课件：产科重症护理.ppt

重症监护管理,武安市第一人民医院 高增梅,重症监护室功能,重症监护室是一个性质特殊的加强护理单位，除了需要先进的仪器来帮助观察和支持患者外，还需要有大量高素质及有经验的医护人员去医治护理危重症患者，逆转患者严重的生理功能衰竭，挽救危重患者的生命。,随着医学不断发展，重症监护病房已成为患者密集，病情复杂，危险丛生的场所。 要想提高护理质量，必须实施重症护理质量管理。,ICU的组织与管理,病室管理,探视管理制度,感染管理制度,设备管理制度,安全管理制度,ICU病人的监护,ICU的分级监测,仪器的配备与管理,1、床旁监护仪、输液泵；呼吸机、氧气及吸痰仪器；急救复苏装备。 2、仪器定数量；正规操作的方法；消毒、测试、保养、维修制度，制定上述制度的管理规定。,药品的管理,1、建立各种药品的分类、摆放、数量配备，用后补充等制度； 2、急救药品种类及数量要足够，放置于随时可取的地方。,人力配备的质量管理,人力配备 护士与床位比一般应达到1：2.5-3。 通常一名护士负责一个病人的护理工作，如果患者病情危重，治疗复杂时，可2名护士负责一个患者,重症监护病房护理人员的素质,1、 重症监护病房是救治危重患者的场所，医护人员要有良好的医德，高度的责任心与精湛的医疗护理专业知识。 2、还要具备爱患者的观念，细心、耐心、温柔。必须要有奉献精神，要训练有素，雷厉风行，洞察力强。 3、低年资护士建立基础培训计划，如临床传帮带，内部训练； 4、 给高年资护士建立进修培训制度，进行正规ICU专科护理训练。,感染控制的管理,一、重症监护病房容易产生感染的原因 1、集中了许多病情重及感染严重的患者； 2、患者免疫力低下； 3、ICU有创治疗较多； 4、抗生素被滥用，治病菌产生耐药性； 5、无菌操作制度不严； 6、环境及医疗仪器受污染； 7、交叉感染。,应该怎样加强感染的管理呢？,1、监护室设备：减少人流； 卫生设施：缓冲间、洗手及更衣设备； 床间距2M以上；病床空间20平米； 空气消毒及净化；隔离病房。 2、室内的清洁与消毒：门、窗、柜、床及地面的清洁和消毒；空调滤网的定期更换。,应该怎样加强感染的管理呢？,3、感染患者体液的处理 如血液、分泌物、排泄物及其他体液。 4、污染的医疗仪器的清洁及消毒，如呼吸机。 5、污染的床单被服的清洁及消毒。 6、其他措施：经常洗手；采用一次性医疗用品；严格执行无菌操作,监护病房护士准入制度,1 具有护士执业资格 2 两年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病的护理常规。 3 通过三个月以上的危重症护理在职培训 4 经考核合格方可从事ICU 临床护理。,监护病房护士应培训内容,1、熟练掌握：常规护理操作 2、掌握：监护仪，呼吸机的使用与保养。 3、掌握外科危重患者的护理及记录。 4、熟悉：微量输液泵的使用，输血，心电监护技术，导尿技术 5、了解ICU常见的专科操作：气切护理，中心静脉压监测，呼吸机连接与基本参数调试，深静脉置管护理，气管插管口腔护理，扣背排痰，亚低温治疗。,重症监护室工作制度,一、进入监护室着装整齐，非本室人员不得入内。 二、坚守岗位，制止串岗、脱岗的现象发生。 三、各种急救物品、药品、器械齐全，定点、定位放置，确保功能良好。 四、熟练掌握心电监护仪等各种抢救设备的基本知识及使用方法。专人保管，定期维修、保养。 五、严密观察病情变化，详细做好特护记录，随时制订、修订诊疗护理计划，并责任到人。 六、各种护理表格要书写规范，无漏项，无涂改。监护室资料妥善保管。,重症监护室工作制度,七、严格无菌技术，遵守监护室消毒隔离制度。 八、治疗、用药、输血时严格执行“三查、七对”制度，做到用药及时、准确，治疗、护理到位，防止差错事故及并发症发生。 九、监护室人员熟练掌握急救复苏技术，结合病情正确分析、监测资料，根据需要做出相应急救措施。 十、保证各种管道畅通，并妥善固定，避免脱出。 十一、危重病人标记、护理级别、饮食种类一览表、床头牌应与病历相符。 十二、本室仪器不能外借，如有特殊情况，一定要有借用手续，机器性能、附件应当面详细检查，交代清楚，如有损坏，按制度赔偿。,监护病房护理管理制度,1. 护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，主管病房医师给与协助。 2. 护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。 3. 护士对病人实行24 小时连续动态监测并详细记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。 4.各种医疗护理文件书写规范，记录完整、整洁 5.危重症病人护理措施到位，杜绝差错隐患，确保病人安全。,监护病房护理管理制度,6.做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作，防止院内交叉感染。 7. 仪器、设备应指定专人负责管理、定期保养，使之处于完好备用状态。 8. 物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。 9.护理人员衣着统一规范，严格控制非本室人员的出入。 10. 及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和安慰，创造条件鼓励亲近病人。,护理质量管理,1、制定护理工作流程，让重症监护病房护士在施行护理工作时，能有所依据。 2、建立临床质控小组 ：委派资深的护士组成质控小组；临床质控小组的作用是指导及协助护士处理日常护理工作，以确保患者得到最安全有效的护理；,监护病房抢救物品管理制度,1 抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记 2 抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。 3 抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。 4 抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。 5 在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标识。 6 严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有规范,心电监护仪的观察 和使用方法,一、概 述,心电监护是指用心电监护仪对被监护者进行持续不间断的心电功能监测。凡是危急病人.手术病人原则上都是使用心电监护仪的适应症。 工作原理：通过感应系统如热敏电阻、电极、压力传感器、探头等接收来自病人的各种信息，经过导线输入到换能系统并放大，进一步计算和分析，最后显示到监护仪屏幕上。必要时可打印信息资料。,学 习 内 容,1. 监护仪的结构 2. 监护仪的各操作按键及其功能 3. 各种导线的连接及其注意事项 4. 监护导联的选择和报警限的设置 5. 监护仪的清洁与保养,心电监护仪的临床作用是什么？ 适应症是什么？ 应该怎么观察？ 常见异常如何处理？ 仪器如何维修保养？,临床作用,及时反映病人的瞬间电生理变化 监测病人的生命体征信息 帮助临床准确发现问题、处理问题，保证病人生命安全,适用范围,病情危重，需要进行不间断的监测心搏的节律、频率及体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的患者,监护仪的基本参数,心电监测(ECG) 呼吸监测(RESP) 血压监测 无创(NBP) 有创(ABP、CVP） 血氧饱和度监测 (SPO2),心电监护,ECG监护的目的 持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常 持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功能 要达到以上目的，一定要保证ECG监测的质量,评 估,1. 评估患者病情、意识状态、皮肤状况 2. 对清醒患者，告知监测目的及方法，取 得患者配合 3. 评估周围环境、光照情况及有无电磁波 干扰,四、操作流程,素质要求,四准备,操作步骤,1. 开机：接通电源，打开电源开关 2. 将各导联线与监护仪相应接口连接 3. 安放电极片 4. 缠绕血压计袖带 5.安放血氧饱和度探头 6. 设置监护仪各参数,操作后处理,1.整理用物，将导联线顺势盘绕，妥善固定 2.告知病人及家属注意事项 3.观察、洗手、记录,RA（右臂）位置：锁骨下，靠近右肩 LA（左臂）位置：锁骨下，靠近左肩 LL（左腿）位置：左下腹上,监护I、II、III,三导联电极标准安放位置,RA 电极：右锁骨下，靠近右肩 LA 电极：左锁骨下，靠近左肩 LL 电极：左下腹 RL 电极：右下腹 V 电极：胸骨相应位置,五导联电极标准安放位置,监护I、II、III、aVR、 aVF、aVL、V,主要观察指标,1. 定时观察并记录心率和心律。 2. 观察是否有 P 波， p 波的形态、高度和宽度如何。 3. 测量 p 一 R 间期、 QT 间期。 4. 观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。 5. 观察 T 波是否正常。 6. 注意有无异常波形出现。,安放电极的注意事项,1. 安放电极前清洁皮肤 2. 电极必须牢固紧贴皮肤 3. RESP监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故电极贴放的位置很重要,操作注意事项,1. 操作前与病人做好沟通解释工作，注意保护病人隐私 2. 妥善固定各导线，避免折叠、扭曲、缠绕等 3. 每次使用完毕，用清洁微湿的软布或酒精棉球擦拭机壳外部、各导联线，再用干布擦干，必要时可使用肥皂液擦拭；血压袖带的布套可取下清洗、浸泡消毒或高压消毒 4. 使用中的监护仪周围应留出至少5cm空间以保证空气 流通，使用期间监护仪上禁止覆盖任何物品 5. 专人管理，定期检查、消毒、维修、保养,正常心电图,各波组成： PR间期： 0.120.20s QT间期：心室除极+复极 0.44s,PR间期,QT间期,正常心电图,各波组成： T波： 形态 大、园钝 极向 与QRS一致 时限 不等 振幅 1/10 R波 U波： 位于T波之后,T波,U波,正常心电图,常见的干扰ECG,心率次数与实际不符 -心率记数加倍 P波或T波较高 起搏器脉冲信号过高 -心率次数减少 电极位置不当 呼吸幅度过大 基线不稳 电刀 等干扰,心律失常分析错误,1、患者在床上活动或棉被抖动 2、电刀刺激导致心电基线不稳 3、抽搐、低体温寒战 4、QRS 波幅过低 5、电极脱落,呼吸监测,原理:两个电极之间的阻抗 问题：监测时常遇见呼吸波形振幅过低，计数不准 不适合监护活动幅度很大的病人,脉搏血氧饱和度SPO2,O2+还原血红蛋白（Hb） 氧合血红蛋白（Hbo2） Spo2=HbO2氧含量/(Hb+HbO2)氧容量 100%,健康成年人SpO2正常范围是95%-100%,探头位置,有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位 婴儿一般测量脚 成人一般情况下手指是最常用部位,如何正确应用SpO2监测,不要将SpO2传感器放在缚有血压袖带或动、静脉置管的肢体上。 应至少每2小时检查一次末梢循环和至少每4小时变换一次传感器放置位置。（新生儿、灌注障碍、皮肤敏感） 临床上所能接受的SpO2 的精确度为SaO2 3%或5%，当SpO2下降到93%或95%以下时应及时通知医生采取措施。 MRI期间感应电流可能会造成烧伤。 必须杜绝只看数值不看波形的现象。,SpO2测量影响因素,肢体温度过低 末梢循环不良 灌注不良 休克 血管收缩药物 袖带测压 贫血 静脉置管 周围光线 指甲油和人造指甲 非功能性血红蛋白 染色剂 运动干扰,SPO2监护的注意事项,1. 不要在同一肢体上同时进行SpO2和 NIBP 的测量 2. 不要长时间在同一部位测量 3. 确保指甲遮住光线 4. 探头电线应沿手背固定,血压为什么会测不出？,1）未选择合适配置 2）未使用正规袖带或系统检测到袖带漏气 3）病人移动、发抖、躁动 4）极限的心率 6）压力迅速变化 5）脉压差太低 7）休克 8）心律失常,NIBP监护的注意事项,选择合适的袖带 2. 连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅 3. 袖带缠绕位置适当，保证记号正好位于肱动 脉之上；松紧度适宜 4. 测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置 5. 不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带,袖带宽度应是肢体周径的40%或者上臂长度的2/3，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的50-80%,呼吸心跳骤停抢救步骤简图,心跳呼吸骤停,意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止瞳孔散大,指征,A确保呼吸道通畅 1清除口腔异物 2头后仰 3使用通气管道,措施,B人工呼吸 1呼气吹入性人工呼吸 2气管插管或气管切开 3呼吸机,C心脏按压 1心前区叩击 2胸外心脏按压 3胸内心脏挤压,呼吸心跳复苏应同时进行 ，必要时可心内注射复苏 药物,呼吸复苏,头部降温，使用冰袋 、冰帽、冰枕,D进一步复苏措施,建立静脉通道（静脉 穿刺、静脉切开）,心电监护,心室颤动,心室停顿,心电机械 分离,细颤波,1输液内容 510葡萄糖酸钙、 5葡萄糖盐水、低右、 碱性溶液、脱水剂、 抗生素、皮质激素、 能量合剂等 2输血浆、全血、代 血浆,心内注入肾上腺素、 异丙肾、阿托品、,心腔内注射 肾上腺素,粗颤波,心内注射利多卡因,胸外或胸内心脏挤压,心脏起搏,胸外或胸内电击除颤,胸外或胸内心脏按压,手术病人转入监护病房 后的交接：,护士应与手术室人员（麻醉医生和护士）交接，全面了解病人的情况，包括： 1.一般情况：病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态： （1） 心脏功能检查异常情况、药物治疗情况、 3 麻醉情况：麻醉方法、麻醉药物和药物剂量 （1） 麻醉中遇到的问题，如：困难插管、心电图异常、 4.液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。,手术病人转入监护病房 后的交接：,5 目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 6 预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。 7.手术情况： （1）所施手术及术中遇到的问题 （2）术后应特别注意观察的问题。 （3 ）预测可能遇到的问题，如：止血问题、血液制品补充等 8.管道的情况：数量、位置、开放状态等,进入监护病房病人的观察护理,应该对所有进入监护室病人的病情迅速进行系统准确的评价,据此制订护理计划。 一般观察： 1 迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 2 确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 3 确认监护仪已校对并正确连接。 4 确认引流管开放并引流。,观察护理,5 评价动脉血氧合情况。 6 检查心率和心律 7 检查术后出血情况：注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量 8 中枢神经系统：意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。,观察护理,9 肾脏系统： （1） 日尿量与单位时间尿量。 （2 ）注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。 （3） 必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 10 胃肠系统：胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 11 皮肤：受压部位有无皮肤损害。 12 体温情况,监护室护理交接班要求做到哪几方面呢？,1 每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 2 严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。 3 交班内容及要求：交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。 特殊情况（如：仪器故障等）需当面交接清楚。,床旁交接的意义,部分护理人员不重视床边交接班，不严肃认真，表现为护士交接班时注意力不集中、护士之间的交头接耳，使病人产生被忽视或紧张情绪。 因此科室制订严格的交接班流程，保证交接班严肃、认真进行，要求每位责任护士在来到病人身边时必须首先问候病人，使用尊称，并掌握沟通技巧，为建立和谐的护患关系打好基础,危重病人怎样进行床旁交接班?,危重病人床边交班需强调的基本内容包括：病人手术方式、术中术后情况、生命体征、各种管道情况、皮肤情况、出入液量、病人主诉、心理状态、医嘱执行情况、仪器设备性能、夜间睡眠、晨起精神状态、当班时采取的主要护理措施和存在的护理重点、难点。,床旁交接流程,1. 与患者（昏迷、清醒）沟通、自我介绍：“早上好，现在我们护士换班了，我是今天的值班护士，我叫*，你可以叫我*您昨晚睡得如何，有什么不舒服吗？伤口：疼痛？术后：排气？”交接班中各种操作前的解释。 2. 信息核对（与患者腕带、特别护理记录单-拿在手里-相符合）：输液、营养液、气切湿化液、推泵输注液等的标签、剂量、余量、通畅度和输注速度。 3. 呼吸机、气切患者、插管患者等交接吸痰效果，观察色、质、量。,床旁交接流程,4. 特殊药物的浓度、滴速、有无药物外渗：如尼莫通、多巴胺、佩尔地平等。 5. 监护仪报警设置（BP、HP、SPO2、R）、呼吸机参数(模式、氧浓度、呼吸频率、自主呼吸有无。 6. 患者情况交接：伤口、导管（负压球、鼻饲管长度、深浅静脉留置管、血透管等）、动静脉瘘管捻发感、气切套管固定绳松紧、口插管深度、引流管是否通畅和引流液的性质及数量等。,床旁交接流程,7. 患者约束情况，有否镇静治疗。 8. 皮肤完整性交接：有皮肤异常情况记录或皮肤情况发生改变的患者详细交接，由两位护士共同确认皮肤情况（与记录相符合）。 9. 患者病情交接（注意保护隐私）：（主要依据为特护单）24小时病情变化（手术、生命体征变化、特殊用药）、护理要求、出入液量、预约检查（前24小时已做和预约好要做的）。 10. 交接班双方确认；重点病人（包括呼吸机、术后3天内的患者、病危患者、夜间病情变化、经过抢救治疗的）,监护病房护理查对应该查什么？,1 对无法有效沟通的病人应使用“腕带”作为患者的识别标志 2 对用药严格查：给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行。） 3. 医嘱需由二人核对后方可执行（若有疑问必须问清后方可执行。）认真查对医嘱， 4 抢救患者时，下达口头医嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。,患者转出监护室制度,1 患者需要转回原病区或相关科室继续治疗时，由医生向家属交待病人病情及途中风险，取得家属同意，方可进行转出事宜。 2 根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知病区或接收科责任护士 （1 ）检查患者护理记录齐全，记录内容完整。 （.2） 检查病人的个人卫生：转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。 （3 ）检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。注明插管换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。 （4 ）检查静脉穿刺部位。保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。,患者转出监护室制度,（5 ）备妥病历记录、有关药品和病人的物品准备移交。 （6 ）向接收护士介绍病人的情况：姓名、诊断、主要治疗、皮肤情况及各种管道情况。 3、 根据病人病情危重程度，安排医师护师陪同。 4、 转科途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。 5 到达新科室后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。,普外科监护室工作流程,早班： 7:30 交接班 晨间护理 8:00 参加科室大交班 8:1010:00 1.翻身扣背 洗脸 擦浴 2.输液 各种小治疗（肌注 测血糖 雾化 管护 更 换引流袋等） 3.更换液体 4.执行定期医嘱 5.指导肢体活动 饮食宣教 气压治疗 6.随时转入/出病人 10:0012:00 1.测10:00体温并绘画 2.更换液体 3.写护理记录 4.巡视液路 5.与下班交接 6.随时转入/出病人,普外科监护室工作流程,中班 12:0016:00 1.翻身扣背 2.更换液体 3.测14:00体温 4.各种小治疗 5.气压治疗 6.接新病人 转出病人 18:0020:00 1.测体温并绘画 2.书写护理记录 写小结,普外科监护室工作流程,夜班 19:50 交接班、晚间护理 20:0021:00 雾化 翻身扣背、巡视 22:006:00 1.侧体温并绘画 2.巡视病人 6:30 尿道口护理 更换引流袋 7:00 书写护理记录 总结 交接班,普外科重症护理常规 目录,一、一般护理常规 二、全麻术后护理常规 三、急性胰腺炎护理常规 四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规 五、胆囊结石及胆囊炎护理常规 六、乳癌护理常规 七、胃癌护理常规 八、肝癌护理常规 九、嗜铬细胞瘤护理常规 十、多发伤护理常规,目录,十一、休克护理常规 十二、上消化道大出血护理常规 十三、肺血栓栓塞症护理常规 十四、肠外营养护理常规 十五、肠内营养护理常规 十六、胃肠减压护理常规 十七、T型管引流护理常规 十八、腹腔引流管引流护理常规 十九、胸腔闭式引流的护理常规 二十、PICC置管后护理常规,全麻术后护理常规,1、参见一般护理常规。 2、禁饮食。 3、麻醉未清醒的患者应置于侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，防止误吸。 4、严格床旁交接，护理人员应向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，及时监测生命体征，观察呼吸频率及深度，检查输液、伤口、各种管道的情况，认真做好床旁交接，并详细记录。 6、术后疼痛患者可遵医嘱给予镇痛药，手术后给予留置止疼泵。,全麻术后护理常规,7、术后的病人注意保暖。 8、保持呼吸道通畅，必要时可留置咽通气导管或连接呼吸机。 9、确保各种引流管道通畅，严密观察引流液的色、质、量，如有异常，及时与医师联系。 10、未留置导尿的患者，在麻醉清醒后4-6小时仍不能自行排尿者，先叩诊，如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。 5、密切观察生命体征。,监护病房一般护理常规,1、保持环境安静、舒适，空气清新、流通，定期消毒环境，减少环境对病人的不良刺激。 2、严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安 以备抢救后查对。 3、所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作、 4、持续24小时心电监测，动态观察病人的病情变化，如有异常情况，应及时报告医生。 5、给予吸氧，并保持呼吸道通畅。 6、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。,监护病房一般护理常规,7、置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。 8、烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。 9、做好各项基础护理，保持病人三短六洁。 10、及时准确记录危重患者护理记录单。 11、给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。 12、有气管插管、气管切开等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。,普外科休克病人护理常规,1.理解病人焦虑不安情绪，态度要镇静、温和，忙而不乱。 2.安置病人于休克卧位即分别抬高头部和腿部约30，以增加回心血量和减轻呼吸时的负担。 3.保持呼吸道畅通，及时清除呼吸道血块、异物及分泌物，必要时作气管切开，酌情给氧，一般为6-8L/min，以改善细胞缺氧，维持脏器功能，气管切开者按气管切开护理常规。,休克病人护理常规,4.严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录主要监测项目如下： （1） 意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。 （2） 皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽和温度反映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，口唇、甲床青紫，提示微循环灌注不足；若皮肤出现血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥，表示休克好转。,休克病人护理常规,（4）脉搏：注意脉搏的速率、节律和强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。 （5）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压有小变大，提示病情好转。 （6）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。,休克病人护理常规,（7）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在30mL以上，提示休克好转。 （8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-133kPa（75-100mmHg），动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为5.33kPa（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。,休克病人护理常规,5.调整输液量和输液速度： （1）遵医嘱及时快速输液，开放一条或一条以上静脉，用以输液、输血或静脉给药。如输液速度不及失液速度时，应立即加快输液 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 （4）快速输液时，应注意有无红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 （5） 准确记录24小时出入量，以调整输入量。,休克病人护理常规,6.使用血管活性药物的护理： （1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。 （2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。 （3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。 （4）若病人四肢厥冷、脉细弱和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。 （5）应用升压药时应谨防药液外渗，一旦发现，立即酌情局部浸润封闭、湿敷等处理，以防局部坏死。 7.应用阿托品过程中，若出现躁动、面色潮红、瞳孔散大等情况，应及时减少用药量或停药。,休克病人护理常规,8.观察药物疗效及副作用。 9.注意保暖，如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。 10.皮肤护理 （1）积极纠正休克，改善周围微循环灌注，提高皮肤抵抗力。 （2）护理操作轻柔、敏捷、熟练，以减轻对病人的刺激。 （3）协助病人翻身，每2小时一次，若休克严重，切忌频繁翻动病人，以防血压下降。 （4）保持床单清洁、干燥、平整。 （5）提供气垫、气圈，减轻局部受压程度。,剖腹产术后护理常规,剖宫产手术后，怎样护理可以 让妈妈少受点罪、快点恢复呢？,1、要少用止痛药物 剖腹产术后麻醉药的作用逐渐消失，腹部伤口的痛觉开始恢复，一般在术后数小时，伤口开始剧烈疼痛。 2、 为了能够很好休息，使身体尽快复原，可请医生在手术当天或当夜给用一些止痛药物。在此之后，对疼痛多做一些忍耐，最好不要再使用药物止痛，以免影响肠蠕动功能的恢复。 3、一般来讲，伤口的疼痛在3天后便会自行消失,2、术后应该多翻身,麻醉药物可抑制肠蠕动，引起不同程度的肠胀气，因而发生腹胀。因此，产后宜多做翻身动作，促进麻痹的肠肌蠕动功能及早恢复，使肠道内的气体尽快排出，术后12小时，可泡一些番泻叶水喝，以帮助减轻腹胀。,3、卧床宜取半卧位,剖腹产术后的产妇身体恢复较慢，不能与阴道自然分娩者一样，在产后24小时后就可起床活动。因此，剖腹产者容易发生恶露不易排出的情况，但如果采取半卧位，配合多翻身，那么就会促使恶露排出，避免恶露淤积在子宫腔内，引起感染而影响子宫复位，也利于子宫切口的愈合。,4、产后注意排尿,剖宫产前给产妇放置导尿管，一般在术后2448小时、待膀胱肌肉恢复收缩排尿功能后拔掉。 拔管后，只要一有尿意就努力去自解，否则，再保留导尿管容易引起尿路细菌感染。 只要体力允许，尽早下床活动并逐渐增加活动量，这样不仅可促进肠蠕动和子宫腹复原。还可避免术后肠粘连，血栓性静脉炎形成。,5、保持阴部及腹部切口清洁,术后2周内，避免腹部切口沾湿，全身的清洁宜采用擦浴，在此之后可以淋浴，但恶露未排干净之前一定要禁止盆浴；每天冲洗外阴1-2次，注意不要让脏水进入阴道；如果伤口发生红、肿、热、痛，不可自己随意挤压敷贴，应该及时就医，以免伤口感染迁延不愈，使整个产假都“泡”在伤口处理上。,6、尽力早下床活动,只要体力允许，产后应该尽量早下床活动，并逐渐增加活动量。这样，不仅可增加肠蠕动的功能，促进子宫复位，而且还可避免发生肠粘连、血栓性静脉炎,7、不要进食胀气食物,剖腹产术后约24小时，胃肠功能才可恢复，待胃肠功能恢复后，给予流食1天，如蛋汤、米汤，忌食牛奶、豆浆、大量蔗糖等胀气食物。肠道气体排通后，改用半流质食物1-2天，如稀粥、汤面、馄饨等，然后再转为普通饮食,8、 注意做健身锻练,剖腹产术后10天左右，如果身体恢复良好，可开始进行健身锻炼。方法为：仰卧，两腿交替举起，先与身体垂直，后慢慢放下来，两腿分别做5次；仰卧，两臂自然放在身体两侧，屈曲抬起右腿，并使其大腿尽力靠近腹部，脚跟尽力靠近臀部，左右腿交替做，各做5次,注意做健身锻练,仰卧，两膝屈曲，两臂交叉合抱在胸前，后慢慢坐成半坐位，再恢复仰卧位；仰卧，两膝屈曲，两臂上举伸直，做仰卧起坐；俯位，两腿屈向胸部，大腿与床垂直并抬起臀，胸部与床贴紧，早晚各做1次，每次做时，从2-3分钟逐渐延长到10分钟。,饮食指导,1、剖腹产后6小时内是绝对禁食的。 经过6小时的休息，麻醉效果已经基本消失，此时产妇可以吃少量的流食但要避免牛奶和豆浆等胀气食物，可以喝萝卜汤促进肠蠕动，以及肠道排气，减少腹胀 2、通常产后2天都已经排气了，可改用半流质饮食，如稀粥、面条等。注意少吃、多餐，因为虽然肛门排气了，但是胃肠功能的完全恢复大约要在1周后，一次吃太多，也可能会引起腹胀。,产后四天,一般经过2-3天的流质饮食以后，肠道功能已经基本恢复，月子饮食也可以恢复正常了，但要注意不要太油腻，多吃蔬果以及富含高蛋白的食物，以促进伤口愈合，预防便秘。,重症 护理记录书写规范,病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录,记录项目包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、病案号(或住院病历号)，记录日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情及治疗等。 书写要求： 1.“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。,2.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称，引流液、痰液、排出物的颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。 3.“病情及治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。,4.每次记录后，记录者在“签名”栏签名。 （四）记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。 （五）每班就患者的病情、治疗、护理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一次总结,在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算、总结,没有危机感是最大的危机,斯坦福大学教授理查德帕斯卡尔,温水煮青蛙,19世纪末，美国康奈尔大学做了一次著名得试验。试验人员捉来一只健硕的青蛙，冷不防把它丢进一个沸腾的开水锅里，这只反应灵敏的青蛙在千钧一发的生死关头，用尽全力，跃出水锅，安然逃生。半小时后，实验人员把这只刚刚死里逃生的青蛙放进冷水锅里，青蛙自在地在水中游来游去，接着试验人员在锅底偷偷地用炭火加热，青蛙不知究底，自在地在微温的水中享受“温暖”。,温水煮青蛙,慢慢地，锅中的水越来越热，青蛙觉得不妙了，但等到它意识到锅中的水温已经不能忍受，必须奋力跳出才能活命时，为时已晚，它欲跃乏力，全身发软，呆呆躺在水里，坐以待毙，直至死在锅里,没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避免了危机。,危重病人存在那些方面的护理风险呢？ 危重病人的特点： 病情危重、复杂、变化快 各种侵入性操作多 监护导线多、留置的导管多 营养状况差、自身免疫力低下,预防是解决危机的最好方法,有这样一个寓言：一只野狼卧在草上勤奋地磨牙，狐狸对它说：“天气这么好，大家都在休息娱乐，你也加入我们的队伍中吧！”野狼没有说话，继续磨牙，把它的牙齿磨得又尖又利。狐狸奇怪地问道： “森林这么静，猎人和猎狗已经回家了，老虎也不在近处徘徊，又没有任何危险你何必那么用劲磨牙呢？”,预防是解决危机的最好方法,野狼停下来回答到：“我磨牙并不是为了娱乐，你想想，如果有一天我被猎人或老虎追逐，到那时，我想磨牙也来不及了。而平时我就把牙磨好，到那时就可以保护自己了。”,预防危机是危机管理的起点，危机最主要的目的是避免危机产生，因此，“预防是解决危机的最好方法。”,ICU内值得重视的问题,对于ICU患者，医护人员要重视为患者提供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转出ICU，让亲属陪伴,脉搏氧饱和度监测注意的问题,注意SPO2误差： 动脉血氧饱和度是通过检测动脉血对红外光波的吸收来获得血氧饱和度。因此要注意： 任何限制动脉血流入外周组织的情况，SPO2都会下降，如在测血压的肢体末端测SPO2。 各种因素引起的外周血管的收缩，影响SPO2数，如休克、寒冷刺激。 干扰光的传播和吸收的因素也会影响其读数，如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应用亚甲蓝（如亚硝酸盐中毒）可改变血液对光的吸收。,脉搏氧饱和度监测注意的问题,碳氧血红蛋白增加，如CO中毒，SPO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋白，所以读数会偏高；而高铁血红蛋白增加，SPO2读数会偏低；黄疸病人因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SPO2受影响而升高。 注意血氧饱和度低时应考虑脉搏血氧测定是否准确，SPO2测定仪对氧分压的改变不敏感： 由于自身的工作原理影响，只有当SPO2测定仪得数值大于83%时，才能达到可以接受的3%的差值。,心电监测中注意的问题：,1、在临床实际工作中并非所有的患者都选择心电监测标准导联，应根据患者的病情合理选择监护导联，如怀疑心梗的病人应选择胸导联，不能根据心电监护出现的异常心电情况对病人确定诊断，必须根据心电图检查结果才能确立诊断。 2、重症患者在安放监护电极时，应为电除颤电极板的放置留下足够的位置。,心电监测中注意的问题,3、注意电极在胸腹部的位置，以获取可靠的呼吸波形和计数。 4、尽量避免心电监测的干扰因素，如皮肤的准备、电极位置、保暖避免寒颤以及和呼吸机等其他仪器之间的相互影响。 5、对监护仪显示的波形和数据要根据病情和临床工作经验辨别真伪。,不要降温毯来降温,ICU需要降温的病人不少见，但使用降温毯并不能达到降温的效果。 当降温毯覆盖或放在病人的身体下面时，增加了交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中心体温下降。,注意毫米汞柱和厘米水柱的不同：,mmHg常用于血压、氧分压、二氧化碳分压等的计量；cmH2O常用于中心静脉压、颅内压、腹内压、机械通气压力、肺毛细血管楔压等计量。 值得注意的是：使用飞利浦监护仪监测的CVP时，监护仪采用国际标准的计量单位mmHg，因此读出的CVP参数应乘以1.36后才能得到cmH2O的数值。,注意ICU病人（不推荐皮下注射胰岛素）：,1、重症病人因多种因素的影响常致血糖较高，常需要高浓度、大剂量胰岛素来控制血糖。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收。,不推荐皮下注射胰岛素,2、重症病人在心源性休克、低血压或使用血管加压药物后随之出现灌注不足，皮下注射部位灌注不足可能引起胰岛素吸收减慢或不确定，无法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入而不是皮下注射。 3、目前证据支持在成人外科ICU通过静脉泵入胰岛素控制血糖达到胰岛素强化治疗目标（BS：4.46.1mmol/L），但需要注意的是要频繁监测血糖避免发生低血糖。,关于人工气道：,1、气管插管前给病人充分预吸氧，包括简易呼吸囊辅助呼吸，提高患者血氧含量，增加对气管插管期间缺氧的耐受。,关于人工气道,2、听诊双侧肺野呼吸音：听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管，来自食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。 因此，在行两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。,院感相关问题：,病人根据尿液分析和尿培养，有泌尿系感染时应考虑更换导尿管，为降低泌尿系感染的风险，应尽早拨出导尿管 否则导尿管形成的细菌生物膜能促进细菌粘着，并且这层生物膜能保护细菌免受宿主免疫反应和抗生素的清除 因此应根据病人是否具有应用导尿管的指征，拔除或更换导尿管。,预防中心静脉导管感染：, 医生准确操作，完全的隔离措施，降低中心静脉导管相关感染。 穿刺部位透明无菌敷料覆盖，不建议局部应用抗生素软膏，而是有渗血时及时更换。 应用管腔数最少的导管可降低感染率。,预防中心静脉导管感染：, 在导管入口处尽量不使用交通阀门来增加导管通路，以减少污染的几率。 首选锁骨下静脉置管，该处发生导管相关血液感染风险最小。 对导管留置的必要性每天评估，尽早拔除 中心静脉导管置入、拔出时最好均采取“头低足高位”，尤其是导管长期放置或有纤维鞘形成时、恶病质病人。,重视手卫生,洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的发病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下降。 一般来讲，医院感染率需限制在8%-10%，但ICU的感染率往往高出很多。调查结果显示在手卫生至关重要的ICU,手卫生依从性为全院最低，仅为50%。,重视手卫生,手卫生低依从性的常见原因为专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。 许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。,重视手卫生,洗手与手卫生消毒应遵循以下原则： 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。,重视手卫生, 接触血液、体液、分泌物、排泄物以及污染物品等，不管是否戴手套，都要进行手卫生。接触病人，脱手套后应立即进行手卫生，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而且，对同一病人进行不同部位操作前后，手卫生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。,常见护理并发症的预见性护理,危重病人常见护理并发症 压疮 坠床 化学药物渗漏 冻伤、烫伤 跌倒 角膜干燥溃疡 关节畸形、肌肉萎缩、垂足 非计划性拔管,1、压疮的预见性护理,加强危险因素评估(压疮评估） 翻身、床上移动时严禁拖、拉、拽等动作 使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、无渣屑 保持皮肤的清洁，患服随脏随换 重点观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置的皮肤情况 大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥 加强营养，增加皮肤抵抗力,2、坠床的预见性护理,烦躁者给予保护性约束，注意观察约束肢体受压及远端血供 约束前履行告知程序 根据医嘱适当使用镇静剂，Ramsay评分维持23级 床旁严密监护 床边四周使用软枕阻隔，防止撞伤,3、化学药物渗漏的预见性护理,选择粗直、弹性好、避开关节及静脉瓣血管穿刺 长时间或长期输液者尽量选择留置针穿刺 大剂量使用多巴胺、去甲肾等血管活性药物时应选用中心静脉穿刺 长期化疗者，尽量选用经外周PICC导管，使用留置针化疗者，特殊化疗药物使用时要全程守候 使用甘露醇、钙剂等易致组织坏死的药物前应确认输液通畅、回血良好、局部无渗漏时方可使用 输液过程中，加强巡视，及时听取患者主诉,4、冻伤的预见性护理,大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者禁用冷疗。老年、儿童患者慎重冷疗 枕后、耳廓、阴囊处禁忌冷疗 冰毯、冰枕、冰敷的冰块应用床单或毛巾包裹后使用 使用冰枕、冰帽时应注意用毛巾保护双侧耳廓 使用冰槽、冰毯时，肛温不得低于30 使用冷疗时应加强巡视，注意观察局部皮肤，班班交接,5、烫伤的预见性护理,普通患者水温调节至6070，对危重患者、婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者，水温应调至50以内 热水袋内装水1/22/3满为宜，袋外用布袋或毛巾包裹，热水袋不宜直接接触患者皮肤 治疗部位有金属移植物者禁用热疗 使用热疗时，加强巡视，班班交接,6、跌倒的预见性护理,进行跌倒评估，确定高危人群，并留陪伴 认真履行告知义务，防滑倒标识醒目 提供安全的住院环境（地面清洁干燥、无障碍、扶手、防滑垫、室内光线适宜） 加强卫生宣教。镇静、安眠药，患者为完全清醒时勿下床活动。服用降压、降糖、利尿等药物者指导其遵循“3个3分钟”生活起居原则,7、角膜干燥、溃疡的预见性护理,加强眼部的清洁 昏迷患者眼睑不能闭合者遵医嘱给予眼药水或眼膏点眼 给予无菌凡士林纱布覆盖双眼 给予胶布封住上下眼睑，启封时动作轻柔 防止异物入眼,8、关节畸形、肌肉萎缩、垂足的预见性护理,保持肢体的功能位置 清醒患者指导床上主动活动，昏迷患者定期加强被动肢体功能锻炼 双足底放置软枕或穿布鞋预防垂足,9、非计划性拔管的预见性护理,妥善固定，标识清楚，班班交接 风险评估，床旁监护 保护性约束 烦躁患者遵医嘱给予镇静剂适当镇静 机械通气患者每日评估导管留置的必要性，尽早拔管 心理护理，健康教育 舒适护理,10、导管相关尿路感染的预见性护理,严格掌握插管指征，每天评估导管留置的必要性 插管和维护人员加强培训 3个无菌：无菌技术、无菌物品、无菌插管 保持管路通畅及密闭 手卫生 标准预防 避免为预防感染而频繁更换导管,ICU的故事,在医院里有个取了个洋名字叫做“ICU”的科室，这个科室里收治的患者是各科室的重症患者，比如各脏器功能损伤、大手术后的患者、生命垂危的患者。 这里的护士和患者之间不是简单的医患关系，她们用爱心、耐心、细心、责任心与患者建立了真挚的情感，她们不仅是护士更是患者的亲人。在日复一日繁忙的工作中，她们不仅要为患者提供病症护理，还要为患者提供生活、心理上的护理。 在重症监护病房，有太多的应急抢救，护士每天要面对 随时可能死亡的患者，还有患者死亡后家属伤心的哭声 然而，每当太阳钻出乌云，护士看到命若游丝的患者从昏迷中醒过来的时候，是她们最欣慰的事,护士们紧张的一天,5月10日清晨7时50