课件：艾滋病的诊断与治疗.ppt

艾滋病的诊断与治疗,铜仁地区人民医院感染科 刘 涛,一、艾滋病的流行状况 二、艾滋病的临床表现 三、艾滋病的诊断、治疗 四、艾滋病的预防,一、流行状况,艾滋病是超级癌症 世界瘟疫 比战争更能毁灭人类,美国1981年报告首例艾滋病病例 中国1985年发现首例艾滋病病例 至2005年底我国发现165024例，病人36058例，死亡9280例 我国估计有感染者65万,我省累计报告HIV感染者市州地按数量多少排列,毕节地区、铜仁地区、黔南州、 安顺市、六盘水市、贵阳市、 黔西南州、黔东南州、遵义市,全国累计报告HIV感染者按地理分布,截至2004年底，全球估计HIV/AIDS人数,北非和中东 540 000,次撒哈拉非洲 2540 万,西欧和中欧 610 000,东欧和中亚 140万,东亚和太平洋 110万,南亚和东南亚 710万,澳新 35 000,北美 100万,加勒比 440 000,拉美 170万,总数: 3940（3590 4430）万,我国艾滋病流行态势,第一阶段：传入期（1985-1988年） 第二阶段：播散期（1989-1993年） 第三阶段：增长期或称广泛流行期（1994-2000年） 第四阶段：快速增长期 称大规模扩散期（2001年开始）,1985-2003年全国历年报告HIV感染者按年份分布,1993-2004年全省报告HIV感染者按年份分布,疫情上升速度加快 截至2005年3月底发现艾滋病感染者1762例,较同期增长2.2倍.死亡47例,已发病33例,90%以上的是15-40岁的青壮年,男:女为3:1,估计现活的感染者和病人达3.5万.,中国累积报告的HIV感染者按性别分布图 1985-2003年,2003年全国报告HIV感染者按性别分布,中国累积报告的HIV感染者按年龄分布图 1985 2003,2003年全国累计报告HIV感染者按传播途径分布,HIV在人群中的流行,二、临床表现,口腔念珠菌病,口腔毛状白斑,卡波西肉瘤,S Cotell et al., N Eng J Med 1998 (338):888,带状疱疹（白皮肤）,晚期AIDS患者,Steven-Johnson 综合征,传染性软疣,抗病毒药物的分类: 1.逆转录酶抑制剂（RTIs），它又可分为核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）和非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）。 NRTIs：,注：*克度为国产AZT,沙之为国产d4T,国产抗HIV新药介绍,去羟肌苷(ddI） 司他夫定(d4T）,沙之 奈韦拉平（NVP） 克度(AZT),就我国目前所有的药物的组合,双汰芝+施多宁 双汰芝+佳息患 双汰芝+维乐命 惠妥滋+赛瑞特+施多宁 惠妥滋+赛瑞特+佳息患 惠妥滋+赛瑞特+维乐命 施多宁+佳息患 AZT+3TC+ABC(三协唯) 克度（AZT)+惠妥滋+维乐命 克度（AZT)+惠妥滋+施多宁,HIV的生物学特性,HIV-1 在电子显微镜的第一张照片,HIV的结构,HIV的复制过程,职业暴露概述,定 义,HIV职业暴露：医务和执法等人员在工作中，不慎被艾滋病病人或感染者的血液、体液、分泌物污染破损的皮肤，或被已污染的器械划伤皮肤，造成被HIV感染的可能，就称为HIV职业暴露。,HIV在体外很脆弱,HIV一旦离开人体，较高的温度、干燥、日光照射等都可使其迅速死亡，从而失去传染力。所以只要没有体液直接接触的条件，便不会传染艾滋病。 HIV 对物理、化学消毒的抵抗力比乙肝病毒低得多，预防乙型肝炎病毒传播的措施都能有效地预防HIV的传播。 医务人员和执法人员需要的是“普遍性防护原则(Universal Precaution)”，而不是特别针对艾滋病的防护措施。,HIV传播的条件,通过具有传染性的体液传播 需要有很高的病毒载量 并与下列因素有关： 传播途径 病毒亚型 宿主的免疫力 其他危险因素（ 无保护性交的频度，性活动类型，如肛交，共用注射针具，阴道分娩）,艾滋病病毒感染者或艾滋病人的,血液、含血体液、精液、阴道分泌物等,实验室标本、生物制品、器官等,暴露源,常见的职业暴露环节,抽血、注射时 被针头刺伤,口腔医生 拔牙或镶牙 治疗,血液 含血体液 溅到眼睛里,化验时被 针头或玻璃 损伤,执法人员 伤口接触 血液、体液,执法人员搜 身、搏斗,助产、 人工流产、 治疗及手术,造成职业暴露可能因素,没有安全防护的规章制度； 没有按照常规进行操作； 对职业暴露缺乏自我保健的意识； 缺乏职业暴露的专业知识； 不可避免地处于高度暴露的环境。,职业暴露的危险性,职业暴露的危险性,职业暴露后的危险性很低，但并不等于零 通过针刺或划伤暴露于HIV感染的血液，平均的感染率是0.33% 眼、鼻或口腔粘膜暴露于HIV感染的血液后，平均感染危险度约为0.09% 皮肤暴露于HIV感染的血液后，感染的危险度0.1% 被感染者咬伤后，感染的危险度为0.1-1%,职业暴露的危险性,完整无损的皮肤接触少量的血液可能没有任何危险 如果皮肤受损（如近期的划伤）、或接触面积大、或暴露时间长，则感染的危险性可增加。 如果暴露于大量血液、或病人的血液含有大量的HIV ,那么，不管是那一类的暴露，其感染的危险性都可能会增加。,HIV, HBV和HCV的传染性比较,医护人员的自身防护,世界卫生组织推荐,目的： 是把意外的接触减少到最低程度 原则： 将所有的人类血液和某些体液，都应当作为具有潜在传染性（艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和其它经血传播病原体）加以防护。,普遍性防护原则,提倡普遍性防护原则的理由,艾滋病的传染期长且不易发现传染源 艾滋病人的临床表现多样且非特异性 大多数感染者是隐匿的，甚至本人也不了解自己是否感染HIV 由于歧视的存在，HIV感染者不愿意向他人甚至医生说明自己的HIV感染情况,基本内容,安 全 处 置 锐 器,器 具 严 格 消 毒,认 真 洗 手,避 免 接 触 体 液,安 全 处 置 废 弃 物,安全处置锐利器具,防止注射针及利器刺伤手套、皮肤，一旦发生，要紧急处理； 无论在什么情况下，不要把用过的器具传递给别人； 侵袭性操作时，保证足够的光线，尽可能减少创口出血； 在创口缝合时，要特别注意减少意外刺伤；,安全处置锐利器具,千万不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套； 不要用手毁坏用过的注射器；,安全处置锐利器具,把用过的注射器直接放到专门的桶（盒）中，统一处理； 勿将锐利废弃物同其它废弃物混在一起，或放在儿童可以接触到的地方。,器具严格消毒,艾滋病病毒对热敏感，煮沸和压力蒸汽都可以灭活； 用于乙型肝炎病毒的各类化学消毒剂都能消灭艾滋病病毒； 使用过的器具必须先消毒浸泡，再用热水或清洁剂洗干净后，按消毒规范消毒。,清 洁 洗 手,在进入病房前后、处理干净物品前、处理污染物品后、使用厕所前后、无菌操作前后、护理病人前后、接触伤口前后均应洗手； 应按照步骤，不遗漏手各部分的揉擦清洗； 可用流水或肥皂水洗后，视需要浸泡于消毒剂，最后用清水冲洗干净； 可用75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰涂擦后自然干燥。,使用防护设施,根据可能接触血液或体液的几率，决定采用适当防护设施。 常用的防护设施包括：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等。 患有皮肤疾患，尤其是有溃疡伤口，应避免接触病人，怀孕时也要避免接触病人。,使用防护设施带手套,直接接触病人血液、体液或被血污染物品时需戴手套； 尽可能带一次性乳胶手套； 不要用戴手套的手触摸皮肤、口唇、眼睛、头发等； 接触了污染物品后应更换手套； 更换的手套要放在指定的污染袋内再焚烧。,使用防护设施穿隔离衣,操作中，病人血液可能溢出或可能受血液污染时，应穿隔离衣； 操作时，应尽量减少体液或血液弄湿隔离衣和无菌单。,使用防护设施戴口罩及护目镜,进行治疗或使用某种器械可能使血液或体液溅出时，需戴上口罩； 进行可能使血液或体液溅到眼睛的操作，如外科手术、牙科手术、助产、剖宫产、人工流产时，应戴护目镜。,对废弃物的处理,带有病人血液、体液的用品，分泌物、排泄物及可能造成污染的用品和环境，可按肠道传染病消毒方法处理，如以20%漂白粉乳液混合12小时。必要时由疾病控制机构监督指导有关单位或个人实施消毒。,对废弃物的处理,欲作病理检查的组织，浸泡在10%福尔马林溶液中，容器外面应用消毒剂擦拭，并装入另一不透水的容器中 手术中所用的敷料和纱布，病人使用过的一次性物品或可燃烧的废物，要装在不漏水的双层塑料袋中，并标上“危险”字样，经高压消毒处理后弃去或一起焚烧,医护人员自我防护,如果接触到血液，必须尽快用肥皂及清水彻底清洗 被血液污染的地方，如地面、桌椅等，要用消毒剂处理 安全处理废弃物 小心搜身或检查对方衣物等,应急处理,应争取现场进行紧急局部处理： 用肥皂和水清洗被污染的皮肤 用生理盐水冲洗粘膜。 如有伤口轻轻挤出血液，清洗、消毒及包扎伤口 立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告以及请专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防等。,发生暴露后的处理措施,紧急处理,立即用肥皂和水清洗针刺及划伤部位，用75%酒精或其他皮肤消毒剂消毒伤口 当血液溅到鼻、口或粘膜时，用水反复冲洗 眼睛应该用清水或生理盐水冲洗 如有伤口应轻轻挤压,尽可能挤出伤处的血液，用肥皂水或清水清洗，但不推荐使用腐蚀剂，如漂白粉等,报告与危险评估,发生暴露之后，应该及时与艾滋病防治部门联系,由专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防 事故的报告和记录 保密,发生暴露后的危险评估,针刺伤 刺伤的深度？ 针的大小？ 针是实心还是空心？ 针或手术刀的表面是否有可见的血液或带血的材料？ 这些器具是否插入过病人的静脉或动脉？ 如果有血液注入体内，有多少量？ 当时是否戴有防护性手套？,皮肤或粘膜接触 是否暴露于血液或其他体液？ 身体什么部位暴露？ 接触部位的面积？ 接触了多长时间？ 皮肤是否有伤口、皮疹？ 是否被咬伤？ 当时是否戴有防护性用具，如手套，眼镜？,HIV职业暴露的分级,一级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短,HIV职业暴露的分级,二级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤,HIV职业暴露的分级,三级暴露： 暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品 暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液,根据暴露源病毒水平分类,轻度 HIV+，病毒载量低，无临床症状，CD4正常 重度 HIV+，病毒载量高，有临床症状，CD4低 暴露源不明 不能确定暴露源是否为HIV+者,暴露后预防性用药（PEP）,何为暴露后预防性用药？,暴露后预防性用药（PEP）是指让可能已经暴露于HIV的人服用抗病毒药物，以降低其血清阳转的机会 PEP旨在阻止HIV在先被感染的细胞当中的复制，以避免形成长期感染 PEP试图预防HIV的复制，并让免疫系统清除已进入体内的病毒,PEP并非灵丹妙药,PEP不是疫苗，也不是HIV的根治药 PEP不是停止安全性行为和安全注射行为的理由 PEP不是没有潜在副作用的 PEP不是所有情况下的“自动保险装置”,权衡利弊,由于大部分的职业暴露并不导致HIV感染，因此对于感染可能性很小的意外事故，建议不使用药物预防 PEP不能预防所有的感染 在由针刺和划伤造成的HIV暴露后，使用ZDV可使HIV感染的危险性降低81% PEP产生严重毒副作用的机会远远大于由于这类暴露导致感染的机会 对于感染可能性很大的意外事故，可使用药物预防，治疗方案需根据暴露情况由专家决定,可使用PEP的情况,被锐器刺伤，而这些锐器被血液、可见的血性液体或其他具有潜在传染性的材料(如精液、阴道分泌液、羊水、腹水、胸水、心包液、关节囊液及脑脊液)污染过，或进入过源病人的血管 被HIV感染的病人咬伤，而病人的口腔内有可见的流血，并引起被咬伤的医务人员流血 血液、可见的血性液体或其他具有潜在传染性的材料溅到口腔、鼻腔或眼睛的粘膜 皮肤的完整性受到损害（如皮炎、皮肤皲裂、挫伤或有伤口）并暴露于血液、可见的血性液体或其他具有潜在传染性的材料,推荐作为PEP的药物,根据暴露所带来的HIV传播风险的水平高低，确定采取不同用药方案： 基本用药程序大部分HIV暴露只需要使用两种逆转录酶抑制剂（例如ZDV和3TC；3TC和d4T；或d4T和ddI）的二联药物方案 强化用药程序对于传播风险增大的暴露应考虑增加第三种药物，即蛋白酶抑制剂（ PI),注意事项,暴露于HIV之后，应及早开始治疗，最好是在暴露后23小时内，但不要超过72小时 如果暴露时间超过72小时，应严密观察HIV感染的急性期症状，如出现血清阳转，建议开始抗病毒联合疗法 这些药物的推荐持续服用时间为4周,暴露后的随访,随访,暴露后随访的内容 暴露之后应尽快作HIV抗体检测（基线资料），然后要做至少12个月的定期检测（6周、3个月、6个月和12个月，共4次） 如果服用抗病毒药物进行PEP，应当在开始治疗前和治疗后两周进行药物毒性检查，包括血细胞计数、肝肾功能检查,随访,在随访期间，还应接受随访咨询和医学评价 在随访期如果有任何问题，应与当地卫生防疫部门或有经验的医生联系 在随访期应注意的问题 在随访期间，特别是在大部分感染者会出现感染症状的头6-12周，应遵循以下预防HIV传播的建议，以防止可能的继发性传播：,随访,禁止捐献血液、精液或器官 停止性生活 。如要进行性生活，应坚持并正确使用避孕套以降低HIV传播的危险性 育龄妇女暂缓怀孕； 孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠； 在随访期间，妇女不应用母乳喂养婴儿，以防止母婴传播,职业暴露的管理,领导重视； 制定严格的规章制度，建立监督机制； 对在岗人员的专业培训； 严格操作常规，落实各项要求，把好每一个环节； 建立快捷的报告制度，发现事故及时处理。,登记报告的内容,艾滋病病毒职业暴露发生的时间、地点及经过； 暴露方式； 暴露的具体部位及损伤程度； 暴露源种类和含有艾滋病病毒的情况； 处理方法及处理经过， 是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况； 定期检测及随访情况,五、预防,艾滋病医源性传播的预防,标准预防 洗手 避免不必要的输血和注射 安全处置锐器 强制使用一次性注射器和输液器 对重复使用的器械进行彻底的消毒灭菌 安全处置废弃物,标准预防的内容,操作过程中尽可能应用非接触技术，（带手套、口罩、眼罩、穿隔离衣） 接触物品后、脱手套后立即洗手 正确地隔离病人,标准预防（standardprecaution）,视所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物、损伤的皮肤、粘膜