课件：凝血与抗凝血平衡紊乱.ppt

(Coagulation- anticoagulation disturbances),第十四章 凝血与抗凝血平衡紊乱,(Coagulation-anticoagulation balance),第一节 凝血与抗凝血平衡,一、止凝血功能 (Coagulation system),(一)血小板在凝血中的作用 (Effect of platelets on blood coagulation),血栓形成过程,血小板粘附在内皮下胶原,血小板不可逆聚集并释放,强激活剂,G蛋白,PLC,PIP2,DG,IP3,PKC,蛋白磷酸化，调节血小板功能,Ca2+ 释放，肌动蛋白收缩，形态变化 释放反应,ADP，5-HT，纤维蛋白原，凝血酶敏感蛋白，纤维连接蛋白,进一步激活血小板,负电荷的磷脂表面,Ca2+,凝血因子浓缩聚集,纤维蛋白网,血细胞,血凝块,激活,血小板聚集,GPb/a,LIBs,骨架蛋白再构，血小板变形,凝血因子和凝血酶原活化的反应场所 释放凝血因子和ADP等，促进凝血 直接活化凝血因子 释放的5-HT、ADP、组胺等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。,正常血液凝固过程,内源性,凝血酶原激活物,外源性,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,启动,(二) 凝血系统及其功能,凝血系统的激活分为三阶段：,凝血酶原激活物形成阶段 凝血酶形成阶段 纤维蛋白形成阶段,即因子，含有大量磷脂的跨膜糖蛋白，在Ca2+存在时，与因子结合形成/ a-TF-Ca2+复合物，启动凝血瀑布反应。 TF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放。 内皮细胞和白细胞正常时不表达TF，但受到刺激或损伤时(如在炎症和免疫反应时)能大量表达TF。 组织因子途径抑制物（TFPI),凝血的生理性启动因子 组织因子（Tissue Factor，TF）,凝血因子： 血小板 Ca2+,参与凝血过程的三要素:,二、抗凝血系统 (Anticoagulation system),细胞抗凝,肝细胞,血管内皮细胞(VEC),体液抗凝,1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶-antithrombin） 2.组织因子途径抑制物(TFPI), 主要 由内皮细胞合成。 3. TM(thrombomodulin)-PC-PS-APCI 系统,组织因子途径 抑制物(TFPI),灭活凝血因子 a和a,抗凝血酶 (AT),抑制凝血因子 a 、 a及凝 血酶等的活性,肝脏、EC,肝素 HS,EC,肝素,PC酶原,凝血活性降低,内皮细胞表面,凝血酶原,APC,蛋白S,灭活Va,VIIIa,血栓调节蛋白,凝血酶,肝脏,阻碍a，a形成 因子激活物,阻碍a, a形成 凝血酶原激活物,限制 a与血小板 结合,纤溶酶原激活物 抑制物灭活,纤溶酶原激活物 释放,血栓调节蛋白蛋白C系统,三、纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system),纤维蛋白溶解系统组成及功能 (fibrinolytic system),由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原 激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活 物抑制物(PAIs)和2抗纤溶酶(2PI) 等因子构成。 纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通,纤溶系统的激活,肝,骨髓,肾等,纤溶酶原,组织和EC,tPA,uPA,肾,纤溶酶,内源性凝血,激肽释放酶,a,a,凝血酶,MMP-3活化,水解纤维蛋白(原) FDP,水解各种凝血因子,纤溶酶原激活物抑制物1 (plasminogen activator inhibitor type-1,PAI-1) 补体C1抑制物 抗纤溶酶 2巨球蛋白,纤溶系统的抑制,四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用,血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Anticoagulation,正常,受损,多系统网络调控 (Network regulation of multiple system),体内的凝血系统不仅与抗凝血系统 间存在相互激活、相互制约的关系，还 与激肽、补体等系统间存在着复杂的正 负反馈关系,(Disseminated intravascular coagulation),第四节 弥散性血管内凝血,概念,致病因子,凝血因子和血小板激活促凝物质入血,广泛 微血 栓的 形成,凝血因子 血小板,纤溶活性 加强,血液凝固性下降,出血,贫血、休克、器官功能障碍,诱发DIC的常见疾病,DIC病因和发病机制 凝血系统的激活,组织因子释放入血 血管内皮细胞损伤及凝血 抗凝功能失调 血细胞破坏和血小板激活 4. 促凝物质释放入血,组织损伤,外科创伤,恶性肿瘤,产科疾患,组织因子 释放,DIC,释放TF 抗凝作用降低 tPA减少，PAI-1增多 NO,PGI2,ADP酶产生减少，血小板黏附聚集 胶原暴露，启动内源性凝血，激活激肽系统 和补体系统,血管内皮损伤，凝血、抗凝 调控失调,TM/PC HS/AT- TFPI,血细胞破坏,急性溶血、恶性疟疾,红细胞大量破坏,释放ADP、红细胞素,血小板释放反应,红细胞膜磷脂,促凝血,感染 内毒素,中性粒细 胞合成释放TF,白血病,白血病细胞 大量损伤,血液 凝固性,释放 促凝物质,化疗,内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原、ADP、TXA2、儿茶酚胺等,血小板粘附、聚集、释放反应,血液 凝固性,外周血小板计数减少,蛋白水解酶,胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒,颗粒物质,羊水、转移癌细胞等,外源性促凝物质入血,补体成分激活,激活凝血系统,损伤血管内皮 激活单核细胞、血小板,DIC病因和发病机制 纤溶功能失调,微血管局部抗凝活性降低（纤溶功能降低）：VEC损伤 继发性纤溶功能亢进,1、单核吞噬细胞系统功能受损 2、肝功能障碍 3、血液高凝状态 4、微循环障碍 5、不恰当地使用纤溶抑制剂,DIC的诱发因素,1.单核巨噬细胞系统功能受损,全身性Shwartzman反应,动物,小剂量内毒素,小剂量内毒素,DIC,24小时,2.肝功能障碍,3.血液高凝状态,4.微循环障碍,（一）、分期 1、高凝期 2、消耗性低凝期 3、继发性纤溶亢进期,三、 DIC的临床分期和分型,高凝期,此期特点： 凝血系统被激活，血液凝固性 此期持续时间短，临床症状不明显，易被忽略。 实验室检查：血液凝固时间明显缩短、血小板粘附性增高。,消耗性低凝期,临床表现：患者有出血表现 实验室检查：血小板减少（3s），纤维蛋白原含量降低（1.5g/L）,此期特点：因凝血所致的广泛微血栓形成消耗了凝血因子和血小板，使血液凝固性,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原） FDP,纤溶酶原 激活物 (t-PA、u-PA),凝血系 统激活,激肽系 统激活,继发性纤溶亢进期,急性型,慢性型,亚急性型,发生时间,症状、体征、实验室检查,数小时 12天,数天,数天,重,中,轻,常见病因,严重感染、创伤 异型输血 移植排异,恶性肿瘤转移 宫内死胎,恶性肿瘤 胶原病 慢性溶贫,按DIC发生速度分型,按DIC调控情况分型,显性(overt) DIC,非显性(non-overt) DIC,一、出血(Bleeding) 二、器官功能障碍 三、休克 四、贫血,DIC的主要临床表现,出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,DIC引起出血的机制,1、凝血物质因大量消耗而减少 2、纤溶系统激活 3、FDP形成 4、血管损伤,FDP,抑制纤维蛋白单体聚合,抑制血小板粘附聚集,抗凝血酶,FDP抗凝 的机制,Fbg、Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体 沉淀,鱼精蛋白+FDP-X,D-二聚体检查,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白多聚体,纤溶酶,D-二聚体,原发性 继发性,肾脏：肾小球毛细血管栓塞肾小球坏死。 临床表现：蛋白尿，少尿，无尿急性肾衰。 肺：出血、水肿、萎陷。 临床表现：呼吸困难，紫绀呼衰。,（二）器官功能障碍,消化道：恶心，呕吐，腹泻，出血。 肝脏：黄疸，肝功能不全。 内分泌腺：肾上腺皮质缺血坏死华弗氏综合征。 神经系统：神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥等 心脏：心率失常，心衰，心梗,1、微血栓形成及栓塞微循环障碍 2、广泛出血有效循环血量减少 3、激肽、组胺等使血管扩张，通透性增高 4、缺氧、酸中毒心肌受损心输出量,(三)微循环衰竭休克,组织灌流量减少,一般发生于亚急性或慢性DIC 。 患者有贫血表现，血中可见不规则形状的碎裂红细胞,(四)微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia),纤维蛋白丝,血流冲力,RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,五、DIC的防治原则,治疗原发病，消除促凝因素,补充血容量, 改善微循环,1. 输血，特别是新鲜血 2.平衡液、低分子右旋糖苷,建立新的凝血纤溶间的动态平衡 肝素抗凝机制： 增强AT的作用，抑制各凝血因子的活性。促进VEC释放t-PA，激活纤溶系统。,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！