课件：125I放射性粒子治疗肝癌讲解.ppt

125I放射性粒子治疗肝癌,肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种，人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。,原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是临床上最常见的恶性肿瘤之一，据统计，全世界每年死于肝癌者约26万人，我国为肝癌的高发区，每年约11万人死于肝癌，年病死率仅次于胃、食道而居第三位。其恶性程度大，病情发展快，肝癌因其恶性度高、病情进展快，故治疗难度大、疗效差，一般发病后生存时间仅为6个月，人称“癌中之王”。严重威胁着人民健康。,常规治疗肿瘤的方式有3种：手术切除、化疗和放射治疗，以及生物治疗等，而这几种疗法并非对所有肿瘤都适宜 ，常规放射性治疗由于辐射面积较大、放射性射线剂量大和贯穿人体，对人体的正常组织结构损伤很大。 在肝癌的治疗中目前仍以手术及各种微创治疗为主。,肝癌患者早期一般没有什么不适，一旦出现症状就诊，往往已属中晚期。中晚期肝癌手术切除率仅约5%-10%，手术死亡率在10%以上。治疗中患者需承受很大的手术痛苦和费用。,肝癌手术切除后复发率非常高。根据上海医科大学肝癌研究所的资料，过去大肝癌根治性切除手术后5年复发率为61.5，小肝癌亦达 43.5。,虽说肝癌的外科治疗近年来已取得了一定的突破，但是临床所见的肝癌大部分已进入中、晚期，能够实施根治性切除术的肝癌只是少数。随着医学影像学的进步和治疗器械的发展，肝癌治疗中创伤小、疗效显著的微创治疗已经得到广泛应用。微创观念的核心是“既消灭肿瘤，又最大程度保存器官功能和减少对机体损害”。,几种常用的微创治疗方法,氩氦刀冷冻治疗 经皮肝穿刺瘤内无水乙醇治疗（PEI） 射频消融治疗（RFA） 微波治疗 高功率聚焦超声治疗（HIFU） 肝动脉栓塞化疗术（TACE） 放射性碘粒子植入术,自从1898年居里夫妇发现放射性核素镭以后，开始了放射线治疗肿瘤的历史。某些核素的原子核能够自发地衰变释放出a、等粒子的性质称为放射性，具有这种放射性的核素称为放射性核素。放射性核素分为天然的和人工的两种，到目前为止已经发现的放射性核素有2500多种，其中绝大部分是人工放射性核素，而用于临床近距离治疗的核素仅有10余种。,放射性核素的原子核自发释放出a、等粒子而转变为另一种核素的原子核的过程称为核衰变。放射性核素根据释放的射线种类分为a衰变、衰变和衰变。临床治疗主要用和两种射线，而y射线的应用多于射线。,虽然射线用于治疗肿瘤已有100多年的历史，但因早期射线能量较低，组织穿透能力较差，在临床治疗肿瘤中受到一定的限制，没有发挥应有的作用。近年来，由于放疗设备的不断改进和放射物理学和放射生物学的研究进展，使放射治疗已成为治疗恶性肿瘤的主要手段之一，目前在恶性肿瘤的治疗中约有70%左右患者需要放射治疗达到根治和(或)姑息的目的。,放射治疗使用的放射源主要有三种：放射性核素释放的a、射线；X线机和各种加速器产生的不同能量的X线；各种加速器产生的电子束、质子束、中子束、负介子束和其他重离子束等。,肿瘤内植入放射性粒子是近距离治疗的一种形式,1933年由美国的Graham和singer第1次将放射性氡粒子永久性种植在患者的支气管残端； 1941年，美国的MemorialSloan：Ketltering Cancer(；enter(MSKCC)第1次由Binkley在一位不能切除的肺上沟瘤患者的肿瘤内植入222Ra粒子； 1952年美国Baylor医学院的Floceks医生将放射性粒子198Au注入前列腺癌内； 1955年Merschke用放射性同位素192Ir和198Au代替了222Ra，并开展了后装放疗技术。 1965年Hilaris使用了低能量的125I（碘）粒子术中永久植入肺肿瘤内，同年Nori使用103Pd治疗胸部肿瘤。,20世纪70年代，纽约纪念医院whitmore 首先用I-125粒子行耻骨后前列腺组织间植入 20世纪80年代后期，粒子插植适应症扩大；图像分析技术新放射性核素及模板指导系统、治疗计划系统相继用于粒子植入；并发展外照射与粒子植入联合治疗，使粒子治疗技术进一步发展与完善.,早年由于没有治疗计划系统，缺乏肿瘤内剂量测定，不知道肿瘤内粒子应该怎样排列，致使粒子分布不均，影响了疗效，加之高能量的粒子不易防护等原因，使该技术一度中断。,粒子植入的现状,20世纪90年代中期,影像学、放射物理学的飞速发展以及计算机治疗计划系统、术后分析系统和新的放射性核素的出现,使这项技术进一步发展和完善。粒子治疗又引起了国外肿瘤专家们的重视。,1998年,上海中心医院、上海胸科医院、上海第八医院等10家医院报道1000余例粒子植入治疗恶性肿瘤病例,共植入2万多枚碘125粒子,全组无一例出现白细胞减少,也未出现放射病现象。目前,国内2000多家医院均已开展了此项工作,并取得良好疗效。,近几年的文献大量报道了放射性粒子治疗肿瘤并取得了较满意的临床疗效，已广泛用于前列腺癌、脑瘤、肝癌、肺癌、胰腺癌及盆腔等部位肿瘤的治疗。目前国内厂家已开始了放射性粒子源的批量生产，并有几十家医院开展了临床治疗，取得了较好的近期疗效和姑息性治疗效果。,十一年国内相关文献报道（来源中国知网）,在很多人眼中，碘125粒子植入只是治疗肿瘤的辅助方式。其实不然，它不但可以作为治疗肿瘤的主要手段，而且对部分肿瘤可以作为优先选择的治疗方法。 对于一些对常规放化疗不敏感的肿瘤，碘125粒子植入是一项重要的治疗措施，如前列腺癌，过去常用手术切除、放疗和化疗综合治疗，其效果并不理想。如今，可以不用手术，直接植入碘125粒子，抑制肿瘤生长，达到常规治疗一样或更好的效果，而且保留了它的生理功能。另外，对于不愿行根治性手术以及一些无法手术的癌症患者，碘125粒子植入也是不错的选择。,此外，对于已发生转移的肿瘤患者，选用碘125粒子植入治疗，可达到有效控制转移灶生长，保持器官功能、减轻疼痛的目的；由于身体状况、肿瘤位置等因素影响，无法用手术切除的肿瘤，也可选用植入碘125粒子治疗。,放射性碘粒子植入术,放射性碘粒子植入术是肿瘤放射治疗的一项新方法，目前常用的有125碘和103钯。医学界有人把它形象的称为“粒子刀”。,125I粒子的结构： 125I种子源是用渗过125I的0.53mm银棒密封在直径0.8mm，长度4.5mm，壁厚0.05mm的钛管中密封焊接而成的。,125I粒子的物理特性： a半衰期为59.6天。 b主要光子发射为27.4Kev和31.4Kev射线和35.5Kev的光子，属于低能辐射。 c对于铅的半值层是0.025mm。 d软组织的半值层为20mm。 e单个源的活度范围11.1MBq37MBq，相对应1米处空气比释动能率范围0.38Gy/hr1.32 Gy/hr。,放射性粒子治疗相关术语 居里（Ci）:旧单位制描述放射性核素强度的单位 贝克勒尔（Bq）:标准单位制描述放射性核素强度的单位 1Ci=3.7*1010Bq 戈瑞（Gy）：吸收计量单位,常用粒子活度 0.4-0.8mCi 1mCi=37MBq 1mCi能产生182Gy,高度适形。 持续低剂量率照射，对周围健康组织没有损害。 照射距离短，只有1.7厘米，对医生和家属没有损害。 它可以持续24小时每分每秒不停顿地杀灭肿瘤细胞。 粒子作用时间长，可以长达180天。 放射性粒子为钛合金封装的微型粒子，与人体有较好的组织相容性，且不会产生放射泄漏及治疗路径的污染。 局部控制率高。,放射性碘125粒子治疗特点：,放射性碘粒子植入术的机制： 是通过手术或微创方式将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性同位素，经施源器或施源导管直接施放到人体组织内部，并将放射源根据肿瘤大小和形状，按一定规律排列，对肿瘤组织进行近距离、高剂量照射，达到治疗疾病的目的。,小小粒子瘤体内“核爆炸”,125I粒子植入作为一种新开展的内放射治疗方法，在国外被广泛应用于治疗前列腺癌，取得与手术相似的局部控制率1，故而此方法治疗前列腺癌获得美国联邦食品和药品管理局（FDA）的认可。由于我国前列腺癌的发病率远低于欧美，国内许多医院将此技术应用于其他肿瘤的综合治疗，取得一定的近期疗效2，部分实验研究及临床研究亦证明125I粒子对原发性肝癌有较为积极的治疗意义3，4。,1Ragde H.Korb LJ,Elgamal AA.et al.Modern prostate brachytherapy.Prostate specific antigen resulte in 219 patients with up to 12years of observed follom-upJ.Cancer,2000,89（1）：135-141. 2罗开元，李 波，杨 嵘，等.125I粒子组织间放射治疗恶性肿瘤的临床应用J.中华医学杂志，2001，81（12）：754-755. 3罗开元，郑江华，李 波，等.125I粒子永久性植入组织间放射治疗肝癌J.肝胆胰外科杂志，2004，16（1）：29-31. 4宋金龙，邵文博，唐宪民.125I粒子近距离照射治疗原发性肝癌的实验研究J.肿瘤防治杂志，2005，12（10）：750-752.,粒子植入治疗肝癌,1994年Stervens报道了全肝常规外照射40 Gy，75的病人发生显著的肝功能紊乱。 1973年Finney对52例患者行常规照射，总量55 Gy，4例发生了致死性肝炎。 这些研究结果使肝癌的放疗严重受限制。由于肝癌必须有超过40 Gy的吸收剂量才能得到较好的局部控制，而肝脏的耐受剂量仅30 Gy，超过30 Gy会产生严重的放射性肝损伤，因此，普遍的观点认为，常规的放射治疗在肝癌的应用受到限制,放射性粒子组织间照射治疗是当肿瘤靶体积受到高剂量照射时，肿瘤靶体积以外的正常组织则受到较低剂量的照射。主要特点除最大限度地减少对周围正常组织的放射量，使整个肿瘤组织能够受到较均匀的持续照射，从而达到剂量升级。,理论上放射性粒子肝内植入组织间照射治疗在肿瘤体获得放射剂量增大的同时，正常肝组织受到较小的放射照射。这一点已被临床研究证实 。,放射性粒子治疗HCC适应症,1.实体性肿瘤。 2.肿瘤最大径7cm，由于肿瘤过大远期疗效欠佳，且应用粒子植入费用过高，对最大直径7cm建议综合各方因素进行治疗。 3.病灶远处转移数量5个的患者可行全部病灶粒子植入。 4.对于转移灶过多的患者可对严重影响其生存质量的病灶进行姑息性粒子植入以减轻症状。 5.老年患者、体质较弱或多系统受累无法耐受外科手术、放化疗者或对放化疗耐受者。,放射性粒子治疗HCC计量,1、推荐每颗粒子活度：0.60.8mCi 2、推荐靶区计量D90：120160Gy,粒子治疗HCC规范,离子治疗应遵循NCCN规范与治疗原则 1、术前应完善血常规、凝血功能、肝肾功能及甲胎蛋白等指标检查 2、CT或超声引导下植入术前应严格训练患者平静呼吸下吸气末屏气 3、粒子、植入针及植入器术前严格消毒 4、粒子间距大约1cm；粒子植入应距大血管1cm；防止粒子进入大血管内并沿血管迁移 5、粒子植入后应摄片验证粒子植入数量及位置，并进行质量验证；定期检测血常规肝功能AFP指标 6、粒子植入治疗后，其场地用辐射仪进行探测，以防粒子散失,粒子植入治疗病例选择,1.无严重心、肺、肝、肾功能障碍,2.根据KPS评分选择,a.KPS评分5070分，适合经体表的肿物模板种植。 b. KPS70分，预期生存期6 个月，可适用于各期肿瘤125I种子源的植入。,100 正常，无主诉，无疾病证据 90 能正常活动，但有轻微疾病及体征 80 能勉强正常活动，有某些病状及体征 70 生活能自理，但不能从事正常工作 60 生活尚能自理，但不能从事正常工作 50 需一定的帮助和护理 40 生活不能自理，需特殊照顾 30 生活严重不能自理，需住院治疗 20 病情严重，需积极支持治疗 10 病危，临近死亡,Karnofsky Performance Status评分标准,3.肝局部肿瘤，直径6以下的实体病灶。无门静脉主干瘤栓形成者。,4.非弥漫性原发性肝癌手术不能切除或不能切除干净者。 原发灶已切除的非弥漫性转移性肝癌，手术不能切除或不能切除干净者。,5.肝癌局部或区域性扩散病灶，特别是累及肝门，胆总管，胰头者,6.亦可先行肝癌组织内125I种子源植入，待肿瘤缩小后II期手术切除,7.在肝脏肿瘤切除后，在肝残面及已转移或可能转移的途径上如腹膜后，胰周，主动脉旁进行预防性的植入。,8.根据瘤径选择,植入流程,1.根据CT/MRI影像，在计算机立体定位计划系统 （treatment plan system，TPS）上勾勒出靶区，计算出植入时导针数及种子源数。,2.术中在B超或CT导引下植入导针，或根据术前CT/MRI作出TPS植入导针及粒子。,3. .植入粒子时，用TPS进行剂量优化，优化剂量要求： 正确勾划实际肿瘤靶区； 重建核算植入针及粒子数； 计算靶区放射性总活度； 调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。,4. .粒子植入后，必须进行质量评估，包括2项内容：粒子及剂量重建。,并发症,常见并发症,肝功能损伤肝脏转氨酶一过性升高 放射性溃疡或坏死 胃肠道反应 胆瘘合并化学性腹膜炎 粒子迁移或丢失，甚至引起肺栓塞。 周围空腔脏器吻合口炎或吻合口瘘： 不完全性肠梗阻，放射性炎症，引起肠管局部粘连。 乳糜腹水 植入针刺入过深伤及淋巴管，可造成淋巴液外露手术并发症：如出血，感染等,出血,气胸 （含咳血、呕血、胸腔内出血）,出血（体腔内）,粒子游走,注意事项,1、经皮穿刺粒子植入治疗肝癌需要借助CT或超声引导，术中可以采用彩色超声引导 2、粒子植入应在肿瘤边缘外0.5cm 3、粒子与可能造成功能损害的周围重要器官的距离要大于1cm，与大血管距离大于0.5cm 4、推荐实施术后验证 5、推荐术前行TACE治疗 6、术后根据分期、患者一般状况联合外照射、靶区治疗或化疗 7、术后2个月内不宜与孕妇或儿童密切接触,放射性粒子的护理,术中护理,合适摆放体位，以适合医生操作及患者舒适。 进行生命体征监护。 询问患者有何不适并及时处理。,术后护理,生命体征监测； 通过管腔检查粒子有无丢失、移动，回收失落的粒子 ;,术后护理,植入粒子的局部皮肤可放置冰袋，减少肿胀疼痛 ; 鼓励进水及流食，减少酸性及富含氨基酸食物;,术后护理,粒子持续作用最长18个月 ;告知患者及家属粒子射线大多在患者体内，治疗后12个月，孕妇、儿童应与患者距离6英寸 ;,根据医嘱静脉输注抗生素 3 天 注意体温变化，每日测 4 次体温 观察伤口敷料，每日换药 1 次。如出血较多，应及时更换敷料，并给予止血药物 伤口疼痛明显，可遵照医嘱给予止痛药物,伤口的观察与护理,临床疗效,粒子植入治疗HCC后疗效评定包括三方面： 1、对比术前、术后临床症状的改善程度及患者功能