课件：急性血源性骨髓炎.ppt

1/139,急性血源性骨髓炎,病因 金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链球菌和大肠杆菌。途径: 血源性 感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。 外伤性 开放性骨折，伤口污染。 骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。,2/139,病理,儿童及青少年。 起始于长骨的干骺端。脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延(图)。 急性以骨质吸收、破坏为主。 慢性以死骨、新生骨形成为主。,1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展 2.穿破骨皮质,侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔5.穿破骨膜至关节周围6.穿破骨膜至软组织,3/139,临床表现及诊断,全身感染中毒症状 局部症状:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。 X线:发病2周干骺端虫蛀样骨质破坏，3周后死骨形成。 血培养阳性。WBC及中性。 穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。 与下列疾患鉴别：,蜂窝组织炎、急性化脓性关节炎、风湿性关节炎、骨肉瘤和尤文肉瘤,4/139,并发症,形成死骨，转为慢性化脓性骨髓炎，影响功能。常见的并发症为: 化脓性关节炎。 病理骨折。 肢体生长障碍。 关节挛缩及强直。 外伤性骨髓炎常因感染而有骨折延迟愈合或不愈合，以及关节活动受限等。,5/139,治疗,全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。 抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、症状消退后3周左右。 局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和避免骨折。 手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流3周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48-72小时手术,6/139,慢性骨髓炎chronic osteomyelitis,慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。 形成原因: 急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。 有死骨或弹片等异物和死腔的存在。 局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。 病理 死骨、死腔、窦道、硬化反应骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变,7/139,临床表现及诊断,经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛 病理骨折 肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。 X线:死骨、新骨，有空腔。,8/139,治疗,治疗原则是彻底除去死骨，消灭死腔。 以手术为主。 非手术:抗生素全身支持。 死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。 手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。,9/139,手术,手术原则是彻底清除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。 手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。 病灶清除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，清除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。 消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。,10/139,化脓性关节炎,致病菌:多为葡萄球菌，其次为链球菌。淋病双球菌，肺炎双球菌则很少见。 可为血源性，外伤性或由邻近的感染病灶蔓延。 多见于儿童。好发于髋关节和膝关节。 病理:先有滑膜炎，关节渗液，关节肿胀及疼痛。病情发展，积液由浆液性转为浆液纤维蛋白性，最后则为脓性。最后关节僵硬。关节化脓后，可穿破关节囊及皮肤形成窦道，或蔓延至邻近骨质，引起化脓性骨髓炎。可引起病理性脱臼，关节呈畸形，丧失功能。,11/139,临床表现及诊断,感染中毒:寒战高热，小儿高热可引起抽搐。局部红肿疼痛及明显压痛。关节液增加，有波动，如浮髌试验。关节半屈曲位，使关节囊松弛，以减轻张力。关节稍动即有疼痛，病人常拒绝检查。 诊断应作血液及关节液细菌培养及药物敏感试验。X线早期仅见关节肿胀；可有骨质脱钙，关节间隙狭窄，晚期关节骨性或纤维强硬及畸形等，有新骨增生现象，但死骨形成较少。 急性化脓性关节炎应与急性化脓性骨髓炎、风湿性关节炎、结核性关节炎以及类风湿性关节炎相区别。,12/139,治疗,治疗原则是早期诊断，及时正确处理，保全生命与肢体，保持关节功能。 全身:抗生素支持。 局部:关节穿刺抽脓，注入抗菌素，关节腔灌洗。 关节切开引流，关节腔内不放引流物。 患肢固定或牵引，保持功能位置。 关节矫形术:关节融合术或截骨术。,13/139,关节穿刺及切开引流术,关节穿刺及切开引流术注意事项 1.严格无菌操作。2.防止损伤重要组织。关节穿刺切开的方向和部位，应从关节最表浅而直接的径线进入。3.穿刺时宜用稍粗的针头，便于抽液和冲洗。4.切开后应保持引流通畅，必要时用肠线将关节滑膜与皮肤缝合数针。5.术后用夹板，石膏托或皮肤牵引，保持关节于功能位，早期活动，以防关节粘连僵硬。 麻醉 1.关节穿刺:局麻注射1%普鲁卡因35毫升。 2.关节切开引流:下肢关节切开一般可用腰麻；上肢关节切开可用臂丛麻醉，必要时可用全麻。,14/139,肩关节穿刺及切开引流术,穿刺 常由关节的前方、喙突的下外(三角肌前缘处)垂直向后穿刺(图)。 切开引流 常用前切口，即沿三角肌胸大肌间沟作长约5厘米的弧形切口，切开关节囊，用橡皮条引流。 后切口(图)可由肩胛冈外侧基部向下外作长约45厘米的切口，分开三角肌，外旋上臂，于冈下肌与小园肌之间，肱骨大结节内侧，切开关节囊放入橡皮条引流，注意切口不可过下，以免损伤腋神经。,15/139,肘关节穿刺及切开引流术,穿刺 屈肘90度，在关节后方尺骨鹰咀突桡侧，桡骨头与肱骨外髁之间进针(图)。 切开引流 以上述穿刺点为中心，在关节近伸直位，作长约4厘米的纵切口，切开关节囊放入橡皮条引流。,16/139,腕关节穿刺及关节引流术,穿刺 在腕背伸拇长肌腱与固有示指肌腱之间，腕关节间隙处进针，亦可由尺侧向横的方向进针(图)。 切开引流 于腕背伸拇长肌与固有伸示指肌腱间，作长约3厘米的波形切口，切开腕背侧韧带，牵开肌腱，再切开关节囊，用橡皮条引流，注意勿切开腱鞘(图)。,17/139,髋关节穿刺及切开引流术,穿刺 经关节前方穿刺法，即在腹股沟韧带中点的下外约2厘米股动脉的外侧垂直进针(图)。 切开引流 常取前切口，但切口应较小，由髋前上棘稍下，沿缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下，作长约68厘米切口，向外牵开阔筋膜张肌，向内牵开缝匠肌，露出股直肌并向内牵开，显露和切开关节囊(图)。,18/139,膝关节穿刺及切开引流术,穿刺 从髌骨上缘外侧向内下，或从髌骨上缘内侧向外侧穿刺(图)。也可从髌骨内下缘向外上穿刺。 切开引流 于髌韧带及髌骨两侧约1厘米的纵切口，切开皮肤，筋膜，关节囊及滑膜进入关节腔(图)。用肠线将滑膜与皮肤缝合数针，以保持引流通畅。,19/139,踝关节穿刺及切开引流术,穿刺 由关节前外方、外踝与伸趾长肌腱之间进针(图)；也可由关节前内方，内踝与胫前肌之间进针。 切开引流 根据具体情况，可用关节的后外、前外、后内或作联合切口。 1.踝关节后外侧切开引流法 2.踝关节前外侧切开引流法,20/139,踝关节后外侧切开引流法,自外踝近侧约4厘米处，沿跟腱外侧向下纵形切口至跟骨上缘，再沿跟骨上缘向前切开约2厘米，将皮神经及小隐静脉向外牵开，切开深筋膜后将跟腱与 长肌向内牵开，于距腓后韧带上方切开关节囊，显露关节腔(图)。,21/139,骨关节炎,关节软骨变性，并在软骨下和关节周围有新骨形成，以疼痛在承重时加重，关节软骨磨损和消失，骨质增生而致关节畸形，活动时关节有摩擦音，局部压痛及关节轻度肿胀为主要表现的疾病。,22/139,骨关节炎系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性变及关节边缘骨赘形成，临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。 骨关节炎的名称极多，如肥大性骨关节炎、退行性关节炎、变性性关节炎、增生性骨关节炎或骨关节病等，国内统一使用骨关节炎。 骨关节炎以手的远端和近端指间关节，膝、肘和肩关节以及脊柱关节容易受累，而腕、踝关节则较少发病。,23/139,骨关节炎的主要病理改变为软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形和功能障碍。 该病在临床上，可分为原发性和继发性二类。原发性骨关节炎系指随年龄老化而不和其他疾病相关的关节病变，继发性骨关节炎则由损伤、炎症、遗传及代谢、内分泌失调等疾病所引起。,24/139,临床表现,疼痛：疼痛是该病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因。 特点为隐匿发作、持续钝痛，多发生于活动以后，休息可以缓解。随着病情进展，关节活动可因疼痛而受限，甚至休息时也可发生疼痛。睡眠时因关节周围肌肉受损，对关节保护功能降低，不能和清醒时一样限制引起疼痛的活动，患者可能疼醒。,25/139,晨僵和粘着感：晨僵提示滑膜炎的存在。但和内风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30分钟。粘着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬，如粘住一般，稍活动即可缓解。上述情况多见于老年人、下肢关节。,26/139,其他症状：随着病情进展，可出现关节挛曲、不稳定、休息痛、负重时疼痛加重。由于关节表面吻合性差、肌肉痉挛和收缩、关节囊收缩以及骨刺等引起机械性闭锁，可发生功能障碍。,27/139,体征,1、关节肿胀：因局部骨性肥大或渗出性滑膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和滑膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。 2、压痛和被动痛：受累关节局部可有压痛，尤伴滑膜渗出时。有时虽无压痛，但被动活动时可发生疼痛。,28/139,3、关节活动弹响(骨摩擦音)：以膝关节多见。检查方法：患者坐位，检查者一手活动膝关节，另一手按在所查关节上，关节活动时可感到“咔哒”声。可能为软骨缺失和关节欠光整所致。 4、活动受限：由于骨赘、软骨丧失、关节周围肌肉痉挛以及关节破坏，可导致关节活动受限。,29/139,常见受累关节,1、手：手指关节的退行性变表现在远端指间关节的Heberden“s结节，好发于中指和示指，第一掌指关节的退行性变可引起腕关节桡侧部位的疼痛。Heberden“s结节的发生与遗传及性别有关，女性多见，大多无明显疼痛，但可有活动不便和轻度麻木刺痛。 2、膝：原发性骨关节炎影响膝关节最为常见。患者常诉关节有喀喇音，走路时感疼痛，休息后好转，久坐久站时觉关节僵硬，走动及放松肌肉可使僵硬感消失。症状时轻时重，甚至每天可有差别。关节肿大常由骨质增生，亦可由少量渗液所致，急性肿胀提示关节腔内出血。,30/139,3、脊柱：在颈椎，钩椎关节边缘的骨赘可使颈神经根穿离椎间孔时受挤压而出现反复发作的颈局部疼痛，可放射至前臂和手指，且可有手指麻木及活动欠灵等。椎体后缘的骨赘可突向椎管而挤压脊髓，引起下肢继而上肢麻木、无力，甚而有四肢瘫痪。椎动脉受压时可出现基底动脉供血不足的表现。胸椎的退行性变较少发生。在腰椎，腰45，腰5骶1是最易发生椎间盘突出之处，主要症状为腰痛伴坐骨神经痛。脊柱的继发性骨关节炎多由于脊柱先天性畸形、侧凸、骨折和骨结核等引起。,31/139,4、髋：髋关节的原发性骨关节炎在我国较为少见。继发性者常由股骨头或股骨颈骨折后缺血性坏死，或先天性髋脱位，类风湿性关节炎等引起。临床表现主要为髋部疼痛，当病情发展严重时，髋关节屈曲内收，代偿性腰椎前凸，下背部疼痛，甚至不能行走。检查髋关节局部压痛，活动受限，“4”字试验阳性。,32/139,辅助检查,1、血尿常规检查和血沉、粘蛋白、类风湿因子等均在正常范围。滑膜液检查色泽、透明度及粘蛋白凝块试验正常，白细胞计数为（0.22.0）109/L，镜检无细菌或结晶，但可见到软骨碎片和纤维，从碎片的数目可粗略估计软骨退化程度。,33/139,2、X线平片：一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变等。 在脊柱除上述改变外，如髓核突出至上下椎体内形成软骨下结节，即所谓许莫氏结节，有时须与脊椎占位性病变鉴别。,34/139,3、CT和MRI检查：能清晰显关节病变，椎间盘突出，MRI还可发现软骨破坏、韧带病变、滑囊炎、滑膜病变等，大大提高了骨关节炎的早期诊断率。,35/139,诊断依据,1、关节疼痛，活动加剧，休息后好转或出现“休息痛”。 2、关节活动不灵活、僵硬，晨起或休息后不能立即活动或出现摩擦声及关节绞锁现象等。 3、关节肿胀，主动或被动活动受限；浮髌试验阳性，髋关节增大内旋角度疼痛加重。 4、病程长且严重者出现关节周围肌萎缩。关节畸形，膝内翻，髋关节Thomas征阳性，手指远侧指间关节侧方增粗，形成Heberden结节。 5、X线检查显示关节间隙变窄，关节边缘骨赘形成。后期骨端变形，关节表面不平整；软骨下骨有硬化和囊腔形成。 6.排除其他病变。,36/139,治疗,骨关节炎是骨关节生理性退化的表现，尚无逆转或中止该病进展的药物。治疗的目的是减轻疼痛，缓解症状，阻止和延缓疾病的发展，保护关节功能，以防残废。采用综合治疗，包括病人教育，药物治疗，理疗及外科手术治疗。,37/139,一般治疗,1、宣传防病知识、保护关节：首先要让患者对该病有所认识，体育锻炼要循序渐进，防止关节过度运动和负重，避免关节机械性损伤。严重时应制动或石膏固定，以防畸形。减轻体重，使用把手、手杖以减轻受累关节负荷。与职业有关者，应调换工作。进行有关肌肉群的锻炼，可保持和改善关节活动，以增强关节的稳定性。,38/139,2、物理疗法：热疗、水疗、红外线、超短波、电刺激等均可增强局部血液循环、缓解肌肉紧张，减轻疼痛等症状。牵引疗法对颈椎病神经根型患者效果较好，可以松弛肌肉，缓解疼痛，并能防止神经根相邻的组织形成粘连，但须在专科医生指导下进行。 3、推拿和中药：祖国医学的推拿、针灸治疗在减轻骨关节炎症状方面有明显效果。中药帖剂可活血止痛，有时亦有良效如镇骨驱风贴。,39/139,药物治疗,1、改善症状的药物：镇痛剂如对已酰氨基酚有镇痛作用，但抗炎作用弱。非甾体抗炎药有抗炎止痛的特点，用药后可减轻关节疼痛，改善关节活动度。 2、糖皮质激素：不宜全身用药，仅在对其他治疗无效，关节有急性炎症发作表现或有关节周围滑膜炎，肌肤炎等可给予关节腔内或病变部位局部注射。不宜反复使用。同一部位二次注射间隔时间至少在3个月以上。,40/139,3、使用软骨保护剂：可缓解症状，维持和恢复关节功能。如聚氨基葡萄糖。 4、黏弹性补充疗法：是向关节腔内注射大分子量的透明质酸溶液，减轻滑膜炎症，软骨破坏和改善关节功能，阻断局部病变的恶性循环。,41/139,髌骨软骨软化症,髌骨软骨软化症是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀、龟裂、破碎、侵蚀、脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生相同病理改变，而形成髌股关节的骨关节病。,42/139,病因,1先天性髌骨发育异常。 2膝关节长期磨损，是本病的常见原因。 3各种原因所致关节滑液成分异常。症状:一、青年运动员多见，初期为髌骨下疼痛，稍加活动后缓解，运动过久后又加重，休息后渐消失。二、髌骨边缘压痛，伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。病程长者，可出现股四头肌萎缩。,43/139,诊断髌骨软骨软化症的主要依据是髌骨后的疼痛，髌骨压磨试验和单腿下蹲试验引起髌骨后疼痛。应该注意检查有无合并半月板损伤和创伤性关节炎等。X线检查：照膝关节正、侧位及髌骨切线位X线片，早期无异常所见、晚期可因软骨大部磨损，髌骨与股骨髁部间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘可有骨质增生。,44/139,症状体征,1、青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失，随病程延长，疼痛时间多于缓解，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。 2、髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感、伴疼痛，单纯髌骨软骨损害时，无关节积液后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。,45/139,检查,1、X线片早期无异常，晚期可见髌骨半圆骨赘影响髌股关节面不平滑或间隙狭窄，X线片尚可发现部分病因，如小髌骨、高位髌骨或股骨外髁低平等畸形。 2、放射性核素骨显象检查时，侧位显示髌骨局限性放射性浓聚，有早期诊断意义。 3.关节镜检查是确诊髌骨软骨软化症最有价值的方法。可以明确关节软骨是否有病变以及累及范围，明确髌骨软化的程度，更能较好地与膝前疼痛为特点的疾病鉴别，特别是疑难患者。,46/139,治疗,非手术治疗为主 1、出现症状后，首先制动膝关节12周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。 2、肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。 3、抗炎药中“氨糖美辛”含氨基葡萄糖