课件：《中国医疗保障制度》PPT课件.ppt

中国医疗保障制度,课前提问,我们常说的“五险一金”指的是什么？ “五险一金”对我们有什么保障？,五险 一金,医疗 保险,养老 保险,住房 公积金,工伤 保险,生育 保险,失业 保险,我们常说“五险一金”, 所谓“五险”就是养老保险、工伤保险、失业保险、医疗保险和生育保险。其中养老保险和工伤保险又合称为“统筹”，生育保险和医疗保险合称为“医疗”，再加上失业金，三者也就是我们通常所说的“三金”。 所谓的“一金”就是公积金。 目前各省实行的缴费标准为:养老保险单位交20%， 个人交8% ；生育保险单位交1%,个人不缴纳；工伤保险单位交0.5%,个人不缴纳；医疗保险单位交8%, 个人交2%； 失业保险单位2% ，个人交1%，其缴费基数为员工上一年度的月平均工资（所有缴费基数均不低于郑州市最低缴纳标准，也不高于平均缴费的三倍）；公积金是单位与个人按1:1比例缴纳。,养老保险,累计交满15年，退休后就可以享受养老保险啦！,养老保险,养老保险中断后是可以续接的,养老金的领取与户口是有关系的,养老保险是可以转移、合并的,养老金的继承,如果职工因病或非因工死亡的，其法定继承人是可以领取丧葬补助和抚恤金的，具体数额参照当时政策规定； 另外个人缴纳部分可一次性取出； 在未达到法定退休年龄时因病或者因非工致残完全丧失劳动力的，可以领取病残津贴，所需资金从养老保险大库里支付，具体数额参照当时政策规定。 继承人：配偶子女父母。,图示,如图所示位置，接 收单位和调出单位分 别盖章，由接收单位 人力专员负责办理；,养老保险转移,每月519日，人力专员要办理变更； 由于工作变动养老保险中断，找到新单位时，可以选择续交，也可以选择补交。但补交个人要承担全款28%，因此不合算；国家规定，累计月份满15年即可享受养老保险，间隔的月份往后顺延了；最好情况是调出单位和接收单位“无缝隙连接”。,养老金与户口,不管你在哪里交社保费,等你退休的时候都只能回你的户口所在地享受当地的退休待遇。 所以,在基数高的地方交社保，退休回基数低的地方享受养老金的人就亏大了。如果你年轻的时候在北京工作,交了20年的社保然后退休回郑州,那你就在郑州享受养老金。你在北京交了20年的平均基数是3000，当你退休的时候郑州的缴费基数才2000，那你退休的时候只能享受2000的待遇! 反之，你在西部交社保,在基数低的地方交钱,退休前把户口迁到北京或上海, 就能够在基数高的地方享受高福利。 一般情况下社保经办机构会找理由拒绝你转入! 如果要转移的话至少要在退休前5年开始转，这样社保经办机构一般会接受的。,医疗保险,2%,8%,+,累计交满25年，退休后才能享受医保！,医疗保险,每月只需要交2%元，却有3%元划入卡内，真是太划算了！,某市的具体规定,某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上有你缴费基数的3%。如果你每个月按照2000元的基数交社保,那么20003%=60元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了，即医保大库里。,事例：,如果你从2010年1月开始缴纳医疗保险,缴纳医保后要至少两个月时间左右才能办好医保卡，那么大概从2010年5月起你就可以刷卡买药或者看门诊。 如果你住院了,住的是武汉市医保定点的三类医院（住院期间用的是医保范围内的药,报销比例为80%），手术+住院等费用一共花了5000元,那么报销的时候医保中心首先扣除1000块,这是起步价,剩下的4000块医保中心可以报销400080%=3200元,个人要付400020%=800元,加上之前的1000元起步价,你花了5000块自己只要付1800元。而且这1800元还可以从你的医保卡里扣(如果你平时不怎么用那卡), 所以实际上你住院花不了多少钱。 目前部分省报销最高限额4.5万，也就是说住院费最高报销4.5万，超出部分需个人承担。,失业保险领取：,1、参加失业保险一年以上，并足额缴纳失业保险的；,2、非本人意愿中断就业的（即自动离职、辞职均不能享受失业保险）；,3、解除劳动关系60天以内前往社保中心办理 ；,4、领取金额计算方式：1年：4个月 2年：6个月 3年：8个月,最多领取24个月,失业保险,1%,2%,失业保险金如何计算？,失业金是按最低工资的80来计算。某市2011年度的最低工资标准是每月1080元，照此计算，某市的失业金每月为864元。,工伤：,工伤包括工业事故伤亡和职业病，是由生产工作环境中的不安全或危险因素直接或间接引起的事故造成的身体伤害。 具体包括：,工伤保险,1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；,2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；,3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；,4、在上下班途中，受到非本人主要责任交通意外事故伤害的；,5、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤： 因犯罪或者违反治安管理伤亡的； 醉酒、吸毒、自残或者自杀的。,工伤保险由用人单位每月缴纳1%， 员工个人不需缴纳。,发生工伤后,1、立刻通知人力专员,并前往指定工伤治疗医院就诊；,2、在24小时内填写好工伤事故申报表，交人力专员向医保中心备案；,3、提交工伤费用报销凭证： A 所有费用发票、门诊病历、3份身份证复印件； B 主治医生开具的“诊断证明书”（医院公章）； C “工伤过程说明”材料（附照片），由受工伤者本人书写并签字，附请2位同事的签名证明。 D 半个月内将上述所有材料交人力专员。,工伤保险,注意事项：,如果你上下班的时候受伤,应该赶快报警,让警察来调查记录并拍照采集证据,处理完以后会给你开个事故鉴定书之类的东西,你就可以拿这个去要求报工伤了。 工伤还有个时效问题,如果你2010年7月1日出了工伤,那你必须马上报告单位,把警察出具的证据和事故鉴定书以及你出工伤以后去看病或住院的病历交给公司,社保专管员拿着这些材料去做工伤鉴定,如果距离你出工伤的日子超过了一个月, 那工伤可能就鉴定不起来了。,生育保险,生育保险由公司每月按参保基数缴纳1%的费用；员工个人不需缴费。,生育保险待遇：,1、条件：连续缴纳一年且处于正常参保状态；,2、在职女职工可享受： 产检费用 800元； 分娩及产后必要的住院费用； 生育津贴（6个月上一年度个人平均工资，上班工资另付）,3、在职男职工可享受： 配偶无固定收入、未参保的，可报销分娩费用。,事例：,如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的生育津贴也就越多。,男性也交生育保险，是否可以享受生育保险呢?,如果你是男性,你的妻子没工作或者工作单位没交保险,而她生孩子的时候你交生育保险也已经超过了一年,那么你也可以报销生育保险的。流程就比较简单一点，但是需要提交资料更多，相对比较麻烦 综合算来，报销费用大致在2000元左右。,住房公积金,住房公积金提取：,1、申请公积金房贷款；,2、农村自建房屋或房屋大修；,3、非本地户口人员离职；,4、本地户口人员离职两年后未再就业；,5、退休、出国定居,一份“投入”， 两份回报！,一份投入，两份收获,如果你每个月公积金交100块,那么公司每个月也往你帐户上打100块,公司和个人的缴费比例为1:1.如果你交了5万,那你帐户上就是10万了。公积金可以用来买房子、还贷款、装修。如果你一直不用这钱,最后退休的时候可以把钱全部取出来。 需要说明的是，公积金限在缴费本地使用，不能用于异地购房贷款，并且缴纳一年后才能享受。,注：贷款20年，等额本息方式。 相比商业贷款而言，用公积金贷款要划算多了！,住房公积金,第二部分 医疗保障 一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变,“人类的历史就是其疾病的历史。” 瑞典病理学家 福尔克汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。” 南非医生 巴纳德,一个患者的就医过程,服务供给,资金供给,难？易？,贵？廉？,需要两类资源： （一） 服务供给,科研,规划布局,采购储运配送,教育培训,劳动力市场,需要两类资源： （二）资金供给,1.医疗保障是“天下第一难事” 涉及系统多，相互关系错综复杂； 供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显,2.医疗保障的目标/实质 合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求 医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题,关于医疗保障的典型模式,英国 美国 德国,医疗保障模式,英国贝弗利奇报告主导的国民免费医疗 1948年国民医疗服务法，建立NHS 三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 医药分开 医疗服务与资金管理一体化 好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长 难而不贵,医疗保障模式,美国自由主义理念下的制度安排 政府计划覆盖25的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 私人计划覆盖60的人群 好处：政府承担有限责任，节约公共资源 不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保障 贵而不难,医疗保障模式,德国团结互助原则下的社会保险 法定医疗保险覆盖88的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划覆盖10的人群 （筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%） 好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散 不难但有点贵,小结 1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方,中国医疗保障体系的改革与发展,中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系 由于我国在长达四十年的计划经济体制下已经形成了一套福利性的医疗制度，在经济体制从计划经济转到市场经济体制过程中，医疗保障制度必须同步进行改革，重建新的制度，并逐步完善,改革历程, 2007 2003 1998 1996 1994 1978 1960 1953 1950 1949,计划经济时期,建立公费医疗制度,建立劳保医疗制度,建立农村合作医疗制度,“两江”试点,市场经济时期,56个城市扩大试点,建立城镇职工基本医疗保险,建立新型农村合作医疗,建立城镇居民医疗保险,现行制度构架,城镇职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险的政策覆盖范围包含了包括职工、灵活就业人员、进城务工人员、破产企业退休人员在内的所有从业人员及其退休人员 参保人数逐年增长，2008年6接近1.99亿人,新型农村合作医疗,覆盖：所有农村居民 已有8亿农民参合 筹资：政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费 支付：政府补助资金重点保障住院和大病， 管理：“农合办”经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务,2.新型农村合作医疗筹资结构,100元,对贫困家庭医疗救助,新型农村合作医疗,带有政府提供的最低保障的性质 优点：解决农民看不起病问题 迅速实现全覆盖 不足：保障水平很低，个人负担率高,三个医改,医改=医疗保障制度改革+医疗卫生体制改革+医药流通体制改革 三项体系相互联系，但各自的属性和功能作用不同,改革： 计划经济体制 革命性的改变 市场经济体制,医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因,从计划经济到市场经济的 医疗保障制度改革,医疗卫生制度的变化,从计划经济到市场经济的 医药流通体制改革,医疗保障制度改革以及人民生活水平的提高，医疗需求大幅度增长。 医药流通体制改革，使得医药产品无论是产品种类、产品质量和生产能力大幅度提高。 医疗卫生改革滞后，医疗卫生的技术服务能力增长缓慢。,19782005年间我国卫生总费用增加了77倍、个人卫生开支增加了198倍，而同期医院、诊所、医生和护士数目的增加却分别只有12倍。 19972005年间全国累计招生数达到85.4万人。但同期全国医生人数减少了4.7万人 每年医学院校毕业生近50万人，进入医疗卫生系统的人员只有12万人,结果： 医疗需求的增长大于医疗卫生供给能力的增长，供需矛盾突出。 医疗卫生供给体系阻碍了医药流通体系正常价格信息的传递，使得医药流通体系价格扭曲，出现诸多反常现象。,根本原因在于计划经济体制下形成的医疗卫生体制的三大制度没有改革： 医疗市场的垄断：资源进入不畅 医疗卫生人员管理制度：效率的缺乏 国家医疗药品定价制度：价格信息的扭曲,根本解决之道： 经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应，无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律，当前的核心问题是改革计划经济体制下形成的医疗卫生体制三大制度问题。,开放医疗市场，让更多资源进入，扩大供给能力和竞争力 建立市场化的医师制度，使医疗队伍充满活力，提高体系效率 建立公平的价格形成机制，使价格信息顺畅表达，实现医药生产企业、医务人员和公民的利益均衡,五个市场关系,药品供应商,合同的医生,医院住院服务,自由的医生,医疗保险及病人,门诊技术服务,支付诊疗费,提供药品,技术劳务,住院医药服务,提供药品,支付药费,支付购药费,支付工资,按病种付费,现行医疗保障体系存在的主要问题,覆盖面还较小 制度建设缺乏统筹协调 “三改并举”的协同机制有待完善 政府对医疗保障的投入不足,中国医疗保障制度的目标,通过完善城镇职工基本医疗保险，建立