课件：中医临床思维方法与组方切入点.ppt

现代疑难重症的中医临床思维方法 与组方用药的切入点 云南中医学院 叶冰 甲午马 闰九月,辨证论治,高大上,中医临床思维方法,中医临床思维方法,刘渡舟：抓主症（反映疾病病理本质的主要脉症，疾病基本的、本质的病理变化的外在表现，“象” 。 ），选方用药（主症多与首选方剂联系在一起，具有“汤证辨证”的特点：如，疼痛，发热，恶风，无汗而喘，麻黄汤主之。头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。如江尔逊擅用桂枝汤。 ）如治某化工厂泄漏中毒，呕而发热者，小柴胡汤主之；正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之 。,辨阴阳 识五脏：联系五脏生理功能肝主疏泄（疏通，排泄）；脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用 守病机，确定治则治法：,吾师：,温阳疏肝养血治无排卵不孕,肝主疏泄（疏通，排泄） 体阴而用阳 已治20例不孕，14例已经生了14个婴儿（其中7个男婴，7个女婴，均健康无恙），例早孕后不久又流产,温中健脾治地中海贫血,脾主运化、主四肢（脾气虚则四肢不用,组方用药的切入点,人运当以阳气寿，扶阳抑阴治已病与未病:阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，四逆汤类方，回阳饮等 以时方补泻，调五脏盛衰：泻白散治肺热咳喘、发热；补中益气汤治脾虚胃下垂；逍遥散治肝郁血弱经候不调等。 抓主症或病机用首选经方：桂枝汤，小柴胡汤，真武汤（阳虚水泛/阴盛） 朱良春结合专病专方专药等经验用药：葛根，威灵仙，金荞麦，蒲公英，苡仁，木鳖子,例1：真武汤擅治头晕,太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。伤寒论第82条 病机：太阳病发汗太过，少阴阳虚，不能制水化水，阳虚水泛 主症：心悸，眩晕（甚则晕扑），震颤 还可包括：四肢沉重疼痛（水肿），咳，吐利，小便不利或小便利等。,例1：真武汤擅治头晕,刘忠，男，83，2014年3月5日初诊： 头晕、心悸2年，高血压史，少眠多梦，多汗，畏寒，纳尚可，大便燥结，小便频数，舌青，苔白滑多津，脉弦。,真武汤擅治头晕,2013年12月5日心电图示： 2014年1月24日颅脑CT示：,真武汤擅治头晕,诊断： 眩晕。 证型：阳虚水泛，肝胃不和。 治则：温阳利水，疏肝和（降）胃。 方药：真武汤小柴胡汤化裁。,诸风掉眩皆属于肝,大便燥结,肝失疏泄，肝郁,真武汤擅治头晕,白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。 3剂，代煎12袋，服4日。,真武汤擅治头晕,3月13日二诊：服前方后头晕、心悸已明显改善，睡眠仍多梦，大便欠通畅，小便频数。舌脉同前。 处方：守上方+杏仁10g，厚朴10g，山药30g，夜交藤30g。 又3剂，服4日。 3月28日电话回访：服药后，已痊愈，表示非常感谢！,“肺与大肠相表里”,真武汤擅治头晕,月29日三诊：近日受凉后头晕又作，心悸心痛一周，恶寒，着衣厚，汗出，小便频数，脉浮弦。 诊断：眩晕+外感。 证型：阳虚外感，水寒凌心。 治则：温阳利水，调和表里。 方药：真武汤桂枝汤化裁。,白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。 3剂，代煎10袋，服3日。,真武汤擅治头晕,14.7.8电访：服药9剂后，二个多月来再没头晕，身体很好，十分感谢！并欲介绍一个老伙伴（帕金森病）来诊。,按：,患者以头晕、心悸为主症，又伴见高血压、大便燥结，一般情况下容易使医者简单地诊断为肝阳上亢而施以羚角钩藤汤、龙胆泻肝汤等清肝泻火剂。 然而，经仔细诊察可知，畏寒，舌青，苔白滑多津等体征实系阳虚湿盛之症。,按：,弦脉，既可主肝胆实火湿热，也可主阴盛，就此案而言，此弦非彼弦，应为水湿壅盛之象。 （元戴起宗脉诀刊误：寸弦头痛胸中痛，左关痃癖痛挛拘。右关有饮寒留胃，尺弦腹痛腰脚拘。 清 李延昰脉诀汇辨：阳中之阴，初春之象，天气犹寒。弦在右关，胃寒膈痛，左尺得弦，饮在下焦。）,多例头晕,头晕伴振颤，或伴头颈痛，或伴失眠等， 真武汤+苓桂术甘汤 真武汤+葛根汤 真武汤+桂枝甘草龙牡汤,例2：五苓散治慢心衰水肿,白附片配方颗粒：0.5g/袋，每袋相当于饮片6g。,五苓散治:风心病反复水肿,五苓散 温阳化气，利水渗湿。,组成：桂枝，白术，茯苓，猪苓，泽泻。 伤寒论治太阳畜水证。 病机：太阳邪热入腑，干扰了膀胱的气化功能，使膀胱气化不利。,五苓散,主症：小便不利，小便少； 兼症：口渴，消渴； 少腹苦里急；水逆，水入则吐。 医宗金鉴治停水、小便不利之里证。 现代临床：治各种原因导致的水液代谢出现障碍的病症，如心源性水肿，肾炎水肿、肝硬化腹水；脑积水，胸水，等属水湿内停者。,癌 症,切入点：基于五脏的生理功能与病理特点，随证选方，补其不足，攻其有余。经方、时方补泻,临床思维： 观其脉证，知犯何逆，随证治之！,目的：与癌和平共处，改善生存质量，延长生存期！,癌 症,邓中甲：顾护胃气！脾胃乃后天之本，气血生化之源，有一分胃气，则有一分生机！ 清叶天士临证指南医案“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲也。” 禁忌：单纯辨病，简单地堆砌清热解毒（半边莲，半枝莲 等），以毒攻毒（全蝎，蜈 蚣等），杀瘤抗癌！,切入点：,例：从健脾利水论治肝癌肝硬化腹水 精微 脾的生理功能：主运化 水湿 脾的病理：诸湿肿满皆属于脾！,一诊,赵某，男，66， 6年前即诊断为原发性肝癌，肝硬化腹水，未作手术，未经放化疗，只服中药 苡仁朱良春 蛇舌草、木鳖子李可,一诊,二诊,三诊,白芦根饮：千金要方 白茅根，芦根。禾本科，利尿，沉降下行。,四诊,刘渡舟经验: 黄芪30g，茵陈10g 再活六年,例2：升阳止血，抗癌抑转，力挽狂澜 记宫颈癌晚期，膀胱转移、尿血证治,2011年6月16日一诊： 宫颈癌中晚期，失去手术机会，放、化疗半年后，共30余次，放、化疗后即停经，白细胞急剧下降至1.3610-9/L，宫颈癌确诊前曾患功血半年。,面色青，但欲寐，畏寒，潮热，汗出，常腹泻、感冒，有时用冷水洗手次数多了也会感冒，偶有失眠，素来不喜吃油腻肉食，关节酸痛，脉沉细迟，舌左侧生一血管瘤多年，苔薄白。,辨证：阳虚肝郁，血弱失和。 治法：回阳疏肝，调和阴阳。 处方：吴萸当归四逆汤+桂枝汤加味,3剂，每剂服2日。,2012年6月30日二诊：上方3剂后诸症改善，近又化疗6天，畏寒、潮热、汗出、失眠、泻下等症又作，舌脉同前。辨治同前。守上方，3剂。 2012年7月7日三诊：近来精力倍增，诸症减轻，已能吃些排骨、鸡肉等肉食，药后稍感牙痛，舌脉同前。守上方+封髓丹，3剂。 2012年7月28日：近来出现小便色暗，8月4日查得：尿，隐血（+） ,2014年3月，逐渐出现尿急、尿痛、尿血， 2014-4-9住院检查： 尿常规（隐血+ + ，蛋白质+） 肝、肾功 （无异常）,2014-4-9,血常规： 白细胞4.99（410） 放化疗后：1.3610-9/L,2014-4-9,14-4-20复诊：劳累后尿血加重，补中益气汤+止血、抗癌药,+生晒参