课件：医院评审：改革发展提高.ppt

改革发展提高,1.医院评审办法,2.医院评审标准,3.医院评审策略,改革 发展 提高 综合医院评审标准解读,改革 发展 提高 综合医院评审标准解读,通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。,改革 发展 提高 综合医院评审标准解读,不定期重点检查：卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。,医院评审 暂行办法,30%,周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行综合评审,医院评审暂行办法,评审申请材料； 不定期重点评价结果及整改情况报告； 接受省级以上卫生行政部门组织的专 科评价、技术评估等的评价结果； 接受地市级以上卫生行政部门设立的 医疗质量评价控制组织检查评价结果 及整改情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容和 项目。,各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 医院运行、患者安全、医疗质量及合理 用药等监测指标； 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方 法评价医院绩效； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,医院基本标准符合情况； 医院评审标准符合情况； 医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 与公立医院改革相关工作开展情况； 省级卫生行政部门规定的其他内容；,地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会 调查机构开展的患者满意度调查结果； 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目,医院评审暂行办法,医院评审暂行办法,评审周期：4年 评审结论：甲等、乙等、不合格,医院评审暂行办法,医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审： （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的； （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。,医院评审暂行办法,新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。,关于做好医院评审工作的通知,关于做好医院评审工作的通知,提高认识，统一思想，注重正确导向作用,科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构,完善医院评审的制度和标准体系,建立医院质量常态评价机制,健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 建立信息化的医院质量常态评价机制。 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价,加强医院评审的组织管理,关于规范医院评审工作的通知,关于规范医院评审工作的通知,二、加强监督管理，严格评审质量控制,三、严格执行卫生部医院评审标准和评审要求,四、开展自查自纠，维护评审工作严肃性,做好2011年前等级医院复核评审工作。 开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”。,一、科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防 止医院争级上等,关于规范医院评审工作的通知,自本通知下发之日起，各地三级甲等医院及规划新增三级医院的评审结果，必须报我部核准后方可公示，未经核准的评审结论视为无效。,1.医院评审办法,2.医院评审标准,3.医院评审策略,改革 发展 提高 二级综合医院评审标准解读,改革 发展 提高 综合医院评审标准解读,改革 发展 提高 综合医院评审标准解读,二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。,二级综合医院评审标准,综合医院评审标准,标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,三级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,综合医院评审标准,A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,评审表述式,综合医院评审标准,综合医院评审标准,综合医院评审标准,26,标准设计要求,突出改革要求,突出依法执业,突出持续改进,突出质量安全,体现内涵建设,体现以评促建,体现以人为本,体现科学决策,二级综合医院评审标准,二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 关键词：规范化诊治 若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100 公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20 万者，则为“可选”项目，非必备。 非常见病较多、100 公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设置。,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。 1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。（） 1.1.3-4 临床科室、医技科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,二、科学规范的内部管理机制 1.2.1 坚持公立医院公益性 1.2.2 实施住院医师规范化培训 1.2.3 规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制 1.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和就医等候时间。 1.2.5 规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。 1.2.6 严格控制特需服务。,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,三、承担政府指令性任务 1.3.1 承担对口支援基层医疗机构的工作 1.3.2 承担传染病防治 1.3.3 健康教育、健康咨询等公益性社会活动 1.3.4 完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,四、应急管理 1.4.1承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作 1.4.2 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 1.4.3 医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案（）。 1.4.4 开展应急培训和演练。停电演练。 1.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,五、临床医学教育及科研 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务 1.5.2 承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。 1.5.3 有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。 1.5.4 支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 1.6.1 承担内公立医疗卫生中心的功能和任务。 1.6.2 承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。 1.6.3 学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显。 1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）,二级综合医院评审标准 第一章 医院功能任务,二级综合医院评审标准 第二章 医院服务,一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理（） 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、保障患者合法权益（） 七、投诉管理：设立或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（） 八、就诊环境管理,二级综合医院评审标准 第二章 医院服务,二级综合医院评审标准 第二章 医院服务,二级综合医院评审标准 第二章 医院服务,二级综合医院评审标准 第二章 医院服务,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,一、确立查对制度，识别患者身份：确保对正确的患者实施正确的操作。（） 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。 三、确立手术安全核查制度：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（） 四、执行手卫生规范。（） 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全。 六、临床“危急值”报告制度。（） 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件。（）（） 十、患者参与医疗安全。,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第三章 患者安全,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,一、医疗质量管理组织 首长负责制 质量与安全管理和持续改进方案 质量管理组织 质量与安全目标 实施指导检查考核评价 质量管理部门 质量管理协调机制,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,三、医疗技术管理：对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（） 医疗技术临床应用管理办法 能做什么？可以做什么？谁来做？谁管理？ 医疗技术风险预警与损害处置 准入、分级、授权、动态管理 新技术管理 伦理问题,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,二级综合医院评审标准,四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 外科 10 个病种县医院版临床路径 五、住院诊疗管理与持续改进 人员资质、规范诊疗、适宜技术、规范用药（抗菌药物、肠外营养、激素、血液制品、肿瘤化疗市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）； 诊疗计划、会诊制度、病历质量与监管（住院天数、超30天监管）、出院指导； 新生儿室管理符合新生儿病室建设与管理指南（试行）； 治疗饮食、营养与健康宣教,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,六、手术治疗管理与持续改进： 手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度； 病情评估与术前讨论制度，手术治疗计划或方案；（） 知情同意、审批制度； 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）； 手术记录与术后首次病程记录，离体组织病理检查； 术后管理、风险评估与预防； 手术质量监管，“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,七、麻醉管理与持续改进 人员配置：科主任-副高级及以上，护士长-中级及以上； 麻醉师与手术台21；护士与手术台2.51；每台一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。 麻醉医师资格分级、授权管理； 定期执业能力评价和再授权制度； 专业理论和技能培训，完成继续教育； 麻醉前病情评估和讨论、麻醉风险评估、麻醉计划、知情同意、手术安全核查、麻醉记录、麻醉意外与并发症处理、麻醉效果评定； 麻醉复苏室管理； 疼痛管理； 输血与协调； 科室质量管理。,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）： 重症医学科建设与管理指南（试行） 人员配置、资格与准入、装备、制度、职责、技术规范、操作规程； 入科、出科标准、实行“危重程度评分”。（） 医院感染管理相关规定，感染预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十四、药事和药物使用管理与持续改进：抗菌药物临床应用管理责任制。（）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（） 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进：病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（） 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进：有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）对血库领出血液进行检查核对。（）有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）,二级综合医院评审标准 第四章 质量与安全管理,十九、医院感染管理与持续改进：有重点环节、重点人群与 高危险因素的监测。（） 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） 二十三、病历（案）管理与持续改进：病案进行分类编码。（）,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准,二级综合医院评审标准 第五章 护理管理,一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进：优质护理服务落实到位（） 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测,二级综合医院评审标准 第五章 护理管理,综合医院评审标准 第六章 医院管理,一、依法执业：由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（） 二、决策管理：三重一大（） 三、目标规划 四、人力资源：卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（） 五、信息建设 六、财务管理,七、医德医风 八、后勤保障：水、电、气等后勤保障（）医疗废物处臵和污水处理符合规定。（）消防安全管理。（） 九、医学装备：用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（） 十、院务公开 十一、社会评价,一、依法执业 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院 遵章守法，规范执业 开展法律法规教育 卫生技术人员全部具有执业资格（） 医疗机构校验与医疗广告 规章制度和岗位职责,综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 落实三重一大 医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制 工作制度和流程 效能建设，实行目标管理责任制 部门协调机制 管理技能培训，掌握管理技能 医院运行与医疗业务指标体系,综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和 中长期发展规划 明确医院的功能任务与目标 制定医院中长期规划与年度计划 医院总体发展建设规划 医院建筑符合国家建设标准和消防规范,综合医院评审标准 第六章 医院管理,四、人力资源管理 人力资源管理部门，人事管理制度 人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划 卫生专业技术人员配置及其结构 专业技术人员具备相应岗位的任职资格 人员紧急替代机制 专业技术人员资质的认定与聘用 （） 外来短期工作人员的技术资质管理 专业技术人员岗前培训制度 住院医师规范化培训 专业技术人员继续教育制度 重点专科的学科建设和人才培养 重点专科带头人 职业安全防护,综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,五、信息与图书管理 院长负责制，机构、人员、制度 医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统 ，决策支持系统（） 临床信息系统（），建立基于电子病历（）的医院信息平台 信息互联互通、交互共享 信息系统的安全保障和患者隐私保护 信息系统运行维护 信息化建设经费保障 专职技术人员配置及专业培训 图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，提供网络版医学文献数据库检索服务,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,六、财务与价格管理 五项财务制度 医院财务制度（财社2010306号） 医院会计制度（财会201027号） 基层医疗卫生机构财务制度（财社2010307号） 基层医疗卫生机构会计制度（财会201026号） 医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协20113号）,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,六、财务与价格管理 “统一领导，集中管理”的财务管理体制 人员配置合理，岗位职责 规范经济活动决策机制和程序 实现成本核算 控制医院债务规模，加强资产管理 价格管理 招标采购 审计工作 预算管理 绩效工资管理制度,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,七、医德医风管理 关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行） 卫办发2007296号（2007.12.7） 医德医风管理的组织体系 医德医风建设的制度 医院文化建设，植根于服务理念,综合医院评审标准 第六章 医院管理,八、后勤保障管理 后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（） 物流供应系统满足医院需要 医院膳食服务 突发食品安全事件应急预案 医疗废物处置与污水处理符合规定。（） 安全保卫 消防安全管理（）特种设备管理 危险品管理。 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 环境卫生和无烟医院 对外包服务质量与安全实施监督管理,综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,九、医学装备管理 关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法的通知 （2010.3.24） 医学装备管理部门 技术队伍，人员配置 工作制度、职责和工作流程 大型医学装备配置、成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理 放射与放疗装备、特殊装备、计量监管 设备使用人员的操作培训 装备完好，保障应急 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（） 耗材管理 科室质量管理,综合医院评审标准 第六章 医院管理,二级综合医院评审标准 第六章 医院管理,十、院务公开管理 医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试 行） 中华人民共和国卫生部令 第 75 号（2010.6.3） 自2010年8月1日起施行 管理部门、工作制度与程序、 内容、方式 医院内部开展院务公开工作 职工行使民主权利，积极参与院务公开,综合医院评审标准 第六章 医院管理,十一、医院社会评价 定期收集院内、外对医院服务的意见和建议 实施社会评价指标体系 建立社会评价质量控制体系与数据库 开展第三方社会调查与评价,综合医院评审标准 第六章 医院管理,1.医院评审办法,2.医院评审标准,3.医院评审策略,改革 发展 提高 二级综合医院评审标准解读,医院评审策略 综合医院评审标准解读,变,观,念,深 化 改 革 规 范 发 展 持 续 提 高 争等不争级,实事求是 稳步推进 重在落实 不弄虚作假,转,三个转变: 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型； 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理； 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务