课件：多骨病变影像分析思路.ppt

多骨病变影像分析思路,1.有哪些病变可以引起多发性骨质异常？ 一、先天发育异常、遗传性疾病 二、感染 三、创伤 四、代谢性骨病 五、免疫相关性疾病 六、肿瘤,多骨病变影像分析思路,2.分析先从临床常见病、多发病入手 骨转移瘤、骨髓瘤、骨结核、骨嗜酸性肉芽肿、骨淋巴瘤、甲旁亢、肾性骨病、纤维结构不良、骨软骨瘤病、类风关、痛风、强直性脊柱炎,多骨病变影像分析思路,3.临床关注什么问题 是不是肿瘤？是良性、恶性？是原发性、继发性？ 病灶与邻近重要解剖结构的关系如何？ 手术有何风险？,Christopher D. M. Fletcher, Julis A. Bridge, Pancras C. W.Hogendoorn, Fredrik Mertens. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone . WHO, 2013: 239-294.,WHO ( 2013 ) 骨肿瘤最新分类 WHO ( 2013 ) classification of bone tumors,2013年WHO将骨原发性肿瘤分为十二大类 （标注为新增病种）,一、软骨源性肿瘤 ( Chondrogenic tumor ) 1.1良性 ( Benign )：骨软骨瘤 ( Osteochondroma ) 软骨瘤 ( Chondroma ) 内生软骨瘤 ( Enchondroma ) 骨膜软骨瘤 ( Periosteal chondroma ) 骨软骨黏液瘤 ( Osteochondromyxoma ) 甲下外生性骨疣 ( Subungual exostosis ) 奇异性骨旁骨软骨瘤样增生 ( Bizarre parosteal osteochondromatous proliferation ) 滑膜软骨瘤病 ( Synovial chondromatosis ) 1.2.中间型 局部侵袭性 ( Intermediate locally aggressive )： 软骨黏液样纤维瘤 ( Chondromyxiod fibroma ) 非典型软骨样肿瘤 / 软骨肉瘤 ( I 级 ) ( Atypical cartilaginous tumor / Chondrosarcoma, grade I ) 中间型 偶见转移型 ( Intermediate rarely metastasizing )： 软骨母细胞瘤 ( Chondroblastoma ) 1.3恶性 ( Malignant )： 软骨肉瘤 ( II 级，III 级 ) ( Chondrosarcoma, grade II, gradeIII ) 去分化软骨肉瘤 ( Dedifferentiated chondrosarcoma ) 间叶性软骨肉瘤 ( Mesenchymal chondrosarcoma ) 透明细胞软骨肉瘤 ( Clear cell chondrosarcoma ),二、骨源性肿瘤 ( Osteogenic tumor ) 2.1良性 ( Benign )：骨瘤 ( Osteoma ) 骨样骨瘤 ( Osteoid osteoma ) 2.2中间型 局部侵袭性 ：( Intermediate locally aggressive )骨母细胞瘤 ( Osteoblastoma ) 2.3恶性 ( Malignant )： 低级别中心型骨肉瘤 ( Low-grade central osteosarcoma ) 普通型骨肉瘤 ( Conventional osteosarcoma ) 成软骨型骨肉瘤 ( Chondroblastic osteosarcoma ) 成纤维型骨肉瘤 ( Fibroblastic osteosarcoma ) 成骨型骨肉瘤 ( Osteoblastic osteosarcoma ) 毛细血管扩张型骨肉瘤 ( Telangiectatic osteosarcoma ) 小细胞骨肉瘤 ( Small cell osteosarcoma ) 继发性骨肉瘤 ( Secondary osteosarcoma ) 骨旁骨肉瘤 ( Parosteal osteosarcoma ) 骨膜骨肉瘤 ( Periosteal osteosarcoma ) 高级别表面骨肉瘤 ( High-grade surface osteosarcoma ),三、纤维源性肿瘤 ( Fibrogenic tumor ) 3.1中间型 局部侵袭性 ( Intermediate locally aggressive )： ( 骨的 ) 促结缔组织增生性纤维瘤 ( Desmoplastic fibroma of bone ) 3.2恶性 ( Malignant ) ( 骨的 ) 纤维肉瘤 ( Fibrosarcoma of bone ) 四、纤维组织细胞性肿瘤 ( Fibrohistiocytic Neoplasm ) 良性纤维组织细胞瘤/非骨化性纤维瘤 ( Benign fibrous histocytoma/ Non-ossifying fibroma ) 五、造血系统肿瘤 ( Haematopoietic neoplasm ) 均为恶性 ( Malignant )：浆细胞骨髓瘤 ( Plasma cell myeloma ) ( 骨的 ) 孤立性浆细胞瘤 ( Solitary plasmacytoma of bone ) ( 骨的 ) 原发性非霍奇金淋巴瘤( Primary non-Hodgkin lymphoma of bone ) 六、富于巨细胞的破骨细胞肿瘤 ( Osteoclastic giant cell-rich Tumor) 6.1良性 ( Benign )：小骨的巨细胞病变 ( Giant cell lesion of the small bones ) 6.2中间型 局部侵袭性，偶见转移型 ( Intermediate locally aggressive, ) ( 骨的 ) 巨细胞肿瘤 ( Giant cell tumor of bone ) 6.3恶性 ( Malignant )：骨巨细胞瘤内的恶性 ( Malignancy in giant cell tumor of bone,七、脊索样肿瘤 ( Notochordal tumor ) 7.1良性 ( Benign )：良性脊索样细胞瘤 ( Benign notochordal cell tumor ) 7.2恶性 ( Malignant )：脊索瘤 ( Chordoma ) 八、血管性肿瘤 ( Vascular tumor ) 8.1良性 ( Benign )：血管瘤 ( Haemangioma ) 8.2中间型 局部侵袭性，偶见转移型 ( Intermediate locally aggressiveg ) 上皮样血管瘤 ( Epithelioid haemangioma ) 8.3恶性 ( Malignant )：上皮样血管内皮瘤 ( Epithelioid haemangioendothelioma ) 血管肉瘤 ( Angiosarcoma ) 九、肌源性肿瘤 ( Myogenic tumor ) 9.1良性 ( Benign )：( 骨的 ) 平滑肌瘤 ( Leiomyoma of bone ) 9.2恶性 ( Malignant )：( 骨的 ) 平滑肌肉瘤 ( Leiomyosarcoma of bone ) 十、脂肪源性肿瘤 ( Lipogenic tumor ) 10.1良性( 骨的 ) 脂肪瘤 ( Lipoma of bone ) 10.2( 骨的 ) 脂肪肉瘤 ( Liposarcoma of bone ),十一、未明确肿瘤性质的肿瘤 ( Tumor of undefined neoplastic nature ) 11.1良性 ( Benign )：单纯性骨囊肿 ( Simple bone cyst ) 纤维结构不良 纤维异常增殖症 ( Fibrous dysplasia ) 骨性纤维结构不良/骨化性纤维瘤 ( Osteofibrous dysplasia ) 软骨间叶性错构瘤 ( Chondromesenchymal hamartoma ) Rosai-Dorfman病 ( Rosai-Dorfman disease ) 11.2中间型 局部侵袭性 ( Intermediate locally aggressive ) 动脉瘤样骨囊肿 ( Aneurysmal bone cyst ) 朗格汉斯细胞组织细胞增多症 ( Langerhans cell histiocytosis) 单骨型 ( Monostotic ) 多骨型 ( Polystotic ) Erdheim-Chester病 ( Erdheim-Chester disease ) 十二、杂类肿瘤 ( Miscellaneous tumor ) 尤文肉瘤 ( Ewing sarcoma ) 釉质瘤 ( Adamantinoma ) ( 骨的 ) 未分化高级别多形性肉瘤 ( Undifferentiated highgrade pleomorphic sarcoma of bone ) 其他：肿瘤综合征 ( Tumor syndromes ) Bechwith-Wiedemann 综合征、家族性巨颌症 内生软骨瘤病：Ollier 病和 Maffucci 综合征 、Li-Fraumeni 综合征McCune-Albright 综合征、多发性骨软骨瘤 神经纤维瘤病 1 型 、视网膜母细胞瘤综合征 、Rothmund-Thomson 综合征 Werner 综合征,多骨病变影像分析思路,4.发病年龄、部位很重要 青少年好发：骨结核、骨嗜酸性肉芽肿、甲旁亢、纤 维结构不良、骨软骨瘤病、淋巴瘤、强 脊 中老年好发：骨转移瘤、骨髓瘤、骨淋巴瘤、类风关、 痛风 男性好发：痛风、强脊 女性好发：甲旁亢、类风关,多骨病变影像分析思路,5.紧紧围绕基本X线表现、逐一排除，缩小范围 骨质疏松 骨质破坏 骨质硬化 骨质软化 骨质坏死 骨膜反应 骨与软骨内钙化 矿物质沉积 骨骼变形 周围软组织的改变,多骨病变影像分析思路,5.结合临床其他实验室检查综合分析，做出可能的诊 断,病例1,27岁，男性，全身多处渐进性疼痛，跛行入院，无 发热，实验室检查白细胞略高，血沉加快，其他项 目正常。,本病例包含基本X线表现有： 1.四肢负重大关节骨端皮质下、髓腔内血运差的部位出现多发局灶性溶骨性骨质破坏（箭头1）， 局部病灶邻近骨皮质受累。 2.部分破坏区边缘可见不完整环形薄层骨质硬化（箭头2）带。 3.部分骨质破坏区内可见不规则片状、泥沙状高密度影（骨质坏死、骨与软骨内钙化（箭头3）。 4.部分关节周围软组织肿胀（箭头4）。,临床与病理,病理：(左侧外踝,右膝关节,右踝,左侧尺骨鹰 嘴,左膝)肉芽肿炎,考虑结核。 临床：PPD实验+,多发性骨结核,多发性骨结核（multifocal ostemyelitis tuberculous）：是由结核 分枝杆菌引起的，非相邻两处或两处以上同时发生的骨和或关节 慢性感染性病变。临床较为少见，约占骨结核的5%-10%，好发 于儿童和老年人等免疫力低下人群，以血运差、负重大、活动多 、生长旺盛和易遭受慢性劳损的部位为主（脊柱、四肢大关节） ，病程长，并发症多，治疗棘手。与一般骨结核相似，绝大多数 继发于肺部结核，少部分没有肺结核病史,属于结核菌的隐匿性感 染，影像改变仍符合一般骨结核的特点。,关于结核的骨质破坏,1.骨质破坏部位：四肢负重大关节骨端皮质下、髓腔内血运差的 部位，此部位因血液灌注相对缺乏，机体免疫 细胞分布少、血流缓慢，菌群易在此处定殖 2.依播散方式不同，骨质破坏方向不同： 血行播散：松质区最先受累逐渐向皮质区侵润的骨质破坏（髓质破坏为主） 淋巴道播散：皮质区最先受累逐渐向松质区侵润的骨质破坏（皮质破坏为主），关节的滑膜结核引起的骨质破坏。 3.骨质破坏方式：早期可以表现为轻度的骨髓充血、水肿骨质密度减低，随病 程进展，表现为多发、局灶性溶骨性骨质破坏； 多发：每一个骨质破坏区对应一个相应的菌株定殖区； 局灶：结核分支杆菌表面抗原单一，能被机体免疫系统识别 ，并控制其发展。,关于结核的骨质硬化,结核的骨质硬化，表现为破坏区边缘不完整 环形薄层骨量增多带，代表病变后程愈合期 、机体自我修复的良性、慢性经过，新（边 缘无硬化的骨质破区坏）老（骨质破坏边缘 出现硬化）病灶并存是其特点。,泥沙样坏死骨,18岁，股骨远端骨肉瘤,软组织肿胀、肿块,周围反应性、炎性渗出、脓肿,肩胛骨淋巴瘤患者，软组织肿块明显,49岁，女，多发性骨结核,鉴别诊断,1.转移瘤：转移瘤是目前影像表现最为复杂、在未发现原发灶时诊 断最困难的恶性肿瘤，同时也是临床最关注的问题。 特点： 分布不定：可以发生在全身任何骨，无空间及时间分布规律。 骨质破坏方式不定：可以出现溶骨性骨质破坏、成骨性骨质破坏 、膨胀性骨质破坏等任何方式出现。 破坏范围不定：可单发、多发，甚至弥漫性分布 因此，转移瘤的影像表现缺乏特异性，我们在临床工作中，在未 发现原发灶情况下，任何多骨受累性疾病都需要考虑到转移瘤可 能性的存在。,结核VS转移,结核 转移 好发年龄 青少年 老年 骨质破坏 局限、虫蚀样 广泛、扫荡式 骨质硬化 有，边缘薄环形 可有，非边缘团片状、弥漫性 死骨、钙化 可有，泥沙样 有，不规则团片状 软组织 水肿、脓肿 肿块内见坏死区,结核VS骨髓瘤,结核 骨髓瘤 好发年龄 青少年 中老年 骨质破坏 局限、虫蚀样 广泛、穿凿样 骨质硬化 可有，边缘薄环形 无 骨质疏松 早期有，范围局限 有，广泛性骨质密度减低 死骨、钙化 有，泥沙样 无 软组织 水肿、脓肿 均质肿块,男性，80岁，额顶骨、骨盆诸骨、股骨、肩胛骨及肱骨散在多发大小不一穿凿样骨质破坏区，边界清晰锐利，无硬化及死骨,男性，40岁。枕骨、额骨、双侧颞骨及顶骨板障内见散在多发大小不一穿凿样骨质破坏区，边界清晰锐利，无骨质增生硬化，部分破坏区累及内板，胸腰椎骨质疏松，胸、腰椎及骨盆诸骨亦可见多发骨质破坏,结核VS淋巴瘤,结核 淋巴瘤 好发年龄 青少年 青少年和中老年 骨质破坏 局限、虫蚀样 广泛、浸润性 骨质硬化 有，薄环形 无 骨质疏松 早期有，范围局限 不明显 死骨、钙化 有，泥沙样 无 软组织 水肿、脓肿 明显均质肿块,男性，52岁。腰1及腰3椎体骨质明显溶骨性破坏，呈楔状压缩性骨折改变 ，T1WI及T2WI骨质信号以稍低信号为主，T2WI可见部分散在高信号； CT示右侧髂骨体广泛虫蚀状骨质破坏，周围软组织肿块明显，骨轮廓基本保留，肿块包绕残骨轮廓是其特征。,结核VS甲旁亢,结核 甲旁亢 好发年龄 青少年 中青年女性 骨质破坏 局限、虫蚀样 骨膜下骨质吸收、囊状 骨质硬化 可有，薄环形 少见 骨质疏松 早期有，范围局限 广泛、弥漫 死骨、钙化 有，泥沙样 少见 软组织 水肿、脓肿 无 PTH 正常 升高,女，35岁，超声提示甲状旁腺占位 血PTH明显升高，骨质密度减低， 骨膜下骨质吸收并棕色瘤形成，病变进展较快，无软组织肿块,结核VS纤维结构不良,结核 纤维结构不良 好发年龄 青少年 青少年 骨质破坏 局限、虫蚀样 范围广，膨胀性、囊状、磨玻璃，皮质一 般完整、连续 骨质硬化 可有，薄环形 有，厚，不规则 骨质疏松 早期有，范围局限 无 死骨、钙化 有，泥沙样 可有散在分布条索状骨纹和斑点状钙化 软组织 水肿、脓肿 绝无 骨骼变形 无 有,结核VS嗜酸性肉芽肿,结核 嗜酸性肉芽肿 好发年龄 青少年 青少年、儿童 骨质破坏 局限 局限 骨质硬化 有 有 骨质疏松 少见 少见 死骨、钙化 有，泥沙样 有，点片状 软组织 水肿、脓肿 水肿（急性)、肿块 骨膜反应 少见 多见，范围较骨质破坏广泛,结核VS痛风,结核 痛风 好发年龄 青少年 中老年男性 骨质破坏 局限、虫蚀样 手足小关节为主非对称性穿凿样 骨质硬化 有，薄环形 明显，不规则、翘起 骨质疏松 早期有，范围局限 无 死骨、钙化 有，泥沙样 有明显钙化 软组织 水肿、脓肿 肿胀明显、痛风石,70岁，男，多发骨关节病变14年。 1.多关节、非对称性受累，远节指骨、指间关节无受累与结核、类风湿性关节炎不同之处 2.骨性关节面囊肿样骨侵蚀； 3.痛风石，足部表现典型。 4.未受累骨质无明显骨质疏松 5.多关节软组织明显肿胀；,结核VS类风关,结核 类风关 好发年龄 青少年 中老年女性 骨质破坏 局限、虫蚀样 手足小关节为主对称性虫蚀样 骨质硬化 有，薄环形 无 骨质疏松 早期有，范围局限 明显 死骨、钙化 有，泥沙样 无 软组织 水肿、脓肿 肿胀明显,双手近指间关节、掌指关节周围软组织对称性肿胀 骨质疏松，滑膜下骨质吸收、破坏,病例2,男，28岁，左髋疼痛一年余，症状加重半月， 无发热，外院CR示胸片正常，双侧髂骨、骶 骨及左侧股骨近端多发不规则骨质破坏，既 往无重大外伤史，否认家族遗传病史。,本病例包含基本X线表现有： 1.髓腔内出现多发局灶性溶骨性骨质破坏，局部病灶邻近骨皮质受累。 2.部分破坏区边缘可见片骨质硬化带，部分破坏区边缘硬化带不明显（新老病灶并存） 3.部分骨质破坏区内可见不规则片状、泥沙状高密度影（死骨）。 4.部分破坏区周围软组织肿胀、局部可见少许层状骨膜反应（箭头4）。,病理,镜下见大量胞浆丰富的组织细胞样细胞增生，体积 大，椭圆形，核浅染，有核沟形成，核仁不明显， 罕见核分裂，有散在嗜酸性粒细胞及少量淋巴细胞 浸润，考虑嗜酸性肉芽肿。,骨嗜酸性肉芽肿,骨嗜酸性肉芽肿(eosinophilic granuloma of bones) ： 是一种以组织细胞突发性非肿瘤样增生为特点的溶骨性病变，属 于郎格汉斯组织细胞增生症( Lang erhans cell hist iocytosis) 最 常见的一种 , 多为单发病变, 多发者较少见( 仅占约10%)。病因尚 不太清楚，现多认为是一种原发免疫缺陷性疾病，病程自限或 自愈。 本病好发于20岁以下的青少年。主要临床症状为局部疼痛、压痛 ，软组织肿块或肿胀，全身症状较少而轻微，实验室检查白细胞 总数正常或略增高，但分类有嗜酸性粒细胞增高，血沉可增快。,病理上为骨髓中的郎格汉斯组织细胞（网状 内皮细胞）大量增生、聚集并浸润、破坏邻 近骨质，期间混杂数量不等的嗜酸性粒细胞 、淋巴细胞、浆细胞等旁观细胞，以嗜酸 性粒细胞为主。,影像表现,多发性：全身骨骼均可受累，好发于造血功能旺盛 的骨髓，可累及骨皮质致变薄，甚至穿破 断裂。 多变性：新老病灶交替、混合出现是其特征之一， 表现为溶骨与成骨并存，病灶周围出现分 层或密实的骨膜反应，骨膜反应范围大于 破坏区是其又一特征；周围可见较局限软 组织肿块 死骨：骨质破坏区内可见少量点片状死骨 周围软组织水肿：急性期与病灶大小不成比例（小 病灶、大范围水肿）,女性，18岁，多骨嗜酸性肉芽肿,男，10岁，骨嗜酸性肉芽肿,股骨下段不规则溶骨性骨质破坏，邻近皮质受累，破坏区内可见条片状死骨影， 骨膜反应明显，长度大于骨质破坏区长径，周围软组织广泛肿胀。,女，6岁，嗜酸性肉芽肿,腓骨中段不规则溶骨性骨质破坏，邻近皮质受累，可见围壁性层状骨膜反应，范长度大于骨质破坏区，周围软组织广泛水肿（小病灶、大水肿）为急性期改变。,嗜酸性肉芽肿影像病理学基础,1.骨质破坏部位：好发于造血功能旺盛的骨髓，颅骨、四肢长管状骨、骨盆、 椎体，与结核不同（负重大关节骨端皮质下、髓腔内血运差 的部位） 2.骨质破坏方式：本质是组织细胞突发性非肿瘤样增生所致的免疫缺陷性疾病 ，过多增生的正常组织细胞不能及时、有效的被机体免疫系 统清除，从而导致异常蓄积，影响了正常骨质的代谢，出现 溶骨性骨质破坏、死骨。 3.骨质硬化、骨膜反应：骨质破坏过程中伴随机体自我修复的成骨反应。 同结核类似，新（无硬化的骨质破坏区）老（骨质破 坏区周围硬化缘）病灶同时出现是其特征，即破骨活 动、成骨活动并存。 4.周围软组织改变：慢性、炎性旁观细胞（嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞 等）释放炎性介质，引起周围组织血管通透性增加、组织 液渗出等继发性改变。 因此本病属于慢性、良性、炎性瘤样病变，但2013WHO将其归类为肿瘤性病 变，？,鉴别诊断,1.根据发病年龄、发病部位、骨质硬化与死骨的出现基本排除了恶性肿瘤（转移、骨髓瘤、淋巴瘤）、痛风、类风关。 2.溶骨性骨质破坏、皮质中断、软组织肿胀，排除 囊性纤维结构不良。 3.甲旁亢：广泛骨质疏松基础上出现骨膜下、软骨下（含钙盐成分多）骨质吸收、破坏，破坏区呈低密度囊状（棕色瘤），死骨、硬化、软组织肿胀罕见。,结核VS嗜酸性肉芽肿,结核 嗜酸性肉芽肿 好发年龄 青少年 青少年、儿童 好发部位 负重大关节骨端皮质下 造血功能旺盛的骨髓 髓腔内血运差的部位 骨质破坏 局限 局限 骨质硬化 有 有 骨质疏松 可见 少见 死骨、钙化 有，泥沙样 有，点片状 软组织 水肿、脓肿 水肿、肿块 骨膜反应 少见 多见,死骨：结核较嗜酸性肉芽肿死骨出现率高、多，小 骨膜反应：嗜酸性肉芽肿较结核的骨膜反应出现率高、重，广,病例3,患者，女，54岁。左下前牙颊侧前庭沟包块渐大半年，两月前于外院摘除，具体病理不详，现自觉包块增大，并逐渐增大至术前大小，无明显疼痛感。门诊拟“下颌骨肿块”收入院，此次病程中无发热咳嗽等症状。 实验室检查：碱性磷酸酶 408.5（正常值：30.0120.0 Iu/l ）,本病例包含基本X线表现有： 1.耻骨联合软骨下、耻骨、坐骨骨膜下骨质吸收、疏松。 2.双侧下颌多发膨胀性骨质破坏，部分病灶内见线样骨性分隔（残存骨脊），成骨活动 、软组织肿块不明显。,临床与病理,实验室检查：甲状旁腺素（PTH）60.2pmol/L(1.3-6.8) 血钙3.01mmol/L(2.25-2.67) 血磷0.64mmol/L（0.9-1.34） 原发性甲旁亢性骨病,原发性甲旁亢,原发性甲状旁腺功能亢进性骨病较少见，是由于甲 状旁腺疾病引起甲状旁腺素分泌过多而导致的骨质 脱钙和高钙血症。 致病机理：甲状旁腺素作用于破骨细胞使其活性增 高，引起骨质脱钙和溶解吸收，代以增生的纤维组 织，骨溶解区不断扩大，形成囊状骨缺损，即纤维 囊性骨炎。因纤维组织变性并出血，囊内有陈旧出 血而呈棕色，故又称棕色瘤，棕色瘤的出现标志着 本病进入晚期。,影像学表现,1.骨质疏松：本病早期在影像学上无特异性征象， 弥漫性骨质疏松是本病早 期的唯一表现，也是贯穿整个疾病发展过程最常见的改变。 2.指骨骨膜下骨吸收：是本病进展期的重要征象，多发生于近节和中节指骨的 桡侧，表现为皮质凹陷，边缘毛糙，典型者呈花边样 3.软骨下骨吸收：多见于骶髂关节、耻骨联合和肩锁关节等处。 4.纤维囊性骨炎（棕色瘤）：是本病晚期表现，多见于长骨和髂骨、颌骨、肋 骨及肩胛骨等处，表现为单发或多发囊状骨缺损 ，边缘无硬化，较大者可有明显膨胀，有的呈 多房样改变。 5.其他：颅骨颗粒状骨质吸收伴斑点状硬化似“花椒盐样”改变， 颌骨齿槽 硬板的吸收表现为牙周膜增宽，牙周白线消失。,指骨骨膜下骨吸收,软骨下骨吸收,66岁，女，甲旁亢患者,颅骨弥漫性点状透光区，呈椒盐征改变，双侧下颌牙槽骨骨质吸收，双侧下颌骨、右侧锁骨膨胀性骨质破坏，双侧胸廓塌陷，未见软组织肿块，,双侧下颌骨见多发膨胀性骨质破坏区，内部密度均匀，可见线样骨性分隔，未见死骨、钙化，骨质硬化、软组织肿块不明显。,鉴别诊断,1.转移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤：多为溶骨性或成骨性破坏为主，囊性 膨胀性破坏罕见，骨质破坏范围广，破坏区内、周围多见软组织 肿块，转移瘤、骨髓瘤破坏区内无残存骨质。 2.骨结核、骨嗜酸性肉芽肿：溶骨性虫蚀样骨质破坏为主，常见死 骨、硬化，新旧病灶并存是其特点，周围软组织肿胀。 3.骨纤维结构不良：骨质破坏范相对围广泛，呈膨胀性、囊状，内 部可见磨玻璃密度影，周围可见硬化缘，皮质完整、连续，无骨 质疏松基础。 4.造釉细胞瘤：多发罕见，膨胀性骨质破坏中出现牙齿陷落征、 残根征是其特征性表现 5.软骨瘤：多发罕见，常以遗传性综合征形式出现，瘤体内可见软 骨钙化。,纤维结构不良,无骨质疏松基础，皮质完整，可见厚环形硬化,膨胀性骨质破坏伴磨玻璃密度,造釉细胞瘤,Maffucci氏综合征,多发软骨瘤+软组织血管瘤,畸形性骨炎,Paget骨病：是一种骨重建异常疾病，病因不明。其特点是发病 过程中，同时有特别活跃的骨质吸收和骨质增生， 以骨质增生为主，虽然骨质增生但是因为新生骨机 构紊乱，不能适应应力需要，骨小梁骨化不全， 容易发生畸形和病理骨折。 本病好发于老年人，少年儿童绝不会发生此病，40 岁以下的成年 人也比较少见,影像表现,病骨首先发现骨质疏松，但是很快发生骨质增生硬化，骨骼 增厚粗糙，表面不平及弯曲畸形，骨皮质增厚显著，边缘层 现波浪状，髓腔变窄，增生远较破坏显著并伴明显畸形。 因其早期有全身多骨极度活跃的骨质吸收、疏松，与甲旁亢 鉴别困难，但实验室检查有助于二者鉴别。 paget骨病：血清碱性磷酸酶显著增高，血钙、磷浓度正常 甲旁亢：血清PTH显著增高，血钙升高、血磷减低。,65岁，女，头痛，颅骨因内外板、板障增厚而明显增厚，外板骨质增生，内板骨质疏松（成骨破骨活动同期进行），带帽征。,男，69岁，外伤，片示诸骨皮质弥漫性不均匀增厚，骨小梁结构稀疏、紊乱，股骨干弯曲畸形，中段骨折,女性，40岁，腰部疼痛伴双下肢放射痛3年余，胫骨骨干弯曲、骨皮质松化增厚； 胸腰椎椎体骨质疏松、部分压缩；颅骨内外板与板障界限不清、颅底变平、颅骨密度 减低，戴帽征,病例4,女，64岁，10月前无明显诱因出现腰背部疼痛，于当地医院 行推拿按摩、消炎补液镇痛等保守治疗（具体治疗措施及用 药方式不详），症状缓解，近一月来腰背疼痛加剧，影响生 活起居，平素健康一般，有“甲亢”病史，左甲状腺可触及包 块，质中，活动性差，有青霉素过敏史，否认高血压、结核、 肝炎等慢性病史，实验室检查：肌酐118.0umol/l（19.8- 87.1），尿酸377umol/l（155-357），血钙2.83mmol/l （2.15-2.57），无机磷1.86mmol/l（0.81-1.55），其他项目 正常，肿瘤四项阴性。,本病例包含基本X线表现有： 1.多个椎体、附件及胸骨骨髓含量丰富部位在骨质疏松基础上出现多发穿凿样溶骨性骨质破坏 2.部分破坏区代之软组织肿块形成（T4椎体骨性结构消失），密度较实，呈等T1等稍长T2信号， 局部向椎管内突入，压迫邻近脊髓。,多发骨髓瘤,MM：起源于骨髓网织细胞的恶性肿瘤，由于其高分化的瘤细胞 类似于浆细胞，又称为浆细胞瘤。 瘤细胞在骨髓内克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏并分 泌单株免疫球蛋白，使正常的多株免疫球蛋白合成受抑， 原料-本周蛋白随尿液排出；常伴有贫血，肾衰竭和骨髓瘤 细胞髓外浸润所致的各种损害。 本病病因不明，男性发病较女性多见，发病年龄多为5070岁左 右的中老年。,影像表现,骨质破坏：骨髓瘤细胞在骨髓中增生，激活破骨细胞，导致骨 质疏松及溶骨性破坏。 典型为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个大小不等的溶骨性损害 ，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等骨髓丰富区，发生 于长管状骨、椎体者常伴病理性压缩、骨折，无硬化、骨膜反 应等成骨表现，破坏区及其周围可形成软组织肿块并对相邻结 构造成压迫。 T1WI：多呈较均匀的等或稍低信号。 T2WI：为等稍高信号。 DWI：明显均匀高信号，小细胞肿瘤特征。 增强：强化一般比较明显均匀。,颅面骨、肱骨多发穿凿样溶骨性骨质破坏，骨质硬化、骨膜反应未见,58岁，男MM，多个椎体、肋骨多发溶骨性骨质破坏，呈等稍长T1等稍长T2信号，压脂为稍高信号，局部肋骨破坏区见软组织肿块形成。,男 43岁MM，多发椎体、附件（相对少见）穿凿样溶骨性骨质破坏，呈长T1