课件：急诊危重症救治策略.ppt

急诊危重症救治策略,急危重症病医学,急危重症病医学是国外在上世纪70-80年代创建的，而国内是在上世纪80-90年代新兴并得以迅速发展起来的一门临床学科 突出的特点 跨专业 多学科,急危重症的范畴,急危重症的判断,急危重症的救治,急危重症的范畴,症 状,呼吸困难 胸痛 急性腹痛 昏迷 抽搐 晕厥 呕血 咯血 少尿与无尿,发热 发绀 眩晕 头痛 呕吐 急性腹泻,呼吸困难 ARDS、张力性气胸、重症哮喘、心包积液、上气道梗阻、重症肺炎 胸痛 ACS、主动脉夹层、气胸 急性腹痛 胃肠道穿孔、肠梗阻、腹部实性脏器破裂、 胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性阑尾炎、泌尿系结石、宫外孕破裂、肠系膜血管栓塞,昏迷 急性脑血管病、中枢神经系统感染 低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、肝性脑病、肺性脑病 中毒 抽搐 癫痫、低血糖,晕厥 肺栓塞、恶性心律失常、低血容量、血管迷走性晕厥 呕血 食道胃底静脉曲张破裂出血、贲门粘膜撕裂、消化性溃疡 咯血 支气管扩张、肺结核 少尿与无尿 休克、泌尿系梗阻、急性肾衰,发热 中暑、中枢性高热、感染性疾病、免疫性疾病 发绀 亚硝酸盐中毒 眩晕 脑供血不足、颈椎病 、美尼尔综合征 头痛 脑出血、蛛网膜下腔出血 、青光眼,呕吐 急性下壁心肌梗死、酮症、腹部疾病 急性腹泻 胃肠炎,系 统,多系统序贯发生的功能异常 衰竭的脏器越多，病情越严重 最严重的莫过于心跳呼吸骤停,系 统,呼吸衰竭 1型呼吸衰竭： PaO250mmHg 心力衰竭 左心衰：以肺淤血及心排血量降低的表现为主 右心衰：以体静脉瘀血的变现为主,肾衰竭 急性：肌酐平均每日增加 44.4umol/L 肝衰竭 极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状 黄疸进行性加深（血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L） 有出血倾向，早期PTA40% 肝性脑病和(或)明显腹水,脑功能障碍 癫痫、脑水肿、脑疝、脑死亡 胃肠功能障碍 应激性溃疡、腹胀、肠鸣音弱 内分泌危象 甲亢危象 垂体危象,水、电解质和酸碱平衡失调 液体、钠、钾、钙、pH,休 克,由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征 分类 低血容量性休克 感染中毒性休克 过敏性休克 心源性休克,急危重症的判断,意 义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,依 据,生命八征 T、P、R、BP， C、A、U、S。 脉氧饱和度 脉氧饱和度 70% 濒死 院内急救小组和早期预警评分,体温（T， temperature ） 正常值36 37 体温超过37称为发热，低于 35称为低体温 脉搏（P， pulse） 正常 60100次/分，整齐有力 呼吸（R，respiration ） 正常1218次/分 血压（BP，blood pressure） 正常90140/6090mmHg,神志（C，consciousness ） 正常神志清楚、对答如流，格拉斯哥评分 9分 若烦躁、紧张不安，往往提示休克早期 若神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷 瞳孔（A，apple of ones eye ） 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 瞳孔一大一小为脑疝形成,尿量（U， urine ） 正常 30ml/h 25ml/h为尿少,5ml/h为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 皮肤黏膜（S，skin & membrane） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC,脉氧饱和度,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,血氧分压 脉氧饱和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%,院内急救小组,宗旨：心肺复苏概念提前 迅速急救小组；跨科抢救小组 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会 识别危重症临床表现计分,早期预警计分,Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国,急诊危重判定遵循原则一,急诊金科玉律ABCD Aairway, B=breath C=circulation，D=Disability 判断ABC，支持ABC 确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路 ABCD原则 当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABCD 凡ABCD任何一项不稳定，是最为优先处理的对象,急诊危重判定遵循原则二,假设重病原则 诊断不明确，有多种可能 时间紧、病人多 要假设病人是众多原因中最糟的状况，以此保证病人的最大利益,危重病情判断的三条界限,即死的非即死的先救命后致病 致死的非致死的早告知 器质性的功能性的 积极找病因,更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,即死的指征,致命性指征,诊断思路应从重症到轻症,腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序！,急危重症的救治,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,急危重症的临床思维,传统专科,有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方,先瞄准 后开火 Aiming Before firing,急诊科,先开火 后瞄准 firing Before Aiming,重病生不重病解,最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,实战演练,急性肺栓塞,潜伏的致命杀手 美国尸体解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，误诊率高达70%。 决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变,考虑肺栓塞,（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后） 根据血流动力学的稳定性进行危险分层 临床表现 心脏标识物（肌钙蛋白和BNP） 心脏超声,怀疑肺栓塞,临床评分,不大可能,肺栓塞可能,D-Dimer,肺动脉CT检查,阴性,阳性,正常,不能肯定,确诊肺栓塞,进行其他检查排除VTE 随访抗凝治疗,下肢超声,开始治疗,危险分层指标,中度或高度怀疑肺栓塞,血流动力学稳定,血流动力学不稳定,胸部CT扫描,心脏超声,如果确诊肺栓塞，根据CT检查、血液检查和超声心动图结果进行危险分层,RV功能不全，提示PE,RV或PA内发现血栓，确诊PE,如病情平稳行CT检查,溶栓取栓 抗凝治疗 放置滤网,血流稳定肺栓塞，根据CT、化验和超声行危险分层,段或亚段的肺栓塞 心脏标识物正常,RV/LV比例增加，肺动脉近端栓子，心脏标识物升高,超声评价右室功能,抗凝治疗 抗凝禁忌放滤网,抗凝治疗 抗凝禁忌放滤网 右室功能不全溶栓,治疗：策略,所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级). 在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进行溶栓治疗， (1B级)。 由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误 对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗 (2B级) 是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗 (1B级),溶栓？抗凝？,抗凝是消极地预防血栓扩大，而溶栓则是积极地分解血栓 溶栓能使肺灌注更快地恢复 溶栓可改善中期预后 溶栓治疗能降低CTEPH的发生率,急性缺血性脑卒中,溶栓适应症 年龄18-80岁 发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶） 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗塞影像学改变 患者或家属签署知情同意书 溶栓24h内一般不给予抗凝和抗血小板药物，给药前应复查颅脑CT,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,上消化道出血,呕血、便血、量大、原因不明 消化内科 出血这么多，进镜后看不清 生命体征平稳了，不出血了，暂时不用做了，拖着 介入科 稳定血压后，才能到放射科做检查 普外科 只有找到出血灶，才能上台,理由似乎都非常充分，那我们能做什么呢？,补充血容量 积极使用各种止血药物,明确责任，分担风险,甲亢危象,甲亢危象是甲状腺功能亢进症最严重的并发症 在某些诱因的影响下出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕吐腹泻、意识障碍等为特征的临床综合征，伴一个或多个器官的功能失代偿 病情进展迅速，死亡率高,甲亢危象,发病率低，占甲亢患者的1-2%，临床少见 没有明确的实验室确诊标准 不典型病例以及没有甲亢病史者易误诊 正确的治疗死亡率仍高达10-30% 及时准确的识别甲亢危象是降低死亡率的唯一途径,修正诊断,甲状腺功能亢进 甲亢危象 甲亢性心脏病 心房纤颤 心功能IV级 急性肝衰竭 DIC 肺部感染,调整治疗,针对甲亢危象的治疗 氢化可的松 丙硫氧嘧啶 复方碘溶液 B受体阻滞剂 针对肝衰竭的治疗 血浆置换 保肝 抗感染及呼吸支持,亚硝酸盐中毒,亚硝酸盐是氧化剂，能将血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成无携氧能力的高铁血红蛋白，引起紫绀，引起组织缺氧症状 一般在进食后1h3h起病，短者10min15min，长者可达20h 成人摄入量达0.30.5 g 时即可引起中毒，致死量为3.0 g,病例8,pH 7.42 Pco2 37mmHg Po2 337mmHg Sao2 100%,试验性治疗 :美兰100mg+5%GS250ml,治疗前,治疗后,毒物检测回报：亚硝酸0.1ug/Ml 三蛇