课件：循证医学.ppt

循证医学 （evidence based medicine，EBM） 周 瑞 2013-04-12,疾病防治的循证医学,主要内容,概 述 原始治疗性证据的真实性评价 原始治疗性证据的重要性评价 原始治疗性证据的实用性评价 治疗性系统评价证据的质量分析,第一节 概 述,循证医学(EBM),是遵循科学证据的医学； 临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题，应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。,最佳治疗包括四个部分,高素质的医生 掌握临床资料；抓住关键问题；努力解决 积极参与的患者医治对象；期望解决问题获得健康 最佳的证据 依据基础医学和临床医学成果 舒适的医疗环境 医院；实践EBM的物质基础；政策,在临床医疗实践中，一旦患者的疾病诊断 以及干预的目标（如治愈、降低伤残死亡率 或缓解症状等）被确定后，临床医生将会尽 力选择有关最佳防治干预措施，结合患者的 具体情况作出治疗的科学决策，力求获得满 意效果。 什么是最佳的防治干预措施？,最佳防治干预措施的评价,首先应评价其真实程度 是否有效、安全，应该有具体的证据 该措施对患者的适应程度 药物的副作用、手术的风险、利大于弊还是相反 其他因素 如患者是否接受、依从性、社会经济因素等等,最佳防治干预措施的获得,临床随机对照试验（randomized controlled trial, RCT） 对某一疾病相同或相似的多个RCTs综合分析后的系统评价（systematic review，SR） 前瞻或回顾性的队列研究（cohort study） 非随机的临床对照研究 回顾性病例对照研究（case control study） 病例的系统总结分析以及基础医学研究等 前两项是国际公认的防治性研究最佳证据,最佳的防治干预措施RCT研究制约因素,临床疾病十分复杂，发病后的病理损害程度和病情各异 有关特异性和非特异性的干预措施千差万别 患者的社会、经济和心理状态也不尽相同,防治性研究的复杂性,种属间存在差异 理化试验、动物试验结果未必能在人体上重复。 经过药理、毒理、动物实验后，还必须按严格的 程序进行临床I、II、III期试验。 个体间存在差异 同样的疾病，同样的治疗方法，不同患者疗效不 同。,防治性研究的复杂性,自体间存在差异 同一个体，可因年龄、健康状况、情绪、环境、气候等不 同，对疾病的抵抗力、耐受力和对治疗的敏感性不同。 疾病本身的复杂性 一因多病，多因一病 除遗传、生物因素外，环境因素、社会心理因素对疾病均 有影响。 干预措施的多重作用 治疗措施对机体的作用不是单一的，有的有益，有的无 益，有的有害。,一项防治措施是否有效、无害， 必须经过科学的评价防治性研究 Treatment should be given: not because they ought to work, but because they do work.,最佳的防治干预措施,对于各种知识证据都要采取科学的态度，应用科学的方法评价和鉴别 审慎地采用最佳的证据为患者提供最佳防治决策意见 取得患者的支持并付诸实施，以期望获得最佳的循证医学防治效果,防治性研究的证据分级,级 a 同质性RCTs的系统评价 b 可信区间(confidence interval, CI)小的RCT c 全或无效应的病例分析 级 a 同质性队列研究的系统评价 b 单个的队列研究包括低质量的RCT c “结局”性研究,防治性研究的证据分级,级 a 同质性病例-对照研究的系统评价 b 单个病例-对照研究 级 病例系列报告、低质量队列研究及病 例对照研究 级 专家意见（缺乏严格评价或仅依据生 理学/基础研究/“首要原则” ）,第二节 原始治疗性证据的真实性评价,循证医学在临床治疗实践中，针对病人需要 解决的治疗问题，检索所获证据往往是： 单个的原始研究文献 相关的、由多个原始研究文献所综合的系统评价 临床治疗性指南中有关的证据（质量水平取决于原始证据的真实程度） 对单个原始证据的真实性评价是根本,原始治疗性证据的真实性评价,针对临床治疗的某一特殊问题，按照文献检索的策略与方法，对于被检索到的文献，首先应关注随机对照的试验证据，其设计方案公认为治疗性试验的“金方案” 影响所获证据的偏倚因素少，称之为“最佳证据” 因为设计水平、执行环境条件、技术性措施的差异，即使报道的都是RCT的结果，却可能存在显著的质量差异，应进行具体的质量分析与评价,是否来自真正随机对照试验的证据,1.在评价的RCT证据中，一定要注重其研究的样本是否来自随机抽样以及研究样本具体的随机分组方法是否采用“隐匿”措施 2.被纳入的研究对象的诊断是否可靠，有无具体的纳入及排除标准，明确这些研究对象所患疾病的代表性如何,RCT质量评价的关键因素 （真实性评价）,3.注意试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致，有无可比性 表1 十二指肠溃疡及慢性胃炎随机对照试验,RCT质量评价的关键因素 （真实性评价）,4.干预措施（试验组与对照组）是否明确。 是否执行了盲法，单盲还是双盲。对判断治疗性证据的真实性需要结合临床专业知识。 5.分析组间是否有差异。组间研究对象除接受试验措施外是否同时接受了其他治疗措施。,RCT质量评价的关键因素 （真实性评价）,6.是否明确试验观测的中间指标和终末指标 7.入组试验研究对象的总例数在最终试验的证据（结论）中是否完全 8.分析证据的统计学方法是否正确和合理。,RCT质量评价的关键因素 （真实性评价）,应尽力收集RCT证据，其论证强度是最佳的 当某个问题找不到RCT证据时，非RCT证据仍然是可以参考应用的，只不过需要更严格的结合临床实际批判性地接受,RCT证据与非RCT证据,非RCT证据的特殊情况 如果是非随机临床同期对照试验的研究结果，其所提供的证据是阴性结果。 假如所治疗的疾病确实属于疑难重症，当前又缺乏有效的治疗药物或方法，而且预后很差，病死率高 无证据者，如一些新发的人类疾病，临床医生在充分掌握疾病资料的情况下，也是可以作出科学决策的,RCT证据与非RCT证据,第三节 原始治疗性证据的重要性评价,如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认为真实性差或较差者无需进行重要性评价 如果对收集的证据经过真实性评价之后，被确认为真实或较为真实而被参考采用者需评价这种证据对临床的重要意义与价值,原始治疗性证据的重要性评价,任何真实的证据从其意义上讲概括为三种情况 确认为真正阴性的结果证据，表明无临床应用价值 暂时难下结论，存在争议的证据，需要进一步地研究证据 真正有意义的阳性结果证据，自然就有应用价值,原始治疗性证据的重要性评价,要评价临床证据的重要性，需要有重要的临床 疗效指标佐证，传统指标有： 治愈率 有效率 致残率 副作用发生率 生化指标,原始治疗性证据的重要性评价,在循证医学实践中，判断治疗性证据的临床意 义，原则上在应用前述指标的基础上，要有所 发展： 临床治疗效果评价 治疗证据效果的准确度评价,原始治疗性证据的重要性评价,判断临床效果的程度，一定要明确试验组与对照组事件发生率各有多大以及组间的差值-对这些差值的临床价值和意义作出评价 治愈率、病死率、药物不良反应发生率等,临床治疗效果评价,临床治疗效果评价,试验组事件发生率（experimental event rate，EER） 对照组事件发生率（control event rate，CER） 绝对危险降低率（absolute risk reduction，ARR） 相对危险降低率（relative risk reduction，RRR） 防治一例不良事件发生需要的病例数（number needed to treat,NNT） 绝对危险降低率： ARR= CER- EER 相对危险降低率： RRR=(CER- EER)/CER 防治一例不良事件发生需要的病例数:NNT=1/ ARR,临床治疗效果评价,临床治疗效果评价,RRR是两个率比较的一种相对的百分比值，需同时应用ARR及NNT一起评价就可以做到确切无误 在证据真实的情况下应选择RRR与ARR值高和NNT绝对值小（即治疗病例数少，则可防止一例不良事件发生）的措施或药物 还应该考虑其他因素，如经济、不良反应等,临床治疗效果评价,表4 血管紧张素转换酶抑制剂治疗AMI的效果,治疗证据效果的准确度评价,所谓治疗证据效果的准确度即是可信的程度 常用95%可信区间表示（confidence interval,CI） CI越小，则可信度就越靠近真值，反之可信度就要差一些 还可应用X2检验、t检验以及相关统计学进行疗效的显著性检验，从而对疗效的准确度作出评价,审慎地评价中间指标及实验室指标的意义,由于观测研究条件的限制或因仅作短期疗效测试，因而未能与有关干预的终末指标（如痊愈、致残、死亡等）相联系 与终末指标相比，中间指标及实验室指标有的可能无意义或者出现相反的结论 RCT应用终末指标远比试验的中间指标过硬，更能够指导临床决策,第四节 原始治疗性证据的实用性评价,若真实的治疗性研究结果所提供的证据有着重要的临床意义和价值 应结合病人临床的实际环境以及病人的具体病情、病人的意愿和期望 考虑和权衡这种证据可否被接受和应用,原始治疗性证据的实用性评价,获得有效治疗的证据要应用于病人一定要考虑其病情、病理损害程度、社会人口特点 若证据的整体代表性与病人不一致，应明确证据的本身是否作了亚组分层分析，与自己病人亚组相似者可以借鉴 所用证据应遵循个体化原则,一、有效的证据是否与病人病况一致,技术的可行性 要考虑医疗环境、条件、医 院的医疗设施、医生的业务水平等各种因素 病人接受的可行性 任何重要的证据及治疗决策要给病人讲清楚，力求合作和依从 经济的可行性 好的治疗措施和药物是否增加病人的经济负担，应充分考虑低成本、高效果,二、采用治疗性证据的可行性,要弄清楚假设病人不接受这种措施，最坏的后果如何,用PEER表示，即 病人预期事件发生率（patients expected event rate,PEER） 要找出证据中提供的NNT，以了解该证据提供的治疗可给病人带来的益处 只有利大于弊方可采用,三、权衡选定治疗措施或药物的利弊,循证医学临床实践的最重要特点之一，是充分尊重病人，任何重要的诊治决策都要向病人指出利弊，建立和谐的医患关系，相互依从，力争取得最佳治疗效果,四、病人对治疗证据的期望及价值取向,治疗的利弊比（likelihood of being helped versus being harmed,LHH） LHH=1/NNT1/NNH 防治一例不良事件发生需要的病例数（number needed to treat,NNT） 发生一例药物不良事件需要的病例数（number needed to harm,NNH）,病人对治疗证据的期望及价值取向,治疗的利弊比（LHH） LHH=1/NNT1/NNH 举例：有一RCT报道应用干扰素与安慰剂对照治疗多发性硬化症，经过33个月追踪观测，干扰素治疗的NNT是9，NNH是4，其治疗的利弊比为1：2。 根据LHH结果，向病人说明治疗的好处是每治9例多发性硬化症病人，可使一例免遭病残，但是其不良反应却是每4例病人就要发生一例，让病人充分考虑干扰素治疗的LHH，然后与医生取得共识。,病人对治疗证据的期望及价值取向,第五节 治疗性系统评价证据的质量分析,治疗性系统评价证据的质量分析,治疗性原始RCT证据检索、收集二次文献加工研究文献的系统评价（SR）临床实践 源于高质量的RCT研究证据的同质性系统评价是一级一等的最佳证据 最佳证据受制于原始RCT的质量、SR研制者临床水平和科学素质因素影响 应避免低质的SR误导,治疗性SR的质量评价标准,一、治疗性系统评价证据的真实性 是否源于原始随机对照试验的研究证据 原始证据的检索方法与范围是否合理与完全 纳入SR的单个RCT的病人资料是否反映完全,治疗性SR的质量评价标准,二、治疗性系统评价证据的重要性 证据的重要价值，如像单个RCT的临床效应（正负效应）一样，都应有定性及定量指标表示，如事件发生率、RRR、ARR、NNT、NNH、95%CI等，通过这些指标结合临床具体情况，以判断SR提供证据的重要性,治疗性SR的质量评价标准,三、治疗性系统评价证据的实用性 关于系统性治疗证据的实用性与单个RCT证据的实用性一致,医学研究的最终目的是： 使患者得到最好的防治效果,提高临床治疗水平, 需要不断更新防治措施，它是医疗卫生事业中需要解决的重要问题之一。 临床医学中最活跃的部分，科研论文中占半数。,循证医学作业习题,简答题 1.循证医学的产生和发展的内在原因是什么？ 2.请用您的理解来阐明什么是循证医学？ 3.临床研究证据的分类？ 4.RCT质量评价的关键因素有哪些？ 5.防治性研究的证据分级？ 6.评价病因学和不良反应研究真实性的指标有哪些？ 7.循证诊断的步骤？ 8.如何评价来源于治疗性研究证据的真实性？ 9.应用循证预后研究证据的步骤？,Thanks