课件：传染病学总论新.ppt

1,传染病学总论,武汉市第五医院 感染科,2,一、传染病流行的历史与现状 本书内容包括传染病和寄生虫病 传染病和寄生虫病都属于感染性疾病，但感染性疾病不一定都有传染性。,传染病是由病原微生物（病毒、立克次体、 细菌、螺旋体、支原体等）感染人体后产生的有 传染性的疾病。,寄生虫病是由原虫或蠕虫感染人体后产生的 疾病,3,传染病的范畴 1、病毒性疾病：病毒性肝炎、流腮、乙脑、 2、细菌性疾病：伤寒、霍乱、流脑 3、原虫病：阿米巴病、疟疾 4、螺旋体病：钩端螺旋体病 5、立克次体病：斑疹伤寒、恙虫病 6、衣原体感染：鹦鹉热、沙眼 7、支原体感染：支原体肺炎、尿道炎 8：蠕虫病：血吸虫病、囊虫病、蛔虫病 9：深部真菌病：组织胞浆菌病,4,人类历史上最严重的瘟疫,5,6,鼠疫流行时的惨景,7,人类历史上一些重要的传染病,8,近20年部分新发传染病,9,建国前建国初传染病概况,鼠疫 1947 1948 东北 死亡 3万人 疟疾 40年代 患者 3000 万 病死率 1% 血吸虫病 血吸虫病人1200 万 麻疹 城市 200 万/年 死亡10 万 1952年报告麻疹为104万例 肺结核 城市15岁以下感染率 85% ，死亡率 200-300/10万 性病 1000 万以上 1931年 长江水灾 淹死14.5 万 灾后传染病流行 病死300多万 1950、1951年全国分别报告了4.3万和6.1万例天花病人,10,传染病的一些变化,总的发病率降低 总的死亡率降低 大多数病的致死强度（病死率）减弱 不同传播途径疾病构成改变 大规模流行减少 可归功于预防接种、居住环境、饮用水、食品卫生、营养状况、卫生习惯、医疗条件、生产方式等的改变,11,我国新发传染病的形势,1.一些新发传染病已经存在、或者流行 O139霍乱、大肠杆菌O157H7感染、军团病、莱姆病、猪链球菌感染、空肠弯曲菌腹泻、单核细胞李司特氏菌引起的食物中毒、小肠结肠炎耶尔森氏菌感染、禽流感(H5N1)、多种病毒性脑炎、肾型出血热、新型肝炎、肠道病毒71型感染、隐孢子虫病、广州管贺线虫病、巴贝西虫病等 2.流行病学调查提示，可能还存在着一些新发传染病 3.一些国外罕见的传染病出现扩散趋势，有传入我国的危险 埃博拉出血热、尼巴病毒脑炎、拉萨热、人类克雅氏病、西尼罗河脑炎、汉坦病毒肺症、人猴痘、裂谷热、委内瑞拉脑炎、 埃立克体感染、侵袭性链球菌感染、非典型肠炎沙门氏菌腹泻、猫抓病、异尖线虫病等,12,传染病仍是人民健康和社会安定的严重威胁,据WHO统计，全世界约58亿人口中，有一半人受到新老传染病的威胁。 21世纪又要回到向传染病作斗争的时代。 在过去的30年中，又发现了近40种新病原 ,其中大部分是病毒. 新出现10种、重新出现7种传染病 克雅氏病、爱拨拉、AIDS、丙肝、禽流感、Sin nombre病毒、G-需氧杆菌 O157：H7 O139霍乱、包柔螺旋体 霍乱、登革、白喉、流脑、裂谷热、黄热病、结核病 在美国当今传染病死亡病因占第三位。 自1980年到1992年，由于艾滋病和老龄化对病原体抵抗力的下降，美国死于传染病的人数增加了58%。,13,三次传染病大流行的经济损失,14,美联社报道,15,2000年全球各地区疾病负担,%,75,50,25,非传染性疾病s,伤害,传染性疾病， 妇女及围产期死亡， 营养不良,非洲,东地中海,欧洲,美洲,东南亚,西太,16,疾病流行规律,流行病迁移理论（Epidemiologic Transition Theory）中将人类的健康与疾病史分为4个时期： (1) 瘟疫和饥荒； (2) 传染病大流行的减弱； (3) 退行性疾病和人为引起的疾病； (4) 衰老、慢性疾病、新发传染病（如HIV/AIDS）、古老传染病的死灰复燃（如结核）。 这4个时期可以顺序出现（如在发达国家），也可以表现出很大的重叠（如在发展中国家）。 另有学者将人类疾病谱的迁移归纳为：传染性与感染性疾病慢性疾病社会文化疾病传染性与感染性疾病。,17,第一节 感染与免疫 一、机体对感染过程的五种状态,18,病原体被清除,病原体被非特异性免疫屏障、特异性被动免疫、特异性主动免疫所清除,19,隐性感染covert infection （亚临床感染）,病原体侵入人体后，仅引起机体产生特异性的免疫应答，不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不现出任何症状、体征，甚至生化改变，只能通过免疫学检查才能发现。在传染病中最为常见。某些传染病以隐性感染为主：流脑,20,显性感染overt infection,病原体侵入人体后，不但引起机体发生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织伤，引起病理改变和临床表现。 某些传染病以显性感染为主：麻疹、天花,21,病原携带状态carrier state,不现出临床症状，但能排出病原体，是重要的传染源。 有重要的流行病学意义。,22,潜伏性感染latent infection,病原体感染人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除，病原体便可长期潜伏下来，等机体免疫功能下降时，才引起显性感染。潜伏性感染期间，病原体不排出体外。 如带状疱疹,23,二、感染过程中病原体的作用 病原体的致病力： 侵袭力invasiveness如鞭毛、夹膜、酶 毒 力virulence如外毒素、内毒素 数 量amount一般与致病能力成正比 变异性variation可导致致病力的改变 三、机体的免疫应答作用 非特异性免疫：天然屏障、 吞噬作用 体液因子 特异性免疫： 细胞免疫 体液免疫,24,第二节 传染病的发病机制 1、发生与发展 入侵门户：经 口如消化道传染病 经皮肤、伤口血吸虫病、破伤风 经血液丙型肝炎、乙型肝炎 机体内定位：阿米巴病肝、肠 血吸虫病肝、结肠 白喉喉、咽 流脑鼻咽、脑膜 排出途径：消化道通过粪便排出 呼吸道通过飞沫排出 血液蚊叮,25,2、组织损伤的发生机制 直接侵犯 毒素作用 免疫机制 3、重要的病理生理变化 发热 蛋白代谢异常 糖代谢异常 水电解质失衡 内分泌改变,26,第三节 传染病的流行过程和影响因素 一、流行过程的三个基本条件 传染源 传播途径 易感人群 传染源source of infection： 病原体已在体内生长繁殖并能将其排出 体外的人和动物 患者 隐性感染者 病原携带者 受染动物,27,传播途径 病原体离开传染源后，到达另一个易感者的途径 空气、飞沫、尘埃呼吸道传染病 水、食物、苍蝇消化道传染病 昆虫叮咬虫媒传染病 手、用具、玩具呼吸道、消化道传病 血液、体液、血制品乙肝、爱滋病 土壤破伤风、钩虫病,28,不同传播途径传染病变化,呼吸道传染病,肠道传染病,虫媒传染病,经血与性传染病,29,30,S A R S 远 距 离 跨 越 式 传 播,31,人群易感性: 对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为易 感者(susceptible person)，易感者在某一特定人群中的比例决定该人群的易感性。 二、影响流行过程的因素 自然因素： 季节性、地区性 社会因素： 社会制度、经济文化、生活水平,32,影响传染病发生的因素,自然因素对传染病的影响 全球气候变暖 洪涝灾害 社会因素对传染病的影响 人类工业化进程：环境破坏、污染 人类城市化过程：人口流动、密集 饮食方式：生吃野生动物、海鲜 药物滥用 血制品污染 恐怖主义威胁,33,传染病构成改变的原因,计划免疫减少呼吸道传染病 公共卫生设施（饮食、饮水、厕所） 减少肠道传染病 爱国卫生运动减少虫媒传染病 不安全的行为（性开放、吸毒） 增加经性、血传播疾病 医院感染 增加经血传播疾病,34,新发传染病的相关因素,经济发展阶段造成的大量农村人口拥向城市，由于居住、卫生条件差，易造成呼吸道和消化道病原性微生物的传播 性生活紊乱、静脉吸毒容易造成HIV病毒等的传播 人类居住环境改变(开荒、建水坝等)，引起传染病的发生和传播。如到林区旅游，可增加接触动物的机会，感染人曽共患病，如莱姆病 气候变暖，有利于一些病原性微生物的生长和繁殖，造成传染病发生的地区移动,35,新发传染病的相关因素,食品的集中供应，如果某一食品被污染，就可能造成众多人同时感染病原微生物 免疫抑制剂的使用(人口老龄化、器官移植等)，免疫受损人群增多，容易造成某些病原性微生物感染 一些日用电器，有利于某些病原微生物的繁殖，如空调、冰箱等 交通发达，国际交流、地区交流日益广泛，可以很快把一些新发传染病传到其它国家和地区,36,第四节 传染病的特征 一、四个基本特征： 有病原体：由特异性的病原体引起 有传染性：病原体能排出体外污染环境，有 传染期 有流行病学特征： 流行性：散发、爆发、流行、大流行 地方性：血吸虫病、疟疾、霍乱等 季节性：流脑、乙脑、麻疹、菌痢等 有感染后的免疫：产生特异性免疫，持续时间不同,37,伤寒杆菌电镜照片,38,炭疽杆菌,39,钩端螺旋体,40,大滋养体,直径为2060 mm，偶可达6090 mm，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能,41,天花病毒,42,二、临床特点 病程具有阶段性 1、潜伏期（incubation period） 从病原体侵入人体起，自开始出现临床症 状止的时期。潜伏期长短不一，决定隔离期。 2、前驱期（prodromal period） 表现通常是非特异性的 3、症状明显期(period apparent manifestation) 该病所特有的症状和体征通常都获得充分表达 4、恢复期(convalescent period) 体内可能还有残余病理改变,43,复发（relapse） 有些传染病患者进入恢复期后，已稳定退热 一段时间，由于潜伏于组织内的病原体再度繁殖 至一定程度，使初发病的症状再度出现 再燃（recrudescence） 有些患者在恢复期时体温未稳定下降至正常 ，又再发热,44,常见症状与体征 1、发热 稽留热 驰张热 间歇热 回归热 马鞍热,45,稽留热,稽留热体温常在39以上，昼夜间体温变动范围较小，一般上午体温较下午低，但24小时内变动不超过1，这种热型可持续数天或数周，退热可渐退或骤退。临床常见于大叶性肺炎、肠伤寒、斑疹伤寒、恙虫病等急性发热病的极期。,46,弛张热,弛张热体温高低不等，昼夜之间体温波动范围较大，发热时体温可在39以上，24小时内体温差达1.52.0或更多，但最低温度仍在正常体温以上。临床常见于败血症、严重肺结核、脓毒血症、肝脓肿、支气管肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、风湿热、肠伤寒、恶性组织细胞病等。,47,间歇热,间歇热体温可突然高达39以上，先有恶寒或寒战，经几个小时后体温恢复正常，大汗淋漓，以后间歇数小时或12日体温又突然升高，反复发作，如此高热与无热交替出现，称为间歇热。临床常见于疟疾，如间日疟或三日疟、化脓性局灶性感染、肾盂肾炎等。,48,回归热(再发热),回归热是指体温突然升高可达39以上，持续数日后降至正常，经过若干时间又重新发热，持续数日以后，又下降至正常，即高热期与无热期各持续若干天，周期性互相交替出现，也称再发热。临床常见于鼠咬热，或在某些发热性疾病的基础上又合并其他发热病。,49,不规则热,发热无一定的规律，持续时间也不一定，称为不规则热。临床常见于流感、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎、风湿热、恶性疟疾、肺结核；也可在疾病过程中有二种或二种以上的发热疾病合并存在时，如大叶性肺炎引起脓胸及败血症等并发症时，热型可由稽留热变为弛张热。另外，发热病人使用某些药物，如解热止痛药、肾上腺皮质激素类药物引起退热，可使原来的热型变为不规则热型。,50,双峰热,高热体温曲线在24小时内有两次小波动，形成双峰，称为双峰热。临床常见于黑热病、恶性疟疾、大肠杆菌败血症、绿脓杆菌败血症等。,51,马鞍热,发热数日，退热一日，又再发热数日，见于登革热。,52,发热仅是发热性疾病过程中机体的反应之一。发热的高低和长短以及体温的形式，取决于机体的反应性和治疗(抗菌药物、解热药物、肾上腺皮质激素类药物等)的影响，因此未经治疗的典型病例，才可能有典型的热型。,53,2、皮疹 出疹时间水、红、痘、麻、斑、伤 第一天 水痘、风疹 第二天 腥红热 第三天 天花 第四天 麻疹 第五天 斑疹伤寒 第六天 伤寒 形态斑丘疹：见于麻疹、风疹 出血疹：见于出血热、流脑 疱疹、脓疱疹：见于水痘、天花 寻麻疹：见于血清病,54,天花,天花,55,猩红热,56,猩红热,57,麻疹,58,麻疹,59,伤寒（玫瑰疹）,60,毒血症症状： 病原体的代谢产物、细菌毒素可引起 多种临床症状，如乏力、全身不适、厌食、 头痛、肌肉、关节、骨骼疼痛、多器官功 能衰竭 单核巨嗜细胞系统反应： 临床表现为肝、脾、淋巴结肿大 临床分型 急性、亚急性、慢性 轻型、中型、重型、爆发型 典型、非典型（逍遥型）,61,第五节 传染病的诊断,三大要点： 临床资料 流行病学资料 实验室检查 传染病的诊断原则 强调综合诊断、早期诊断 正确诊断是及时隔离和采取有效治疗的基础，从而防止其扩散。特别是对鼠疫，霍乱等烈性传染病首例病例的诊断具有重要意义,62,重新确立处理疫情的三原则,很多突发事件（包括传染病）在早期是原因不明的 边调查，边处理 控制疫情蔓延，减少死亡 探讨病因 流行病学病因 病原学病因,63,流行病学资料,有无与传染病病人接触史（潜伏期内） 发病地点是否为疫区或到过疫区 免疫接种史及既往患传染病史 发病季节 发病年龄 职业 有无向下传染病例,64,临床资料,病史及症状 潜伏期长短，起病的缓急，发热特点、中毒症状、特殊症状（菌痢的里急后重、脓血便、脊髓灰质炎的肢体弛缓性瘫痪、肾综合症出血热的“三痛”等） 体格检查 如猩红热的红斑疹，麻疹的口腔粘膜斑，百日咳的痉挛性咳嗽，白喉的假膜，流行性脑脊髓膜炎的皮肤瘀斑，伤寒的玫瑰疹,65,实验室检查,血常规：大部分细菌性传染病白细胞总数及中性粒细胞增多，唯伤寒减少，布鲁氏菌病减少或正常。绝大多数病毒性传染病白细胞部数减少且淋巴细胞比例增高，但流行性出血热、流行性乙型脑炎总数多增高。血中出现异型淋巴细胞，见于流行性出血热、传染性单核细胞增多症,66,实验室检查,尿常规：流行性出血热、钩端螺旋体病患者尿内有蛋白、白细胞、红细胞、且前者尿内有膜状物黄疸型肝炎尿胆红质阳性 便常规： 菌痢、肠阿米巴病，呈粘脓血便和果浆样便；细菌性肠道感染多呈水样便或血水样便或混有脓及粘液。病毒性肠道感染多为水样便或混有粘液,67,实验室检查,病原学检查 直接检查： 脑膜炎双球菌（瘀点、脑脊液涂片）疟原虫、微丝蚴、溶组织阿米巴原虫及包囊，血吸虫卵，螺旋体等病原体可在镜下查到 病原体分离： 依不同疾病取血液、尿、粪、脑脊液、骨髓、鼻咽分泌物、渗出液，活检组织等进行培养与分离鉴定,68,实验室检查,免疫学检查：可用已知抗原检查未知抗体，也可用已知抗体检查未知抗原。 直接凝集试验 间接凝集试验；沉淀试验；补体结合试验中和试验；免疫荧光检查；放射免疫测定酶联免疫吸附试验 细胞免疫功能检查：常用的有皮肤试验，E玫瑰花形成试验，淋巴细胞转化试验，血液淋巴细胞计数T淋巴细胞计数,69,实验室检查,分子生物学检测 杂交法：斑点杂交、Southern印迹 Northern印迹、原位杂交、微反应板杂交 扩增法： PCR；RTPCR,70,物理检查,影像学检查： X线检查、超声波检查、同位素扫描检查电子 计算机体层扫描（CT）等 其它检查： 诊断性穿刺（腹腔、胸腔、脑脊液、肝脏 等）、活体组织检查、乙状结肠镜检查,71,鉴别诊断,发热的鉴别 黄疸的鉴别 皮疹的鉴别 腹泻的鉴别 病因的鉴别,72,第六节 传染病的治疗 原则：治疗患者 控制传染源 方法： 一般及支持疗法：隔离、护理、心理治疗 病原治疗：清除病原体，根治和控制传染源 如吡喹酮血吸虫病、囊虫病 氯 喹疟疾 灭滴灵阿米巴病 抗毒血清白喉、破伤风 抗生素伤寒 对症治疗： 康复疗法：,73,第七节 传染病的预防 三个要点 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群 一、管理传染源 疫情上报制度法定传染病分为三类（P301页） 甲类：为强制管理传染病 鼠疫、霍乱、天花 要求发现后城市6小时内，农村12小时内上报 乙类：为严格管理传染病，法定有22种传染病 丙类：为监测管理传染病 要认真、完整的填写疫情卡,74,报告程序,实行网上直报的责任报告单位，疫情管理人员应每日收集、核实、录入报告的传染病报告卡 暂时无网络直报条件的责任报告单位应按规定时限将填写好的传染病报告卡送（寄）交属地乡（镇、地段）、县（市、区）责任报告单位 乡（镇、地段）、县（市、区）级责任报告单位的疫情管理人员需同时将暂时无网络直报条件的单位报送来的传染病报告卡及时录入计算机,75,报告时限,实行网络直报的责任疫情报告单位 甲类管理传染病 城镇2小时，农村6小时，并电话报告 对其它乙类传染病 城镇应于12小时内、农村应于24小时 丙类传染病 24小时内通过网络报告,76,暂无条件实行网络直报的责任疫情报告单位 甲类管理传染病 城镇2小时、农村6小时进行电话报告，同时向相应单位送（寄）出传染病报告卡 对其它乙类传染病 城镇应于12小时内、农村应于24小时向相应单位寄（送）出传染病报告卡 丙类传染病 24小时内向相应单位寄（送）出传染病报告卡,报告时限,77,78,79,80,慢性传染病报告数明显上升,81,二、切断传播途径 加强饮食卫生、管理 加强水源管理 加强粪便和污物管理 加强环境卫生管理 加强院内感染的控制 严格国境检疫 必要时启动危机管理机制,82,三、保护易感人群 提高人群特异性免疫力 通过主动免疫和被动免疫 主动免疫：接种疫苗、菌苗 被动免疫：注射抗毒素、免疫球蛋白,83,应加强关注的几类传染病 人类处在新老传染病双重威胁之中，将继续与传染病作不懈的斗争，因为新的传染病在不断的发生，老的传染病正伺机卷土重来,84,艾滋病： 被认为是“头号杀手”，仍无根治药物。据联合国艾滋病规划署报告，年全世界又新增万艾滋病病毒感染者，感染者总数上升到了万人。目前我国的艾滋病流行也进入了高速增长期，最保守的估计也已经有万艾滋病病毒感染者，更有专家的估计中国艾滋病实际感染已达万，其中已经死亡约万，并以每年的速度递增。,85,Cumulative reported HIV/AIDS cases by year China, 1985-2002.12,86,87,Reported STD Cases, 19852001,88,： 病毒来源仍不能确定，具有强烈的传染性。年在全球引起最大影响的莫过于新发现的严重急性呼吸综合征。年月日，在中国广东河源出现了第位非典病人，随后，这种新型肺炎又在我国香港、台湾地区及美国等地被发现。全世界累计发现余名感染者，造成9多人死亡。,89,登革热： 在众多的虫媒传染病中，年最为猖獗的是登革热和西尼罗热。 登革热是一种“老牌”热带传染病，近年来其流行随着传播媒介的活跃而逐步加重。去年月到月，泰国登革热病患者已达人，同时此病在厄瓜多尔、巴拉圭、澳大利亚、沙特阿拉伯等国均有不同程度的流行。 近日，印尼发生登革热流行，病情与以往不同，死亡率高，4500例中有75人死亡，病原体是否发生变异，尚未确定。,90,西尼罗热： 与同是虫媒性疾病的登革热病原相比，西尼罗病毒是一种新发现的病毒。自年首次在美国暴发以来，西尼罗热已持续年在美国流行，流行规模越来越大，并且继续向中美和南美国家蔓延，澳大利亚年曾发出预警。 目前我国尚没有感染西尼罗病毒的病例报告，但这并不意味着我们可以高枕无忧。如同非典一样，病毒潜伏在某个未知的地方或者从国外传入的可能性都非常大。 除了这两个引起人们关注的虫媒传染病外，由蚊虫传播的黄热病、疟疾、圣路易斯脑炎也都引起了不同规模的流行。,91,霍乱： 霍乱被认为是社会因素起主导作用的流行性疾病。如果说非典、西尼罗热的流行是由于人们对新发传染病的认识还不够深入，缺乏有效控制措施的话，那么霍乱这种妇幼皆知的经典传染病的大流行则主要应归结于社会因素。动荡的社会秩序、没有清洁的饮用水、缺医少药，成为霍乱流行的最主要因素。 年月，赞比亚、伊拉克、乌干达、莫桑比克、南非先后暴发霍乱。 是我国重点预防的传入性传染病,92,埃博拉出血热： 提起生物恐怖袭击，人们马上就会想起炭疽和天花。然而年造成全球恐慌的炭疽杆菌，在年并没有造成很大的影响。年，一种和炭疽同样恐怖的新型病毒在刚果大规模暴发了次，这就是人们尚不熟悉的埃博拉病毒。 埃博拉病毒被认为是通过动物传染给人的，但科学家们一直未能发现其真正的动物宿主，更多的证据表明它可以通过接触、输血、呼吸等多种途径传播。感染埃博拉病毒的患者病死率达到。患者死亡时器官溶解，全身毛孔和腔道出血，死状恐怖。故该病毒被认为是一种潜在的生物武器。,93,汉坦病毒肺综合征： 除了埃博拉病毒外，另一种同样具有致命危险的新病毒汉坦病毒在年也露出了行踪：月和月，美国分别在亚利桑那州和新墨西哥州确证了例汉坦病毒肺综合征（）病例。年汉坦病毒在美国西南部首次发现，感染者病死率高达以上，它同样是最致命的传染病之一。,94,脊髓灰质炎： 与前面提到的疾病不同，脊髓灰质炎是一种即将被人类根除的疾病。去年月，决定加速实施根除脊灰计划，对相关地区亿儿童进行全面接种。然而，月的一起尼日利亚脊灰暴发疫情，阻碍了这一规划的进程。尼日利亚的脊髓灰质炎不仅在该国扩散，并且传播到周边已经消灭脊灰的多哥、乍得、布基纳法索等国。为防止疫情扩散，不得不调整策略，再次回到原先已经消灭脊灰的国家，并启动了万儿童的接种计划。,95,