊肿 硬化性胆管炎 原发性胆管结石 胰胆管汇合异常,胰腺及其它 胰腺、壶腹肿瘤 胰腺分裂 十二指肠憩室 SOD,ERCP术后胰腺炎,ERCP术后110%发生AP 无症状淀粉酶有50% Oddi括约肌测压,AP与药物,利尿药: 速尿 利尿酸等 肾上腺皮质激素和ACTH 免疫抑制剂 : 6-MP 6-TG等 口服避孕药 其他 : 消炎痛 地高辛 水杨酸类 四环素 利福平 降糖灵 H2-RA 有机磷等,药物引起胰腺炎可能机制,急性胰腺炎的生化检查,血清淀粉酶,发病612h开始升高; 4872h下降;持续35d 确诊：超过正常值3倍； 可疑：超过正常值2倍 其他急腹症也可升高 与病情严重程度不成正比,AP血清酶学检查,淀粉酶与SAP,淀粉酶：90%AP血尿淀粉酶升高，在以下二种情况下考虑ASP （1）Amy在原以升高的基础上发生与症状不相应的突然下降 （2）腹水中高浓度的Amy,尿淀粉酶,病后1214h升高; 下降慢，持续12周 测定值受患者尿量的影响,血清脂肪酶,升高晚于血清淀粉酶（2472h） 可持续710d 特异性优于淀粉酶 早期诊断意义不大,AP与其它胰酶,血清胰蛋白酶 弹力蛋白酶（PE1） 磷脂酶A 尿胰蛋白酶原 胰腺炎相关蛋白(PAP) 胰蛋白酶抗胰蛋白酶复合物 方法、经济上均无实用性,CRP,组织损伤和炎症的标志物 非特异性 胰腺坏死时明显升高 评估与监测病情 72h内150mg/L、48h内250mg/L提示胰腺坏死,血液生化检查,高血糖 高胆红素血症 低血钙 低蛋白血症 低氧血症,AP与活性肽、蛋白、炎性介质,TAP*（trypsinogen activation peptide）胰蛋白酶原活性肽 IL-6、IL-8、TNF * 轻症胰腺炎不高，提示腺体坏死,急性胰腺炎的影像检查,AP影像诊断,腹部平片 CECT US ERCPMRCP Angiography,腹部平片,腹部可见局限或广泛性肠麻痹，邻近胰腺的小肠扩张呈现“哨兵征”（sentinelloop signs），横结肠痉挛，邻近结肠胀气呈现“结肠切割征”（colon cut off signs），小网膜囊内积液积气。胰腺周围有钙化影。 还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈毛玻璃状。,Ultrasound of the Pancreas,Staren ED. Ultrasound for the Surgeon, 1997,动态增强CT在AP诊断中作用,诊断 炎性严重度分期 并发症 尤其是胰腺及周围组织坏死之确定,正常胰腺CT影像,Balthazar分级CT分级A(0分),基本正常胰腺（占AP 2025%） 炎症较轻，胰实质与胰周无积液，胰腺轻度肿大 若病前无胰腺CT作比较，难以判断,Balthazar分级 CT分级B(1分),胰实质改变 包括： 局灶性或弥漫性胰腺肿大 胰实质轻度不匀 胰实质内少量积液（分支胰管破裂或小块胰腺坏死所致）,Balthazar分级 CT分级C(2分),胰实质与胰周炎性改变 即B级加胰周轻度炎性改变,Balthazar分级 CT分级D(3分),胰外改变更显著 有一处胰周积液,Balthazar分级 CT分级E(4分),多发或广泛的胰周积液（脓） 胰内明显积液与坏死 胰周积液、脂肪坏死等炎症改变 胰周小脓肿形成,胰腺坏死,CT分级与严重度指数（CTSI）,* 按Balthazar分级标准,CT严重指数与病死率关系,SAP病变与CT检查时间关系,坏死主要发生在起病后的24h 所有的坏死均发生在起病后的72h CT发现病变与胰组织坏死有一时间差（滞后期） 对坏死组织不能判断有否感染,进行增强CT检查的指证,临床诊为SAP，治疗3天症状无明显改善 临床症状改善后再次恶化，提示有并发症发生,复查CECT指证,前次CT评为AC级，但临床症状恶化，提示并发症发生 前次CT评分 为D、E级（CTSI3）， 应在治疗710天时复查,增强CT是否会加重SAP,在肾衰时，增强CT是否会使肾功能恶化？ 在胰腺急性炎症时，造影剂灌注较差 126例病人中（52例CECT，74例未作CT），全身并发症相似，但局部并发症为分别为11.5%与0 结论：对SAP患者应限制CECT,胰腺感染的确定,胰腺坏死区肠原性细菌培养阳性（阳性率39.4%） 坏死区50%，阳性者死亡率由12.9%38.9% 坏死区50%，阳性者死亡率从14.3% 66.7% FNA对确定感染有帮助 CT有游离气体,Beger et al. Gastroenterology, 1986,91:433-8,急性胰腺炎的严重度判断,SAP简单判断,年龄70（死亡率19%） 体重指数30kg/m2 CRP250mg/L（48h） 增强CT（CECT）提示胰腺坏死 胸腔积液 出现 MODS（多器官功能不全综合征） MOF （多器官功能衰竭） SIRS （全身炎症反应综合征,AP严重度评估体系及标准,Ranson标准 水本标准 Fan诊断标准 Bank system 的标准 APACHE II评分体系 Glasgow8 评分法 麻省总医院标准,Beger急性胰腺炎病理分级标准 后生省SAP诊断标准 姚榛祥判定预后指标 黄志强判定预后指标 齐清会判定预后指标 瑞金标准,Ranson标准（非胆源性）,入院时 白细胞（109/L） 16 年龄55 血糖（mmol/L）11 LDH（IU/L）350 AST（U/L）250,入院后最初48小时 HCT下降10% 剩余碱（mmol/L）4 BUN（mmol/L）增加1.0 液体丢失6L 血钙（mmol/L）2.0 氧分压（mmHg）60,大于3分为重症胰腺炎、每一项1分,Ranson标准（胆源性）,入院时 白细胞（109/L） 18 年龄70 血糖（mmol/L）12 LDH（U/L）400 AST（U/L）250,入院后最初48小时 HCT下降10% 剩余碱（mmol/L）4 BUN（mmol/L）增加0.4 液体丢失4L 血钙（mmol/L）2.0 氧分压（mmHg）60,大于3分为重症胰腺炎、每一项1分；死亡率： 02分死亡6 分死亡率 100%,水本标准,临床表现 皮肤出现Cullen征及Grey-Turner征； 脑部症状； 休克症状,实验室检查 BS11.1mmol/L; LDH600IU/L; 血压87umol/L; Bun14.28mmol/L; 血钙1.87mmol/L; PO28.67Kpa,上述各项中2项以上者为重症，4项以上者病死率100%,Fan诊断标准,AP血Bun7.4mmol/L和 Bs11.0mmol/L 只要达到标准即为SAP，诊断敏感性为75%，特异性为80.3%，准确率79.3%,Bank system 的标准,器官 表现 1.心脏 休克、HR 130/min 心律不齐的ECG 2.肺 呼吸困难、罗音、PaO260mmHg、ARDS 3.肾 尿量 5ml/h、Bun或Cr 升高 4.代谢 Ca2 PH Alb 5.血液 HCT 、DIC 6.神经 烦躁、意识模糊、定位体征 7.出血 体征及腹穿 8.腹张力性扩张 严重肠梗阻、体液（）,APACHE 评分 （ 12 Acute physiological variables ）,Glasgow Coma Score,Proportion of admissions dying hospital 住院死亡比例%,APACHE 评分（Age）,年龄计分（B）,慢性健康评估项目（Chronic health status）,Cardiovascular Renal Liver insufficiency Respiratory Immuno-depression 非手术病患接受紧急手术之病患。(5分) 常規手术之病患。(2分),APACHE 记分,APACHE II 积分=A+B+C8分为重症胰腺炎 APACHE评分系统使用方便，能在任何时刻都能对患者的状态做出评估,APACHE II 积分系统包含3部分: A. APS (Acute Physiology Score) B. Age C. Chronic health status,Glasgow8 评分法,年龄55 ,每项一分，三分为重症AP,麻省总医院的急性胰腺炎重度判断指标,如果急性胰腺炎出现以下4项实验室指标，即表示病情严重，预后不良. 血清清 蛋白30g/L; 红细胞压积30%； 血清钙离子2mmol/L； 血清肌酐20g/L. 这4项标准虽然非常简单，并有助于判断急性胰腺炎的重度，但不能为临床治疗提供有价值的参考,Beger急性胰腺炎病理分级法, 30%坏死：坏死范围3cm5cm，坏死组织50g，死亡率为7.6%； 50%坏死：坏死范围5cm8cm，坏死组织120g，死亡率为24%； 次全坏死：大片紫红色坏死区，仅留少量黄色组织区，坏死组织120g； 全坏死：全胰腺坏死，未见到有活力的胰组织，坏死组织190g. 次全坏死和全胰腺坏死的死亡率为51%.,日本后生省SAP诊断标准,全身状态不良，有明显循环障碍或重要脏器功能不全；有腹膜刺激征，麻痹性肠梗阻及多量腹水 下列临床检查有两项以上异常： WBC20000/mm3; Ht50%（输液前）或30%（输液后）； BUN35mg/dL或肌酐2mg/ dL; FBS(空腹血糖)200mg/dL; Ca7.5mg/dL; PaO260mmH g; BE-5mEq/L; LDH700IU/L.,姚榛祥判定预后指标,年龄60岁， 高脂肪饮食史， 上腹剧痛伴呕吐， 脉率100次/min ,脉压差2.6kPa， 腹膜刺激症， 肠鸣音消失， 腹腔穿刺呈血性，,电解质紊乱， 酸中毒， 入 院24h输液4000mL ,血钙1.9mmol/L ,血糖8.3mmol/L, 血尿素氮7.0mmol/L, 肝功能差.,入院24h内判定预后的15项 指标,其中阳性指标少于4项者，多属急性水肿性胰腺炎， 预后较好. 58项指标为阳性者，临床多属于急性出血坏死性胰腺炎，其愈后欠佳，死亡率可随阳性指标而增加. 8项指标以上者预后极差，死亡率达95%左右,黄志强判定急性胰腺炎预后指标,手术前检查： 年龄60岁； 女性，肥胖患者； Hb150g/L; WBC2010/L; 血糖 11.2mmol/L; 血清胆红素88.5mmol/L; BUN7.14mmol/L; 血钙1.75mmol/L; CT扫描坏死区占大部分胰腺; PaO29.33kPa.,手术中发现： 腹腔内液体为血性或混浊； 病变范围达胰腺的75%； 有2处以上的胰 外侵犯； 需要做胰腺的大部分切除者.,齐清会判定重型胰腺炎预后指标,年龄60岁； 严重的伴随疾病；WBC20109/L； 血钙1.9mmol/L; BUN7.14mmol/L;,血糖8.3mmol/L; PaO28.0kPa； BE的绝对值4mmol/L； 重度肠麻痹； 入院d1输液量5000mL.,用这10项指标对重型胰腺炎患者的预后评估结果显示，此评估系统的灵敏度、特异性、预测阳性率、预测阴性率和准确率分别为93.3%, 92.6%, 87.5%, 96.2%和92.9%,瑞金标准（1）,腹直肌强直，腹膜刺激征 烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状 血钙显著下降2mmol/L 腹腔穿刺有高淀粉酶活性腹水 与病情不相应的血尿淀粉酶突然下降 肠鸣音显著降低，胀气等麻痹性肠梗阻征象,瑞金标准（2）,Grey-Turner Sign or cullen sign 正铁血红白蛋白阳性 肢体出现脂肪坏死 消化道大出血 WBC18109/L及Bun14.3mmol/L，BS11.2mmol/L（无DM史） 早期出现以上任何一项即为SAP,早期SAP诊断方法评价,早期诊断SAP尚无单一的理想方法，临床评判标准虽然特异性高，但其操作复杂，且具有很大的主观性；实验室指标尚未完全成熟 ；影像学检查仅对胰腺坏死程度的评判有很高的价值，但对全身各脏器功能情况评价欠佳 。 早期诊断 SAP：应联合采取多种方法进行综合评判。,鉴别诊断,消化性溃疡穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死 肾绞痛 阑尾炎,急性胰腺炎治疗现状,治疗方法的演变,内科 手术 内科 扩大手术 非手术 应当以非手术治疗为主，结合手术,AP的内科治疗,治疗原则: 减少胰液分泌从而减少胰腺自身消化,防止继发感染及并发症/原发病的治疗 治疗方案: 个体化治疗 一般治疗: 禁食/胃肠减压/营养/水盐电介质等,药物治疗概述, 1. 抑制胰腺分泌及细胞保护药物 2. 维持有效血容量，改善微循环等措施 3. 应用抗感染药物 4. 肠道微生态的调节和营养支持治疗 5. 中药的应用 6. 并发症的处理 7. 其他内科治疗手段,抑制胰腺分泌（胰腺休息）,禁食：重症急性胰腺炎绝对禁食14-30天； 留置鼻胃管（抽吸胃液、胃肠减压） 抑制胃酸分泌： H2受体拮抗剂 ？(雷尼替丁等 ) 质子泵抑制剂 (奥美拉唑等) 抗胆碱能药 (阿托品等),生长抑素 及类似物,-Ala-Gly-Cys-Lys-Asn-Phe-Phe 1 2 3 4 5 6 7,思他宁： stilamin 善宁:Octreotide,Thr,8,Lys,9,HO-Cys-Ser-Thr-Phe-Thr,14 13 12 11 10,生长抑素治疗急性胰腺炎的机制,抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化； 松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅； 刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症； 抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎性反应。 抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏,注：改善率=（对照组-SST组）/对照组* 结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降。,生长抑素减少SAP的并发症,方法：80例SAP用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。 结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。,生长抑素治疗重症急性胰腺炎疗效,MitrovicM., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145,胰酶抑制剂,抑肽酶（ Aprotinin）： 10万u-20万u/d,直到病情好转 加贝酯（Gabexate FOY）：100300mg/d 5-7d 乌司他丁 (ulinastatin)：1020万u/d 5-7d Trasylol、 Tripral等 抑制多种蛋白酶、糖和脂水解酶活性 稳定溶解体酶，抑制溶酶体酶的释放 抑制心肌抑制因子（ MDF）的产生，改善循环,胰酶抑制剂,加贝脂 大豆中提取的小分子胰酶拮抗剂 对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用 还能松驰 Oddi 括约肌的功能、 抑制活性氧、 增加肝血流量、降低肺动脉压 临床应用能缓解症状降低死亡率 甲基磺酸 ( Nafamostat Mesilate，NM ) 对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白溶酶、磷脂酶A2、a2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有很强的抑制作用 用于血液过滤或持续动脉灌注，尚处于实验研究阶段,其他药物,纳络酮: 钙离子拮抗剂:硝苯地平、维拉帕米等钙通道阻滞剂可扩张血管，改善胰腺血供、防止胰腺腺泡钙超载，起到细胞保护作用。 氧自由基清除剂: SOD 过氧化氢(CAT) CV3611 改善血液循环药:低分子右旋糖酐/丹参等 叶绿素a: 2030mg/d,胞二磷胆碱：500750mg/d 降钙素/CCK受体拮抗剂： 前列腺素(PGE1.2.I2)：PGE1可明显增加胰头部血流，降低胰腺毛细血管通透性和胰腺MPO、LPO及血浆NO含量，减轻内皮细胞损伤，增加胰腺血流量并减轻胰腺出血和坏死。同时，PGE1可强烈抑制胰腺外分泌，稳定腺泡内溶酶体膜，抑制细胞内胰酶激活，从而有效防止胰腺细胞的溶解和破坏。,细胞因子及炎症介质在SAP中的作用,发病机制及治疗对策,针对炎症因子和细胞介质的治疗措施, 应用炎症介质拮抗剂如：重组IL-10、 EGF、血小板激活因子拮抗剂(Lexipatant） 抗体中和疗法如： TNF-a 抗体、抗 IL-8抗体 介导治疗:使炎症因子和抗炎症因子维持一种相对 水平，免疫应答趋于平衡,PAF拮抗剂（ lexipafant, 来昔帕泛)疗效,来昔帕泛治疗急性胰腺炎评价,荟萃分析三篇随机对照临床实验共424 观察：比较二组在降低死亡率、减少器官衰竭、降低并发症的疗效 结果：来昔帕泛组有降低死亡率、减少器官衰竭、 降低并发症的趋势，但无统计学意义 结论：有待更大规模、高质量的随机对照研究进 一步证实的疗效来昔帕泛 中国循证医学杂志2003;3(2):108,抗TNF-抗体(Infliximab)对SAP的效率评估,抗IL-8抗体对SAP的效率评估,可显著降低炎症介质释放、胰腺组织的损伤和疾病的严重程度,重组IL10对SAP的效率评估,KeceliM, et al. J Invest Surg. 2005, 18, 7-12,肠道微生态的调节,1、SAP时，经肠道途径诱导的机体感染已成为细菌 入侵的主要途径之一 2、其机制涉及肠道菌群失调，肠黏膜的萎缩，肠道免疫功能下降导致肠屏障功能的紊乱，从而发生肠道细菌的移位，导致脏器感染。 3、积极预防和治疗肠道衰竭而减少肠道细菌移位，对 SAP的预后有重要意义。,营养支持治疗,1、 SAP处于高度应激状态，分解代谢亢进，多呈负氮平衡，从而对并发症的易感性增强。 2、营养治疗的目的是在不刺激胰腺分泌和加剧胰腺自身消化的基础上，满足新陈代谢增高的需要,提高机体对多因素刺激的耐受性 .,营养支持治疗的方式,简便、合乎生理；营养物刺激肠粘膜，有助于肠功能恢复；维持肠粘膜屏障完整性，减少细菌及内毒素易位,可根据患者的需求，紧急供给营养要素，供能快，或在肠道功能不完善时应用，但此方式并发症多,肠内营养与肠外营养对照分析,早期EN（空肠插管或鼻空肠管）可避免TPN操作时的并发症。 EN可防止肠黏膜萎缩，降低感染及其他并发症，减少外科介入、从而降低患者的死亡率。而TPN则建议作为一种辅助供给营养的方式，对这些指标无改变,Paul E et al. BMJ, 2004;328;1407-1410;,SAP营养代谢治疗为其治疗中重要的一环 肠内营养已成为重要的营养支持方式 早期应以液体复苏为主，然后采用肠外营养， 待患者无明显腹胀、肠蠕动恢复且肛门排气后 由肠外营养向Treitz韧带远侧端插管行肠内营养过渡 肠内营养配方多种多样，均可根据病情的变化 采取适当的饮食模式,营养治疗,SAP患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d，50% 60%来自糖，15% 20%来自蛋白，20% 30%来自脂类 进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。,营养治疗注意事项,欧洲对SAP营养支持的方案,病程第3或4天，插入鼻肠管，半量要素饮食34d，浓度为4.184J/ml，如可以，开始输入全能营养素 如果能忍受，应插入鼻空肠管 肠内营养与TPN疗效至少是相似，但治疗费用大幅下降,TPN,常用于无法忍受肠内营养者 总热量800010000千焦耳d 糖占5060% 蛋白1520% 脂肪2030%（高血脂除外）,腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎,腹腔灌洗的入选标准 入院后行B超和/或CT检查，均显示腹腔有中大量渗液 腹腔穿刺：腹水外观呈洗肉水样，淀粉酶和细胞数明显升高 疗效 -腹部症状灌洗24小时后明显减轻，48小时后腹部压痛及反跳痛明显好转。 -腹水淀粉酶（U/L）及白细胞（G/L）明显下降,腹腔灌洗的作用,稀释腹腔液体中含酶浓度，减轻胰腺及其周围组织的自我消化，阻止局部病变的发展，减轻胰酶和毒素对胰腺周围和远隔器官的损害。 稀释炎性渗出物中的毒素和病原菌，减少它们对腹膜的刺激和感染，防止败血症，胰外脓肿的形成以及胰酶性毒素的大量吸收，从而起到保护肺、肝、心、脑等重要器官功能的作用。,腹腔灌洗方法,脐上置输入导管， 脐下置引流导管 腹腔透析 猪尾巴导管,可显著减低患者APACHE评分血尿素氮和血淀粉酶水平，提高患者血氧含量，统计学均有差异,Wang H, et alWorld J Gastroenterol. 2003, 9, 2096-2099,血液滤过,典型病例,叶某,男,25岁,警察,刀伤(腔静脉、门静脉、胰腺)，转治三家医院，转入中山一院ICU时（伤后一周）：腔静脉堵塞、急性肾功能衰竭、ARDS、脓毒血症、感染性休克、创伤性胰腺炎、腹腔感染（开放引流）、肠麻痹、左胸腔积血（沙布填塞）、中毒性脑病,治疗过程,1.rhGH 2.Stilamin 3.在使用万古霉素（第18天）+二性霉素B（第12天） CRRT第28天小便出现、肾功能逐渐恢复正常，第34天停呼吸机。三个月后痊愈出院。,立功,1.报公安部特批特等功臣。 2.升职为科长。 3.出院一年，生儿子一,1、在正常情况下由于存在血胰屏障，很多药物通过静脉给药，药物不易通过血胰屏障而在胰腺组织中达到有效血药浓度，不能充分发挥药效 2、区域动脉灌注药物给药有利于药物的分布，从而降低组织的病理损害 3、选择胃十二指肠动脉或肝固有动脉 4、灌注胰酶抑制剂 5、早期应用疗效好,区域动脉灌注药物,SAP51例：区域动脉灌注组23例对照组28例比较两组生存率:,ImaizumiH, et al. Pancreas. 2004, 28, 369-373,区域动脉灌注药物,抗生素对胰腺感染发生率及死亡率的影响,*P0.01；*P0.03； P0.028,抗生素应用,对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。 对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。 胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。,要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。 故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊米匹能或根据药敏结果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延长应用。 预防性应用，推荐广谱抗菌素:泰能0.5，q8h2wk 要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,实验室检查与处理,肾功能、电解质、Hct、动脉血pH 镁、钙监护与补充 血糖13.9mmol/L需用胰岛素,输血的指征,血球比积25%须输血 以维持胰腺之血供,疼痛之危害,增加呼吸频率 增加液体之丢失 减少肺容量 增加深静脉血栓形成 增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高 加重Oddi括约肌痉挛 引起或加重休克 可能导致胰-心反射，引起猝死,常规药物止痛,解痉宁（Bascopin） 苯噻苯酸（Fiaprotenic acid）：强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间12小时，连续应用无药物依赖性。 硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除Oddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。 杜冷丁+阿托品,疼痛自控疗法（PCA）,控制：借助MJ电子泵自己控制药物输注。 配方：吗啡0.1mg/ml+氟哌啶0.1mg/ml+布比卡因1mg/ml，还可用曲马多、杜冷丁等 用法：首次量510ml，单次注入量2ml/次，持续输入量1.5ml/h，锁定时间15分钟 减少副作用：可在配方中加入适量的莨菪碱、阿托品、新斯的明等，避免止痛剂的副作用 国外常用硬膜外按需止痛,中药的应用,1、改善胰腺炎微循环障碍 2、降低炎性介质的释放； 3、防治肠源性细菌移位； 4、减轻内毒素血症； 5、参与调节细胞的凋亡等方面； 6、采用中西医结合综合治疗有助于提高 SAP非手术治疗成功率,中药的应用,银杏苦内酯（BN52021）：通过抑制钙超载、清除自由基显著降低血清淀粉酶活性、减轻胰组织病理损伤 茵陈（DA-9601）：可以通过诱导胰腺腺泡细胞凋亡，减少胰腺组织的脂质过氧化，改善或减轻急性胰腺炎的病情 三七皂甙：对胰酶的释放和TNF、TXB2 有明显的抑制作用,中药的应用,吴承堂提出的清胰汤显著抑制肠道大肠杆菌和条件致病菌类杆菌的增殖，保护双歧杆菌和乳杆菌，提高肠道定植抗力，使肠道微生态趋于平衡；显著减轻内毒素血症和多器官损害 大黄能抑制二十碳烯酸类的异常代谢，增强细胞保护机制，抗凝，溶栓，纠正血液流变学异常；抑制胰蛋白酶及弹性蛋白酶活性、减轻腺泡损伤,AP的中药治疗,清胰汤一号:柴胡15 g 黄芩9 g 白芍15 g 胡黄连9 g 木香9g 延胡索9g 生大黄15g(后下) 芒硝9g(冲服),此方适用MAP. 清胰汤二号:柴胡15g 黄芩9g 白芍15g 胡黄连9g 木香9g 使君子20g 槟榔15g 细辛3g芒硝9g(冲服),清胰汤三号:柴胡9 g 黄芩9 g 白芍15 g 木香9g 姜半 夏9g 蒲公英30g 广玉金15g 生军6g 玄明粉9g(冲服)伴肠麻痹者加用芒硝9g 大黄15g,急性胆源性胰腺炎,ABP占AP之3454% 10%AP死于医院 ERCP、EST成功率占90%,急性胆源性胰腺炎(ABP)诊断标准,急性胰腺炎（AP）伴下列一项以上 胆囊或胆总管结石 胆总管直径大于7mm或胆总管直径增加4mm以上（胆囊切除后要增加8mm) 血清胆红素大于2.4mg/dl（正常上限2倍以上） 血清AKP和ALT、AST超过正常值上限3倍以上,ABP内镜治疗适应症,AP梗阻性黄疸 AP急性胆管炎,ABP内镜治疗时机,轻症ABP 严密观察，不必急于ERCP/EST 重症ABP 尽早ERCP/EST （24h72h内） 无明显胆道梗阻时，则不需要行急症ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前行进行ERCP。,ABP内镜治疗方法,ERCP（逆行胰胆管造影） EST（经内镜Oddi括约肌切开术） ENBD（经内镜鼻胆管引流术） ERBD（经内镜胆管内引流术）,ERCP,虽然近年来 MRCP 和螺旋CT也能提供直观的胆胰影像信息 ，且具有无创、无痛苦、无并发症的优点 。但就目前的影像清晰程度及诊断水平尚不及ERCP。同时它们最大的不足是不能在诊断的同时开展治疗，因而ERCP的治疗作用目前是无法替代的。,EST,Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开（EST）治疗胆总管结石（CBDS），开创了不用开刀，从口腔里取出胆总管结石的历史。,EST适应症,原发性的胆总管结石、胆道术后残余结石或胆道术后复发性结石； 胆囊结石合并胆总管结石，EST后择期行LC 重症胆道感染或胆源性胰腺炎需急诊引流者； 胆道蛔虫病；,EST取虫,EST取石,壶腹部结石嵌顿,针状刀拉式刀切开 取石,张智伟，男，57岁，上腹部疼痛3天入院。KT38.6C，WBC12.6淀粉酶861，胆红素185。诊断：胆总管结石，胆源性胰腺炎。行ERCP，EST，取石，ENBD。术后KT38.0C，WBC11，淀粉酶36，胆红素58.9。,ENBD,内镜鼻胆管引流术 （endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）,ENBD适应症,急性化脓性梗阻性胆管炎; 急性胆源性胰腺炎; 原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻; 胆管良性狭窄; 创伤性或医源性胆瘘; 胆道测压、胆管内注药。,ENBD,ABP内镜治疗临床疗效（国内98-99）,内镜治疗与保守治疗的比较,ABP内镜治疗随机临床试验（RCT）,C 组：常规治疗组；E组：ERCP组,ABP患者内镜治疗注意点,1. 治疗性ERCP必须是由熟练技术的内镜医生操作，成功率应在