课件：急性肾小球肾炎07.ppt

急性肾小球肾炎,铜仁地区人民医院儿一科 谭雪松,急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis）简称急性肾炎，是一类不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其中大多数是A组溶血性链球菌感染后所致的急性肾炎，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎。本病在溶血性链球菌感染后14周急性起病，多为散发性，四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季，而皮肤链球菌感染后发病者以夏秋季多见，因此每年l2月份及910月份有两个发病高峰。本病多见于5l0岁儿童，2岁以下少见，男女之比为1.5-2.5:1。,诊断步骤,（一）病史采集 1、现病史 询问有无晨起眼睑水肿、下肢水肿、乏力、食欲不振、肉眼血尿（洗肉水样或茶色）、尿少、排尿不适感，严重者询问有无头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁、一次性失明、抽搐、昏迷、气喘、心慌、胸闷、咳嗽、吐粉红色泡沫痰、尿少或无尿。,2、过去史 询问发病前4周内有无咽喉炎、扁桃体炎、上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染病史。询问以往有无肾脏病、高血压、尿路感染病、病毒性肝炎史。询问近期是否服用感冒通、磺胺类药物或静脉应用氨基糖甘类药物、头孢拉定。 3、个人史 询问疫苗接种史。询问平时听力是否正常。 4、家族史 询问家族中有无肾脏病病人或听力下降的病人。,（二）体格检查,注意有无非凹陷性水肿、高血压，注意咽喉、扁桃体、皮肤有无残留感染灶，严重病人注意有无心率或呼吸增快、心脏扩大、肺底部湿性啰音、肝大、肝颈反流征阳性，观察眼底有无视乳头水肿。,（三）辅助检查,1、实验室检查 血常规检查可有轻、中度贫血，白细胞正常或升高，血沉增快。尿蛋白+，尿红细胞+，白细胞+，可见透明管型、颗粒管型、红细胞管型。血补体C1q、C2、C3、C4降低。可有一过性血尿素氮（BUN）与肌酐（Cr）升高，发生急性肾功能衰竭时则持续升高。抗链霉素溶血素O抗体（ASO）升高。抗链霉素DNA酶抗体、抗链霉素透明质酸酶抗体、抗链霉素双磷酸吡啶核苷酸酶抗体升高。,血脂正常。咽拭子或皮肤感染灶渗出物培养可阳性。 2、特殊检查 严重病人X线胸片可有肺水肿、心脏扩大的表现。 （四）诊断要点 1、诊断依据（根据2001年中华儿科学会肾脏病学组方案而定） （1）急性起病，13周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。 （2）尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿。离心尿沉淀红细胞5个高倍视野，不离心尿红细胞23个高倍视野，白细胞10个高倍视野，蛋白+，一般1 g24小时。,（3）可有水肿、高血压（学龄前儿童12080 mmHg，学龄儿童13090 mmHg）和（或）肾功能不全。 （4）起病68周内血清补体降低。有链球菌感染的血清学证据如抗链球菌溶血素O（ASO）升高。 具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。 2、肾功能的诊断（2001年中华儿科学会肾脏病学组制订） （1）肾功能正常期 血BUN、Cr及肌酐清除率（Ccr）正常。,（2）肾功能不全代偿期 血BUN、Cr正常，Ccr为5080 ml（min1.73m2）。 （3）肾功能不全失代偿期 血BUN增高10.7 mmolL，血Cr增高176 molL，Ccr为3050 ml（min1.73 m2）。 （4）肾功能衰竭期（尿毒症期） Ccr为1030 ml（min1.73m2），血BUN21.4 mmolL，血Cr353.6molL，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。 （5）终末期 Ccr10ml（min1.73 m2），如无肾功能替代治疗则难以生存。,（五）鉴别诊断 1、肾炎型肾病综合征 虽然有急性肾炎的表现，如血尿、高血压、血补体降低、肾功能损害，但尿蛋白显著+，50mg/（kg24h），水肿为凹陷性，ASO正常，血甘油三酯与胆固醇升高，血浆白蛋白降低。 2、病毒性肾炎 病毒感染后35日发病，以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显，血清补体、ASO及肾功能正常。 3、急进性肾炎 起病与急性肾炎相似，在病程24周病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差，血清补体多正常。肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。,4、慢性肾炎急性发作 既往多无肾脏病史，急性发作常在感染后l2日出现肾炎表现。贫血、高血压、氮质血症严重，尿比重低而固定。 5、IgA肾病 在上呼吸道感染等后15日内出现肉取血尿，不伴水肿、高血压及少尿。血尿持续15日，反复发作。有的病人起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。ASO、补体多正常。,6、乙型肝炎病毒（HBV）相关肾炎 可有血尿、水肿、高血压等肾炎表现，多在6岁以下发病，可有肾病综合征或肾病样蛋白尿，高血压发生率不高，ASO正常，补体正常或下降，病程迁延，症状多变，血HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性，常有肝肿大，可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有HBV抗原。,治疗方案,（一）一般治疗 1、休息 卧床休息12周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常即可下床活动，以后限制活动12个月，3个月内避免剧烈运动。一般23个月后尿常规好转可上学。尿常规正常3个月后可恢复体力活动。2、饮食 一般为高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质每日1gkg，如氮质血症明显，给予优质蛋白每日0.5gkg。食盐每日12g。有严重水肿、少尿时限水、限盐（每日60 mgkg），尿量恢复，水肿消退后过渡到正常饮食。,（二）药物治疗,1、抗生素 应用青霉素每日5万l0万Ukg，分2次肌内注射或静脉滴注，连用10l4日，过敏者改用红霉素或其他大环内酯类药物等。 2、利尿 用于限水、限盐、卧床后仍有水肿、少尿、高血压者，可用氢氯噻嗪（双氢克尿噻）每日12 mgkg口服，严重者用呋塞米（速尿）每次l2 mgkg。必要时68小时后重复应用。禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。,3、降血压 用于限水、限盐、利尿、卧床后舒张压仍90 mmHg（12 kPa）者。首选硝苯地平（心痛定）每次0.20.3 mgkg/次，最大剂量1mg/(kg.次）分三次口服或舌下含服。或用卡托普利（开博通），每日0.3mgkg起，视疗效增量最大量每日2mgkg。或用肼屈嗪，每日12 mgkg，分3次口服。严重高血压者可肌内注射利舍平，每次0.07 mgkg（最大量每次1.5mg），以后按每日0.02 mgkg，分3次口服维持。,病情观察,（一）观察内容 治疗后观察尿量、血压、水肿的变化。复查血沉、补体、BUN、Cr、尿常规，观察其变化。严重病人注意观察心率、呼吸、血压、肝脏大小、肾功能、血钾、血钠、血气分析变化。,（二）动态诊疗,1、高血压脑病 血压160110 mmHg时易发生，有头痛、呕吐、一过性失明、眼花、嗜睡、惊厥、昏迷。可用硝普钠510 mg加入5葡萄糖液100 ml，静脉滴注速度每分钟l gkg，监测血压，防止低血压。或用二氮嗪每次35 mgkg，于0.51分钟内静脉推注，必要时30分钟后重复l次。同时静脉推注呋塞米2 mgkg。有抽搐者应用地西泮（安定）每次0.3 mgkg，总量10 mg，缓慢静脉推注。辅以吸氧。,2、严重循环充血 表现与心力衰竭相似但不是心力衰竭，可见心率与呼吸增快、心脏扩大、肺底部湿性啰音、端坐呼吸、肝大、肝颈反流征阳性。严格控制水钠入量。不必用洋地黄类药物，可用呋塞米每次2 mgkg静推脉注，酚妥拉明每次0.10.2 mgkg，每次用量5 mg，缓慢静脉推注。伴高血压者应用降压药。,3、急性肾功能不全 保持水、电解质和酸碱平衡，纠正高血钾。供给热量每日125.5 kJ167.3 kJ（3040 kcal）kg。多巴胺每分钟35gkg静脉滴注，酚妥拉明每分钟5gkg静脉滴注，然后应用呋塞米每次l2 mgkg。严格控制液体入量。每日液体入量=前l日尿量+不显性失水（每日1015 ml kg）+吐泻丢失量内生水量（每日l00 mlm2 ）。达到透析指征时尽早进行透析治疗。,4、治愈标准 2周左右水肿消退，血压正常。尿量正常，46周尿常规检查基本正常为治愈。少数病人镜下血尿可持续6个月1年或更久。本病预后良好，痊愈率90%95。严重病例死亡率12，转为慢性肾炎者2。如在病程4周时少尿、高血压仍无改善甚至加重，应高度怀疑急进性肾炎。,5、肾活检指征 典型病例、恢复顺利者不必进行肾活检。具有以下情况之一可进行肾活检：少尿1周或进行性尿量与肾小球滤过率下降；病程2个月且无好转趋势；持续低补体血症8周；持续性蛋白尿和血尿6个月；发展成肾病综合征。,临床经验,（一）诊断方面 1、急性链球菌感染后肾小球肾炎临床特征是血尿、少尿、水肿及高血压，典型病人诊断不难。非典型病人则可被漏诊或误诊。无症状性急性肾炎仅有尿常规异常，无临床症状，血ASO升高，补体降低，此型多在致肾炎的链球菌菌株感染流行时，通过尿常规检查偶然发现血尿而考虑本病。这时应与IgA肾病、遗传性肾炎相区别，后者有神经性耳聋及家族史。诊断不清时可进行肾活检。做病理学检查。（肾外症状性急性肾炎与无症状性急性肾炎相反，仅有水肿、高血压而尿常规正常或改变轻微，有时甚至发生高血压脑病或严重循环充血）。,2、以头痛、呕吐、抽搐而就诊的病人，易误诊为病毒性脑炎、癫痫，如发现有高血压，则又可误诊为肾血管性高血压引起的高血压脑病，应注意尿量、尿常规的改变，考虑到急性肾炎的可能，及时检查血补体与ASO。以咳嗽、气急而就诊的病人，门诊常可查出心率增快、肺底部湿性啰音、肝大，因而误诊为支气管肺炎、心力衰竭而收治人院，之后发现少尿、尿常规异常、高血压才想到急性肾炎。因此，对病人须全面体格检查，以正确诊断。,3、少数患儿以急性肾炎起病，但水肿为凹陷性，蛋白尿显著，血清白蛋白轻度降低，胆固醇升高，与肾病综合征相似，症状持续时间长，但仍有ASO升高与补体降低，肾活检为急性肾炎表现，称为以肾病综合征表现的急性肾炎或急性肾炎-肾病综合征。主要应与肾炎型肾病综合征区别，通过肾活检与ASO检查可区别两者。,（二）治疗方面 1、在治疗中，为彻底清除残存的链球菌感染，多静脉滴注青霉素，青霉素应用的时间可延至2周左右。由于急性肾炎的血压升高主要由于水钠潴留所致的容量依赖性高血压，应首先通过利尿而降压，如效果不佳可用硝苯地平等。卡托普利对容量依赖性高血压效果不佳。,2、与肾病综合征不同，本病由于有循环充血状态，不可应用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆（706代血浆），以免引起渗透性肾病及诱发急性肾功能衰竭。,3、少尿1周，无尿3天，即应警惕急性肾功能衰竭，须密切观察血Cr、BUN、血钾变化。应用小剂量多巴胺（每分钟35gkg），可扩张肾血管，不增加心率，不升高血压，使肾小球滤过率增加，排出钠与肌酐增多，结合应用呋塞米，疗效较好。 4、在病程23周，患儿尿量增多，如果水肿无减轻或反而加重，应检查是否补液过多或未控制钠盐摄入量。,（三）医患沟通,1、在治疗开始时，应将卧床休息的重要性向家长交代，以获得家长与患儿的配合。另外，在疾病的不同时期，须交代根据症状体征的变化改变饮食，如水肿时低盐饮食，有氮质血症时低蛋白饮食等。以获得最好的疗效。 2、本病一般不会复发，出院后不必使用长效青霉素，但须交代如发生呼吸道或皮肤感染先兆，应及时应用抗生素