课件：基层医院儿科重症监护.ppt

,机遇与挑战并存 基层医院儿科重症监护,肇庆市第一人民医院儿科 吕波,全世界每年死亡人口达5700万 (1005 万 5 岁儿童) 840万不必要的死亡 每天23000例不必要的死亡 每小时960例不必要死亡,你为此做了什么？,手足口病2010年流行特点,截止到2010年7月31日 中国大陆共报告1346,502例，是去年同期的2倍多，死亡736例 高峰出现早 病死率高于去年 流行面广 重症多由EV71感染引起占88%，死亡病例的95%,肇庆市手足口病疫情,截止到2010年9月12日 肇庆市共报告9173例，重症64例，死亡8例 我院就诊1849例，住院417例，重症48例，死亡6例,完善的儿科急诊医疗体系,儿童急救中心,specific illness,pre-term infant,kwashiorkior,abdominal injury,post cardiac surgery,chronic ventilation,others,转运患儿的原发疾病,8,PICU原发病,肺内 80.3%, 肺外19.7%,哪些病人需要特别关注,一岁以下婴儿 早期休克 早期呼衰 肥胖人群 大出血 意识改变，特别是烦躁、易激惹、昏迷 基础疾病如地贫、蚕豆病、心脏病、营养不良 免疫力低下,明确以下问题,是否休克（血液动力学） 是否呼吸衰竭（呼吸情况） 是否中枢神经系统损害（意识状态） 是否需要入PICU,实际的可能性,中枢神经系统状况 外周灌注毛细血管再充盈 心率和血压 尿量 中心静脉压 乳酸 心输出量和心脏彩超 混合静脉氧摄取,监测,意识水平、体温、呼吸、血压、生命体征 血氧饱和度 心电图、血糖 动脉血气、血细胞分析、血生化,13,平 估,1、气道：喉鸣、吸气性呼吸困难、呼吸性呼吸困难 2、呼吸频率 3、呼吸节律,中央和远端血管搏动的触摸,毛细血管再充盈时间,温暖环境中CPR应小于2秒,CR,Capillary refill slide,意识 障碍,治疗,没有特效药物治疗 治疗原则： 对症处理 支持疗法 调控过度炎症反应,通气支持的选择,气管内插管和通气 无创通气 高流量鼻导管通气 鼻塞式CPAP 双水平正压通气 面罩/头罩给氧 负压通气,CPAP适应症,低FRC疾病 早产儿呼吸暂停和心动过缓 小气道疾病细支气管炎、支气管肺发育不良 上气道塌陷咽喉、气管软化 膈肌麻痹 从机械通气撤离,气管内插管法和呼吸支持,及时气管插管MV对呼衰尤其是合并肺水肿者极为重要,丙球,大剂量使用，争议少 临床观察发现，IVIG对控制病情进展有一定作用 高效价IVIG已经生产出来，近期将用于临床，其疗效有待观察,激素,激素的应用仍有争议 指南中对重症和危重患者建议酌情使用，原因： 抗炎，减轻脑水肿 有无肾上腺功能不全？初步试验多数有 病毒直接攻击，降低机体抗病毒能力,液体复苏,20%ml/kg生理盐水快速推注23次后给足够的胶体（1020ml/kg）6090分钟后用肾上腺素 感染性休克模型不适用于手足口病休克综合征 扩容要谨慎，主要用血管活性药，不是用血浆 有肺水肿初始10 ml/kg/hr时后降低到5甚至3毫升/公斤/小时。,液体输注：从液体纠正休克进展到液体超负荷,达到理想的平衡比较困难,入院时,12 h后,液体需要量是在动态变化的，因此需要动态调整。,左心欠充盈：继续缓慢液体复苏 舒张功能障碍：米力农 心脏收缩功能障碍：低剂量硝普钠 加肾上腺素,心功能不全,你的处理及时吗？,30%休克未被识别 20%休克持续状态给60ml/kg液体复苏 15%液体复苏抵抗的休克未给多巴胺 23%多巴胺抵抗的休克未给儿茶酚胺 30%儿茶酚胺抵抗的休克未给激素 关键：第一个小时内液体复苏量不足和未使用正性肌力药物,营养策略,尽早提供和充分的营养支持 尽可能采取腸內营养 胃管喂养频率增加 促进胃腸动力药物 若不足夠，尽快开始腸外营养, 若短期使用, PN引至的并发症不严重。,特别问题,感染控制-抗生素 医务人员保护性设备 气雾剂扩散 负压吸引系统 护理 气道清洁（避免侵入性操作） 湿化,存在问题-治疗,普通病例乱治，过度医疗 重症不能早期识别 到危重症难治（有一定时间要求） PICU的建设，硬件重要，软件更重要,保持医患良好沟通,父母需求 希望 公正 最优质的护理，有一个责任护士 信息 如何, 什么, 何时, 可理解的, 等. 可获得的 对我的小孩参与治疗的决策 医方 对双亲需求是否意识到 相信是安全的 倾听双亲的建议,疾病转归,掌握普遍规律 告知预期风险 及时转诊 “痛苦着，却没有死亡，如临大敌” -James Chetham,及时发现危重迹象 有效处理危险因素 善于判断疾病转归 保持良好医患沟通,总结,理想世界,一个空的没有病人的PICU,手足口病：就诊室前水泄不通,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can dem