课件：系统性血管炎课件.ppt

系统性血管炎, 临床诊治思路,定义,血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性 可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管,Pathogenic immune mechanisms in AAV,Chen, M. & Kallenberg, C. G. M. (2010) ANCA-associated vasculitidesadvances in pathogenesis and treatment Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.158,TNF,血管炎的发病机制及治疗靶点,血管炎的发病机制及治疗靶点,Benjamin Wilde, et al. Kidney International 79, 599-612 (March (2) 2011) | doi:10.1038/ki.2010.472,共同的临床表现,广泛的炎症所致的全身表现 发热 体重下降 乏力 等 损伤的血管所供应的组织缺血 累及器官和血管不同，临床表现各异 区分不同血管炎至关重要鉴别表现,血管炎鉴别表现,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,通过上述临床表现尽可能明确累及血管的大小！,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,网状青斑,红斑,丘疹,溃疡,溃疡,溃疡,坏死,斑疹,瘀点和瘀斑,溃疡,结节红斑,结节红斑 皮温改变 淤血和肿胀 等等,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,跛行 无力 肌痛,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,憋气 咯血 肺动脉高压 动脉瘤,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,高血压 尿沉渣异常 蛋白尿 坏死性肾小球肾炎,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,腹泻，恶心或呕吐 腹痛 出血 肝酶升高,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,头痛 视力改变，颅神经病变 中风 癫痫 意识改变或思维障碍,皮肤粘膜 肌肉骨骼和四肢 周围神经 呼吸道 肾脏 胃肠道 中枢神经系统 血管,杂音 无脉,血管炎的分类,无统一分类 Chapel Hill, 93 按累及血管大小分 较为接受,大血管 巨细胞(颞)动脉炎(GCA) 大动脉炎(Takayasu) 白塞病* 中等血管 结节性多动脉炎(PAN) 川崎(Kawasaki)病,小血管 韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎(Churg Strauss) 显微镜下多动脉炎(微多动脉炎)(MPA) 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎,大中动脉,小动脉,微动脉,毛细血管,小静脉,静脉,皮肤白细胞破碎性血管炎,过敏性紫癜和原发性冷球蛋白血症性血管炎,主动脉,显微镜下多血管炎,大动脉炎和巨细胞性血管炎,结节性多动脉炎和川崎病,韦格纳氏肉芽肿和变应性肉芽肿性血管炎,血管炎的分类树状图,Chapel Hill 2012年新分类,大血管炎（LVV）：大动脉炎（TAK）和巨细胞动脉炎（GCA） 中等血管炎（MVV）：结节性多动脉炎（PAN）和川崎病（KD） 小血管炎（SVV）: ANCA相关性小血管炎（AAV）：显微镜下多血管炎（MPA）,肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（Churg Strauss，EGPA） 免疫复合物性小血管炎：抗GBM性疾病，冷球蛋白血症性血管炎，IgA血管炎（Henoch- Schnlein）（IgAV）,低补体性荨麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV） 变化血管的血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：白塞氏病（BD）和Cogan 综合征（CS） 单器官的血管炎（SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发性中枢神经系统血管炎，孤立性主动脉炎 与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎，类风湿性血管炎，结节病性血管炎 与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎，乙肝病毒相关性血管炎，梅毒相关性主动脉炎，血清病相关性免疫复合物性血管炎，药物相关性免疫复合物性血管炎，肿瘤相关性血管炎,Large Vessel Vasculitis (LVV): Takayasu Arteritis (TAK) and Giant Cell Arteritis (GCA) Medium Vessel Vasculitis (MVV): Polyarteritis Nodosa (PAN) and Kawasaki Disease (KD) Small Vessel Vasculitis (SVV): ANCA-Associated Vasculitis (AAV) including: Microscopic Polyangiitis (MPA), Granulomatosis with Polyangiitis (Wegeners) (GPA) and Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg Strauss) (EGPA) Immune Complex SVV including: Anti-GBM Disease, Cryoglobulinemic Vasculitis, IgA Vasculitis (Henoch-Schnlein) (IgAV) and Hypocomplementemic Urticarial Vasculitis (Anti-C1q Vasculitis) (HUV).,Variable Vessel Vasculitis (VVV): Behets Disease (BD) and Cogans Syndrome (CS). Single Organ Vasculitis (SOV): Cutaneous Leukocytoclastic Angiitis, Cutaneous Arteritis, Primary CNS Vasculitis and Isolated Aortitis. Vasculitis Associated with Systemic Disease: Lupus Vasculitis, Rheumatoid Vasculitis and Sarcoid Vasculitis. Vasculitis Associated with Probable Etiology: Hepatitis C Virus-Associated Cryoglobulinemic Vasculitis, Hepatitis B Virus-Associated Vasculitis, Syphilis-Associated Aortitis, Serum Sickness-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated Immune Complex Vasculitis, Drug-Associated ANCA-Associated Vasculitis and Cancer-Associated Vasculitis.,继发性血管炎 感染相关性血管炎 继发于结缔组织病血管炎 药物性血管炎 恶性肿瘤相关性血管炎 继发于混合性原发性冷球蛋白血症 低补体荨麻疹性血管炎 器官移植后血管炎 假性血管炎综合征,概述,EUVAS关于ANCA相关血管炎分类,Achilles Hell,血管炎的诊断：综合诊断,病史，查体，化验，活检，造影 (判断部位及累及血管的大小) 血管炎？ 不能解释的系统性疾病 器官系统缺血的症状,大血管(年龄、性别),巨细胞(颞)动脉炎(GCA) (M，50) 大动脉炎(Takayasu) (F，15-25) 白塞病 病史，查体，化验，活检，造影,小血管,韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎(Churg Strauss) 显微镜下多动脉炎(MPA) 过敏性紫癜（5-20岁，皮肤-肾脏-消化道-关节） 原发性冷球蛋白血症血管炎 (皮肤-肾小球-冷球蛋白沉积) 皮肤白细胞破碎性血管炎 (皮肤，无系统损害),诊断小血管炎前，须除外继发性血管炎！,病史，查体，化验，活检，造影 化验：ANA，ANCA，HIV，APA，RF，CH50，cryoglobulin, anti-GBM, hepatitis antigens, blood cultures ,韦格纳肉芽肿,ENT+肺+肾 活检(坏死性血管炎或坏死性肉芽肿) c-ANCA,变应性肉芽肿性血管炎(Churg Strauss),三阶段： 鼻炎、鼻息肉、哮喘或过敏史 嗜酸粒细胞升高，单纯性肺嗜酸细胞侵润症(Loffler Syn.)，慢性嗜酸性肺炎或胃肠炎(可反复发作多年) 系统性血管炎 ANCA，IgE, 病理,中等血管,结节性多动脉炎(PAN) (40-60岁) 川崎(Kawasaki)病 (1-5岁),项 目 PAN MPA,病理 血管炎类型 坏死性，混合细胞 坏死性，混合细胞 罕有肉芽肿 无肉芽肿 累及血管 中小肌层动脉 小血管(毛细血管，微动静脉) 可有微动脉 可累及中小动脉,部位 肾脏 肾血管病变 + - (高血压，坏死，动脉瘤) 急进性肾小球肾炎 - + 肺部 肺出血 - + 周围神经病变 50 80% 10 30%,实验检查 ANCA p-ANCA(50%) p-ANCA(50%) and c-ANCA HBV +(不常见) -,血管造影 微动脉瘤，狭窄 + -,巨细胞 (颞) 动脉炎,脑血管意外,头痛及头皮压痛,失明,主动脉综合症，壁间动脉瘤 (少见),多肌痛,神经病变(少见),下颌运动障碍,呼吸系统症状(少见),心绞痛和心梗 (少见),系统性症状: 发热, 不适,疲乏,厌食, 体重下降,发病率 102 /百万/年 (50 岁) 154 / 百万/年 (60 岁) 207 / 百万/年(70 岁) 定义 主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累。一般患者年龄都大于50岁，且常伴发风湿性多肌痛,巨细胞(颞)动脉炎,结节性多动脉炎(PAN),冠脉梗塞,胃肠溃疡,网状青斑,睾丸炎睾丸痛,肌痛,关节痛,多发性神经病变,疼痛性皮下结节,脑软化,发病率 - 4,6/百万/年 (UK) - 9/百万 (Minnesota,美国) 诱因: - 乙肝病毒相关性 PAN ! CHC 1992 定义* 中,小动脉的坏死性炎症。无微动脉,毛细血管和小静脉受累。无肾小球肾炎。,RR ,PAN:微动脉瘤,韦格纳肉芽肿,脑内肉芽肿,巩膜外层炎,声门下狭窄,鼻窦炎,眶后肿块,耳炎, 唾液腺肿大,支气管狭窄,肺浸润性结节,肾小球肾炎,肌痛,肌炎,关节痛,白细胞破碎性血管炎,多发性神经病变,发病率 8/百万 CHC -1992 定义 呼吸道的肉芽肿性炎症和坏死性血管炎.累及中,小血管(毛细血管,小静脉,微小动脉和动脉). 坏死性肾小球肾炎常见.,韦格纳肉芽肿,Gross WL in Oxford Textbook of Rheumatology, 2nd, 1998,Churg-Strauss 综合症,心肌炎,心内膜炎,哮喘,皮肤结节,坏死性皮肤病变,过敏性鼻炎, 鼻窦炎, 鼻息肉,肺部浸润,嗜酸性粒细胞性胃肠炎,间质性肾炎,肌痛,关节痛,多发性神经病变,发病率 3 / 百万/年(UK) CHC - 1992 定义* 呼吸道的嗜酸性粒细胞浸润以及肉芽肿性炎症,和坏死性血管炎.累及中,小血管.伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多症.,原发性冷球蛋白血症性血管炎,肾小球肾炎,丙型肝炎,关节痛,紫癜,神经病变,流行病学 - 确切的发病率和患病率尚不清楚 - 慢性丙型肝炎感染相关: 5 50% CHC - 1992 - 定义* 单一的皮肤白细胞破碎性血管炎,无系统性血管炎和肾小球肾炎,伯明翰系统性血管炎活动评分(Birmingham vasculitis activity score, BVAS),伯明翰系统性血管炎活动评分(BVAS),以下各项为前4周内，由血管炎所致的新近表现或病情加重 系统性 3(最高总分) 皮肤表现 6(最高总分) 粘膜/眼 6(最高总分) 耳鼻喉 6(最高总分) 胸部 6(最高总分) 心血管 6(最高总分) 腹部 9(最高总分) 肾脏 12(最高总分) 神经系统 9(最高总分) 说明： 1各系统评分皆有最高限，评分总分最高63分 215分以上为活动,系统性表现 (最高总分3分),无 0 不适 1 肌痛 1 关节痛/关节炎 1 发热(38.5) 2 过去1月内体重下降(12Kg) 2 体重下降( 2Kg) 3,皮肤表现 (最高总分6分),无 0 梗死 2 紫癜 2 其他皮肤血管炎 2 溃疡 2 坏疽 4 多发肢端坏疽 6,粘膜/眼 (最高总分6分),无 0 口腔溃疡 1 生殖器溃疡 1 结膜 2 葡萄膜炎 4 视网膜渗出 6 视网膜出血 6,耳鼻喉 (最高总分6分),无 0 流涕/鼻塞 2 鼻窦炎 2 鼻衄 4 结痂 4 外耳道渗出 4 中耳炎 4 新近耳聋 6 声嘶/喉炎 2 声门以下受累 6,胸部 (最高总分6分),无 0 呼吸困难/喘息 2 肺部结节或纤维化 2 胸腔积液/胸膜炎 4 炎性渗出 4 咯血/肺出血 6 大咯血 6,心血管 (最高总分6分),无 0 杂音 2 新近出现的漏搏 4 主动脉关闭不全 4 心包炎 4 新近心肌梗死 6 慢性心衰/心肌病 6,肾脏 (最高总分12分),无 0 高血压(收缩压90mmHg) 4 蛋白尿( +或 0.2g/24h) 4 血尿( + 或 10RBC/ml) 8 肌酐 125-249umol/L 8 250-499umol/L 10 500umol/L 12 肌酐上升率10% 12,神经系统 (最高总分9分),无 0 器质性意识模糊/痴呆 3 癫痫发作(非高血压所致) 9 脑血管意外 9 脊髓损伤 9 周围神经病变 6 多发运动单神经根炎 9,系统性血管炎的的治疗,主要受累血管 Chapel-Hill定义 欧洲血管炎研究组治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 GC +CTX (每日低剂量) 川崎病 静脉免疫球蛋白+阿司匹林 中小血管 韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss综合症 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 皮肤白细胞破碎性血管炎 特发性混合性冷球蛋白血症 a- 干扰素,单用激素治疗,GC 和 CTX （每日低剂量),单用激素治疗,难治性血管炎,主要受累血管 Chapel-Hill定义 特殊治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 中小血管 韦格纳肉芽肿 Churg-Strauss综合症 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 (RPGN 新月体 50%) 特发性混合性冷球蛋白血症 血浆交换,infliximab /etanercept CD4/CD52单克隆抗体 a-胸腺细胞球蛋白,GC 和 CTX (冲击),GC + CTX (每日),治疗,诱导缓解 (3-6月),泼尼松： 1-1.5mg/kg/d CTX： 口服2mg/kg/d 静脉0.8-1g/M,巩固治疗 (3月),泼尼松：12.5mg CTX： 口服1.5mg/kg/d,维持治疗,泼尼松：7.5mg AZA 2mg/kg/d,AASV治疗进展,静脉免疫球蛋白 有效，可