第七章_血栓与止血检测(中文-版).pptVIP

血栓与止血检测 THROMBOSIS & HEMOSTASIS,6周大时，肚脐附近经常流血不止。 在爬行和学步时，轻微的碰伤就会出现淤血。,主要内容,止血、凝血和纤溶机制,包括以下几个方面： 血管壁的止血与抗血栓形成机制 血小板的止血机制 血液凝固机制 抗凝血机制 纤维蛋白溶解机制,血液凝固机制,包括12个经典的凝血因子（coagulation factor，F），即 （其中因子已被废除）以及激肽系统的2个因子，即激肽释放酶原（prekallikrein，PK）和高分子量激肽原（high molecular weight kininogen，HMWK）。 除（Ca2+）为金属离子外，其他均为蛋白质；除组织因子（tissue factor，TF）外，其他均存在于血浆中。,凝血因子的止血途径分为三条途径： 外源性凝血途径 内源性凝血途径 凝血共同途径,外源性凝血途径,因子 因子的激活 （TFa复合物 形成 ） 因子的激活,内源性凝血途径,a a a aaCa2+ PF3形成复合物 因子的激活,凝血共同途径,a a Ca2+ PF3形成复合物（凝血酶原酶） （凝血酶原）a（凝血酶） （纤维蛋白原）a(纤维蛋白单体) （可溶性） （纤维蛋白稳定因子）使可溶性纤维蛋白形成不溶性纤维蛋白,纤维蛋白溶解机制,一期止血障碍与二期止血障碍： 一期止血障碍是指血管壁和血小板异常所致的止血障碍； 二期止血障碍是指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍。,临床常用的检测试验,血管壁的筛选与诊断试验 血小板的筛选与诊断试验 凝血与抗凝血的筛选与诊断试验 纤溶活性的筛选与诊断试验,凝血时间测定注意事项,标本的采集 尽可能保证每次采血都在同样的条件下进行，患者应处于平静和空腹状态； 采血人员应技术熟练，“一针见血”，以防损伤组织致外源性凝血因子进入试管，影响试验结果 ； 止血带不应扎得太紧，采血时间应尽量短，造成血液淤积的时间在1分钟以内；,凝血时间测定注意事项,标本的采集 建议使用真空采血系统，可颠倒混匀，确保血液和抗凝剂混合充分； 采血管加盖，采血后立即将血液与抗凝剂充分颠倒混匀，但不要用力振荡，以免溶血，防止肝素的污染。,凝血时间测定注意事项,标本的处理 确认标本量： 取血量与采血管标示的体积相差 10%； 压积 55% 时，调整抗凝剂用量； 确认有无凝快、溶血、黄疸、脂血。溶血的血浆会引起血小板活化和凝血时间缩短，应弃之不用；,凝血时间测定注意事项,抗凝剂的选择和使用 用109 mmol/L的枸橼酸钠作为抗凝剂，全血与抗抗凝剂的比例为19，对于严重贫血和红细胞压积明显增高（55%）的血液标本要调整抗凝剂的量； C=1.8510-3(100-H)V； C 枸橼酸钠的毫升数 H 压积的百分数 V 取血量,凝血时间测定注意事项,抗凝剂的选择和使用 对需要经冷冻保存后再行分析的标本，推荐使用缓冲抗凝剂，因为无缓冲剂，血浆pH值随时间而增加，凝固时间可延长，特别是因子，即使是-20保存，其凝血活性也可减少50%；,标本的运输 最好在实验室内采血，或尽快送至检测地点，严防剧烈振动、日光直射和异物落入； 有些检测项目（如-血小板球蛋白、血小板因子和凝血因子等）需在4条件下运送标本，以防止因子和的降解。,凝血时间测定注意事项,标本的保存 取血后冷藏保存； 1小时内分离血浆，血浆在0-8保存； 4小时内完成测定； 4小时内无法完成测定时，在-20或-70保存，标本的保存时间与保存温度有关，22-24保存存2h，2-4保存4h，-20保存2w，-70保存6m。,血管壁的筛选与诊断试验,出血时间（bleeding time，BT） 毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT，又称毛细血管脆性试验或束臂试验） 血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWFAg） 血浆凝血酶调节蛋白抗原（thrombomodulin antigen，TMAg） 血浆内皮素1（endothelin1，ET1）,出血时间（bleeding time，BT）,原理：是指皮肤毛细血管被刺伤后自然出血到自然止血所需的时间。 影响因素：毛细血管壁的完整性、收缩功能和血小板数量与功能，内皮细胞合成的PGI2和血小板小激活后合成的血栓烷A2（TXA2）之间的动态平衡以及vWF等粘附蛋白含量等。 参考值：出血时间测定器法6.92.1分钟 9 分钟为异常,临床意义： BT延长见于： 微血管结构或功能异常，如坏血病、遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病（vWD）等。 血小板数量或功能异常，如血小板明显减少（50109/L）的特发性血小板减少性紫癜和血小板增多症，先天性与获得血小板无力症，巨大血小板综合征等。 某些凝血因子缺乏如低（无）纤维蛋白原血症和DIC等。 药物影响：如服用抗血小板药物（阿司匹林等）、抗凝药（肝素等）和溶栓药（rtPA等）。,临床意义： BT缩短临床意义不大。 本实验敏感性和特异性均差，又受诸多因素干扰，故临床意义有限。,毛细血管抵抗力试验（capillary resistance test，CRT，又称毛细血管脆性试验或束臂试验）,原理：通过给手臂局部加压使静脉血流受阻，致毛细血管负荷，检查一定范围内皮肤出现出血点的数目来估计血管壁的通透性和脆性。 参考值：5cm直径圆圈内新出血点的数目： 男性小于5个； 女性及儿童小于10个。,临床意义：新出血点的数目超过正常为阳性。见于： 血管壁结构和功能缺陷，如过敏性紫癫、单纯性紫癫及其他血管性紫癫； 血小板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板少症和获得性血小板功能缺陷症； 血管性血友病等。,血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWFAg）,临床意义： 减低 见于血管性血友病（vWD），是诊断vWD及其分型的指标之一。 增高 见于血栓病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、妊娠高血压综合症（妊高症）、肾小球疾病、大手术后等。,血小板的筛选与诊断试验,血小板检测（platelet count，PLT） 血块收缩试验（clot retraction test，CRT） 血小板粘附、聚集、释放功能测定 血小板抗体检测(包括PAIgG、PAIgM、 PAIgA、PAC3等),血小板形态,血小板减少性紫癜患者皮肤表面的淤癍,血块收缩试验,原理：在全血加入Ca2+形成凝块，在血小板收缩蛋白的作用下，血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白束上。当伪足向心性收缩，使纤维蛋白网眼缩小，测定析出血清的体积可反映血小板收缩试验。,临床意义 收缩不良：血块收缩率40%表明血块收缩不良，见于血小板无力症、血小板减少症、低(无)纤维蛋白原血症、严重凝血障碍、异常球蛋白血症等。 收缩过度：严重贫血等。,血小板粘附、聚集、板释放功能测定,临床意义： 增高见于血栓前状态与血栓性疾病。 降低见于血小板无力症、尿毒症、肝硬变等以及服用阿斯匹林、潘生丁、保泰松等药物之后。,血小板抗体检测,一些自身免疫性疾病时常产生抗血小板抗体。 抗血小板抗体按其成分的不同而分为血小板相关抗体（包括PAIgG、PAIgM、PAIgA、PAC3等）和抗血小板膜糖蛋白自身抗体及药物相关性自身抗体等。,临床意义 ： 血小板抗体被作为ITP的诊断指标之一。90%以上ITP患者的PAIgG增高，如同时测定PAIgM、PAIgA及PAC3，则阳性率可达100%，当PAIgG为阴性时，ITP可能性较小。约30%的患者可见抗GPb/a自身抗体增高。 用于观察疗效及估计预后的指标：患者经皮质激素治疗者，PAIgG下降，PAIgG在两周内下降者其预后较好。,凝血与抗凝血的筛选试验,CT（内源性） APTT（内源性） PT（外源性） Fg（共同）,凝血时间（CT）,原理：离体静脉血与试管（玻璃试管、塑料试管或硅化试售）接触后，因子被激活，其后一系列凝血因子相继活化，最终形成不溶性纤维蛋白而致血液凝固，此过程所需时间称为凝血时间。 参考值： 玻璃试管法 412分钟 塑料试管法 1019分钟 硅化试管法 1532分钟,临床意义： CT时间延长：、减少，减少，减少，应用抗凝药物，纤溶亢进，循环抗凝物质增多等。 CT时间缩短：高凝状态。,活化部分凝血活酶时间（APTT）,原理：取抗凝血浆，用激活剂激活因子，加入磷脂和Ca2+，观察其凝固时间。 参考值：一般为3545秒（不同APTT试剂有差别），病人结果较正常对照延长10秒以上有病理意义。,临床意义： 延长见于内源性凝血途径各因子缺乏，此外也是监测肝素和诊断狼疮抗凝物的常用试验。 缩短见于血栓性疾病和血栓前状态。,凝血酶原时间（PT）,原理：将抗凝血浆加入组织凝血活酶和Ca2+，观察其凝固时间。 参考值：1113秒，当被检血浆PT值超过正常人3秒以上才有临床意义。 凝血酶原时间比值（PTR）病人PT/混合血浆PT 参考值：1.00.05 国际标准化比值（INR）PTRISI 参考值：1.00.1 ISI=国际敏感度指数越小（2），组织凝血活酶敏感度越高。,临床意义： 延长见于：凝血因子缺乏：、缺乏，维生素K缺乏，纤溶亢进， DIC，口服抗凝剂等。 缩短见于：高凝状态如DIC高凝期，心肌梗死，脑血栓形成、口服避孕药等。 PT和INR是监测口服抗凝剂的指标，我国以23为宜。,纤维蛋白原（因子）测定,原理：克劳斯法、演算法、双缩脲法、盐析法等。 Clouse法：受检血浆中加入一定量的凝血酶，使纤维蛋白原转换为纤维蛋白，血浆凝固时间长短与纤维蛋白含量成反比，与吸光度变化成正比。 参考值：24g/L,临床意义： 增高：糖尿病、急性心肌梗死、妊高症、急性传染病，休克，大手术后等高凝状态。 降低：DIC、重症肝炎等，易出血。,凝血与抗凝血的诊断试验,AT测定：活性、含量 临床意义： 增高：血友病、白血病和AA等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。 降低：各种先天性及获得性AT-缺乏症，血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。,蛋白S、C测定：活性及含量测定 临床意义： 降低：先天性及获得性PC缺乏症，后者见于DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征等。,血浆抗凝血酶活性（ATA）测定 参考值：108.5% 5.3% 临床意义： 增高：血友病、白血病等的急性出血期及口服抗凝药物治疗。 降低：各种先天性及获得性AT缺乏症、血栓前状态、血栓性疾病、DIC和肝脏病等。,血浆凝血酶时间（TT） 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验（3P试验） 血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,纤溶活性的筛选试验,血浆凝血酶时间（TT）,原理：若血浆中加入标准凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的时间。 参考值：1618s（超过s为延长） 临床意义： 延长见于低（无）纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，血中FDP增高（如DIC），血中有肝素或类肝素物质存在。,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验 （3P试验）,原理：若血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物（FDP）复合物，则血浆不凝固。硫酸鱼精蛋白可使复合物解离释放出纤维蛋白单体，后者自行聚合为可见的纤维状物，为阳性。 临床意义：阳性见于DIC等。,血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,原理：FDP抗体包被的胶乳颗粒，与血浆纤维蛋白（原）降解产物结合，胶乳颗粒凝集为阳性，可定量。 参考值： 5mg/L,临床意义： 增高见于：原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脈血栓、溶栓治疗等。 在DIC晚期，当3P试验为阴性时，FDP含量增高对DIC诊断有重要意义。溶栓治疗时，FDP可显著增高。,纤溶活性的诊断试验,t-PA测定 临床意义： 增高：纤溶亢进，见于DIC等。 降低：纤溶减弱，见于血栓前状态，血栓性疾病等。,纤溶活性的诊断试验,血浆D二聚体（Ddimer，DD）测定 原理: 血浆纤维蛋白降解的特异性标志物，有D（），D（），D（）等组成。 参考值：胶乳颗粒凝集法为阴性 定量ELISA0.5mg/L 临床意义：继发性纤溶症（如DIC）为阳性或增高，而原发性纤溶症为阴性或不升高。 鉴别要点,在疑有血栓形成时，D二聚体0.5mg/L时则血栓形成的能性较小。 但如临床上已有明显的血栓形成所致症状与体征时，D二聚体仍0.5mg/L，则应考虑患者有无纤溶性低下的可能。,全血黏度 血浆黏度 红细胞电泳时间,血液流变学检测,血栓与止血检查的临床应用,筛选试验的选择和应用 出血性疾病中的应用 血栓性疾病中的应用 弥散性血管内凝血中的应用 抗血栓和溶血栓治疗中的应用,一期止血障碍是指血小板和血管壁异常所致的止血障碍； 二期止血障碍是指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍。,筛选试验的选择和应用,一期止血缺陷的选择：BT、PLT 二期止血缺陷的选择：PT、APTT 纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD 血栓前状态：血管壁损伤试验、PF4、AT-、t-PA 抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等,一期止血缺陷,BT及PLT都正常：过敏性紫癜 BT延长，PLT减少：原发性或继发性血小板减少性紫癜 BT延长，PLT增加：原发性或继发性血小板增多症 BT延长，PLT正常：PLT功能异常，如血小板无力症，血管性血友病等,二期止血缺陷,PT和APTT都正常：遗传性或获得性缺陷症，如肝病等 PT正常，APTT延长：vWD-B PT延长，APTT正常：缺乏 PT和APTT都延长：共同途径障碍,血友病,甲型：因子缺陷 乙型：因子缺陷 丙型：因子缺陷,凝血时间（试管法）在重型患者延长，中型可以正常，轻型和亚临床型正常。 活化部分凝血活酶时间（APTT）在重型、中型和轻型患者均延长，亚临床型可正常。 因子活性及含量测定。,排除试验 出血时间正常 血小板数量、形态和粘附、聚集功能及血块收缩均正常 血浆凝血酶原时间正常 vWFAg含量正常,血友病患者肿胀的膝关节,血友病患者,血栓前状态,是指血液有形成分、无形成分的生化和流变学的某些变化，在这一病理状态下，血液易于形成血栓或血栓栓塞性疾病。 凝血活性增加，抗凝活性降低。,静脉血栓形成,心肌梗死,急性心肌梗死,脑梗死：箭头所指为梗死区,纤维蛋白溶解综合征,FDP和DD均正常：出血与纤溶系统无关。 FDP阳性，DD阴性：FDP假阳性，其他疾病引起的出血。 FDP阴性，DD阳性：FDP假阴性，栓塞。 FDP和DD均阳性：继发性纤溶。,弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）,DIC为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制。 临床表现：有高凝期及低凝期、出血期。,2001年ISTH/SSC DIC 专业委员会提出：DIC是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。 本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血-抗凝-纤溶系统失调有关。,我国弥散性血管内凝血诊疗指南（2006） 弥散性血管内凝血是在某些严重疾病基础上，由特定诱因引发的复杂的病理过程。致病因素引起人体凝血系统激活、血小板活化、纤维蛋白沉积，导致弥散性血管内微血栓形成；继之消耗性降低多种凝血因子和血小板；在凝血系统激活的同时，纤溶系统亦可激活，或因凝血启动而致纤溶激活，导致纤溶亢进。临床上以出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等为突出表现。,新概念的特点： 强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤； DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节； 未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象。,DIC的分类,非显性（non-over）DIC：即止血功能处于代偿状态的DIC（或pre-DIC）； 显性（over）DIC：即止血功能处于失代偿状态的DIC 。 可控显性DIC：系指微血管体系调节功能的压抑为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复； 非控制显性DIC：系指微血管体系调节功能除压抑之外，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）。,临床诊断：存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术和创伤、严重肝病等。 另有下列二项以上临床表现： 严重或多发性出血； 不能用原发病解释的微循环障碍或休克； 广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭； 抗凝治疗有效。,凝血酶原片段F12 D-二聚体 ATIII 可溶性纤维蛋白多聚体 纤维蛋白肽A 血小板因子4 FDP 血小板计数 鱼精蛋白试验 凝血酶时间 纤维蛋白原 凝血酶原时间 PT APTT,实验室检测可信度,DIC的实验诊断标准（一般病例）,PLT100109/L并进行性下降； Fg1.5g/L或进行性下降； 3P阳性或 FDP20mg/L或DD阳性； PT延长或缩短3秒以上，APTT延长10秒或缩短5秒以上； AT活性60%或PC活性降低； 血浆纤溶酶原抗原（PLGAG）200mg/L； C50%（肝病必备）； 血浆内皮素180ng/L或TM增加两倍以上。 同时有以上三项以上异常，即可确诊。,血浆凝血酶原碎片、凝血酶-抗凝血酶复合物或纤维蛋白肽A水平增高； 可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）水平增高； 纤溶酶抗纤溶酶复合物（PAP）水平增高； TF增高或TFPI下降。 对疑难病理有一项以上异常即可。,ISTH /SSC的DIC诊断标准,显性DIC与非显性DIC