课件：死因调查与推断.ppt

非住院死亡调查及死因推断,主要内容,死因调查与推断程序 常见死因推断举例,一、死因调查与推断程序,死因调查（资料收集 ） 死因推断分析 规范填报死亡证,一、死因调查与推断程序,几个概念 1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。 2、根本死亡原因的定义为:(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤,或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。,一、死因调查与推断程序,几个概念 1、死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。 2、根本死亡原因的定义为:(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤,或者(b)造成致命损伤的那个事故或暴力的情况。,一、死因调查与推断程序,3、死因链：两个或多个情况前后相继排列于第部分的各行上，每个情况都是记在其上行的另一情况可接受的原因。或者说就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释，即c链（起始疾病）b链（中介疾病）a链（直接死亡疾病）。 例如（a）肺心病（直接死亡的疾病）；(b)肺气肿（中介疾病）；(c)慢支炎（起始疾病）。,一、死因调查,1、调查对象先决条件 选择比较了解死者生前疾病情况的人，包括亲人、领导、邻居和好朋友等人员作为调查对象。调查时至少收集俩人以上的信息进行归纳、整理出较完整的死亡病史。,（一）死因调查,1.采集病史 最为关键。 （1）现病史-死前及死前一段时间内临床表现（症状、体征）及就诊的辅助检查资料。了解死者临终前近期的表现（症状体征）调查者最好用通俗易懂的语言（避免用专业术语）进行询问，例如面、口唇、胸部、四支皮肤的变化以及呼吸、疼痛部位等外部表现情况，根据调查的症状、体征推断可能患的现病史。,（一）死因调查 1.采集病史 最为关键,（2）既往史-生前所患疾病。包括发病年限、主要治疗及转归情况。 调查死者生前所患的慢性病和其它疾病的既往病史情况以及患病的时间间隔，如患慢性支气管炎30年。在调查既往病史情况时，应了解生前医院明确诊断病史、诊断单位，如没有明确诊断的病史，应了解死者生前经常出现的自觉表现（症状体征）及反复发作时间（季节性）和治疗（服药）等其它情况。另外还应收集生活史（吸烟、饮酒、食盐情况）、职业史（粉尘、有毒有害气体）家族史（糖尿病、高血压）治疗史等病史情况。,1.采集病史 最为关键 （2）既往史-生前所患疾病,综合病史信息，整理出引起患者死亡的疾病发生发展致死亡的信息（要求用医学术语简明扼要反映疾病的发展、进一步发展至死亡的过程以及各病发展过程中大概时间间隔等死亡病史情况 ）填写在调查表调查记录栏内。慢性疾病必须要记录；死者经医疗机构诊断，生前患有糖尿病、高血压、精神病、肿瘤等慢性疾病，必须在死亡调查中给予记录。 调查记录:至少应包括死者生前的病史、临床表现和诊治情况，如疾病史、临床表现、就诊医院、诊断日期、所作过的临床检查和治疗情况等，并与上述有关项目的内容一致。,（一）死因调查,2.体格检查 车到已死者仍有些体征可助死因判断，不能忽视。 如：咯血和呕血(口腔内可见） 食物窒息（呼吸道内可见） 褥疮（压疮）感染 颈部勒痕（自缢） 恶液质（肿瘤等）,（一）死因调查,3.辅助检查 如果是抢救中死亡的，有心电图、血糖监测结果。 4. 外部环境 在非正常死亡时尤为重要 如：药物中毒-身旁空药瓶、药袋 一氧化碳中毒-室内炉火是否通风 自缢-绳索 工伤-现场情况。如：脚手架坍塌,（二）死因推断分析,根据死因调查资料，医生要进行综合分析判断，做出相应的死亡诊断。这个死亡诊断是指医生书写调查记录时的疾病诊断。,（三）规范填报死亡医学证明书,根据死亡医学证明书的填写要求，将致死疾病死因链的逻辑关系规范地填报在死亡证第部分（a）、（b）、（c）、（d）和第部分内。,二、常见死因推断举例,猝死，以心源性猝死为主 恶性肿瘤 非致死疾病导致长期卧床死亡的 急慢性心衰 咯血 上消化道出血 尿毒症 癫痫发作 肺部感染 老衰,（一）猝死（包括心源性猝死）,1.死因调查（询问） 1）死者生前有无心脏病、高血压、糖尿病等病史； 2）死前有无胸痛、胸闷；头晕、头痛； 3）年轻者还要询问死前有无上呼吸道感冒史（有无心肌炎可能）、有无暴饮暴食史（有无急性出血坏死性胰腺炎可能）；有无吸毒史；有无自杀可能等。 4）若死者有上述症状（或情况），应该询问有无就 诊；若就诊，应该询问诊疗情况。,（一）猝死（包括心源性猝死）,2. 心源性猝死常见死因填报 发病1小时内的猝死， 90%是心源性猝死。 （a）心源性猝死 （b）冠心病 心肌病（具体类型） 心肌炎 风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病 先天性（具体类型 ）心脏病 如果不能推断猝死、心源性猝死的原因，则需按死因调查询问内容书写调查记录。,（一）猝死（包括心源性猝死）,例1.男性，60岁。既往患冠心病5年，高血压病8年。近3天 偶感胸闷、憋气未就诊。30分钟前看电视时感心前区不 适,随后意识丧失，呼吸停止。,分析：患者既往有冠心病史，死前有胸闷等症状。猝死原因 考虑为“冠心病 心源性猝死”。,死亡证应填报为：（a）心源性猝死 （b）冠心病 高血压病,（一）猝死（包括心源性猝死）,例2.男性，52岁。既往患梗阻型肥厚性心肌病12年。长期服 用扩管、利尿药治疗，心功能控制良好。近日无左右心 功能不全症状加重表现出现。20分钟前吃饭时突然意识 丧失，呼之不应。,分析：患者既往有肥厚性梗阻型心肌病史，该型心肌病易发 生猝死。所以猝死原因考虑为“梗阻型肥厚性心肌病心 源性猝死 ”。,死亡证应填报为：（a）心源性猝死 （b）梗阻型肥厚性心肌病,（二）恶性肿瘤,1.死因调查（询问） 1）生前患何种恶性肿瘤（类型、部位）； 2）所患疾病年限，曾做过何种治疗（手术、化疗、放疗等）， 3）有无组织形态学的诊断，治疗效果和转归情况。 4）近期加重的病情，以及近期的治疗情况。,（二）恶性肿瘤,2.死因分析 如果患者生前有明确的恶性肿瘤史，近期有恶性肿瘤所造成的病情进行性加重表现或出现复发/急性加重情况，未治疗或经治疗无法控制，死亡原因则考虑为该恶性肿瘤。,（二）恶性肿瘤,3.填报原则 恶性肿瘤尽可能填报肿瘤的组织形态学诊断。 有明确原发部位，报原发部位即可。 脑瘤报告时，需同时报告良性或恶性，不能确定时需 书写调查记录进行说明。 淋巴瘤需报告霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤。 白血病报告时要按急/慢性报告，同时需报告分型。,（二）恶性肿瘤,例1.男性，60岁，患有右肺小细胞癌2年，1年半前在某医 院行手术及化疗。术后定期复查，半年前发现多发骨 转移，2月前出现肝转移，1个月前出现脑转移，在家 服中药治疗。1周来病情加重，进食困难，神志模糊。 半小时前意识丧失，呼吸停止。,死亡证填报为（按照发病时间先后填写） （a）脑转移癌 1个月 （b）肝转移癌 2个月 （c）多发骨转移癌 半年 （d）右肺小细胞癌 2年,（二）恶性肿瘤,例2.男性，63岁，1月前因全身淋巴结肿大，在北京 某医院就诊，淋巴结活检为转移性腺癌，经检查未 明确原发部位。1个月来患者全身疼痛，伴发热、 纳差、消瘦，2小时前神志不清，呼吸渐弱，20分 钟前呼吸停止。,死亡证填报为：（a）全身淋巴结转移性腺癌 并书写调查记录,分析：患者有明确的转移癌病史，1个月来病情恶化， 逐渐衰竭死亡，所以死亡原因考虑为癌症所致。,（三）各种非致死疾病长期卧床后死亡的,1.死因调查（询问） 1）死者生前有无导致长期卧床的疾病（脑血管 病后遗症等）或损伤（颅脑损伤后遗症、下肢骨折等），属于损伤的，还应询问致伤原因； 2）死前有无肺部感染/褥疮（压疮）感染的症状和体征，或者有无出现纳差/不能进食等症状。 3）有无就诊；若就诊，还应询问诊疗情况。,（三）各种非致死疾病长期卧床后死亡的,2.院前急救中各种非致死疾病长期卧床常见原因填报： （a）肺部感染或褥（压）疮感染或不进食或纳差 （b）长期卧床 （c）脑梗死或脑出血或脑血管病后遗症 老年性痴呆（脑萎缩） 左（右）股骨颈骨折或颅脑损伤后遗症 等 （d）损伤原因 如果不能询问出有导致长期卧床的原因，则需按死因调查询问内容书写调查记录。,（三）各种非致死疾病长期卧床后死亡的,例1.患者男性，83岁，既往体健。1年前在家中行走时不慎跌倒，在医院就诊诊断为“左股骨颈骨折”，未予手术及牵引治疗，返家后一直卧床。1周来纳差，精神渐差，无咳嗽、咳痰及发热，未就诊。1小时前神志不清，呼吸不规则。10分钟前呼吸停止。,分析：患者1年前摔伤后一直卧床，1周来纳差，衰竭死亡。病程为慢性过程，但患者无其他慢性疾患，所以考虑为因损伤后续结果造成死亡。,（三）各种非致死疾病长期卧床后死亡的,死亡证应填报为：（a）纳差 （b）长期卧床 （c）左股骨颈骨折 （d）在家行走时不慎跌倒 虽然（a）中所填“纳差”为症状编码， （b）中所填“长期卧床”无疾病编码但由于不影响编码人员判断根本死因，同时也是医生可接受的逻辑顺序和造成死亡的直接死因，所以建议按此填报。,（三）各种非致死疾病长期卧床后死亡的,例2.患者女性，65岁，既往患高血压病11年。5年前患脑出血致偏瘫后长期卧床，1周来咳嗽、咳痰伴发热，体温38-39,3天前在某院就诊，胸片示双肺感染，社区输液抗炎等治疗。40分钟前患者神志不清，随后呼吸停止。,（三）各种非致死疾病长期卧床后死亡的,分析：患者有脑出血后遗症致偏瘫后卧床史5年，1周来出现肺部感染，病程为慢性过程，病史中无其他造成肺部感染的原因存在，所以考虑为因脑出血后遗症卧床所致肺部感染死亡。,死亡证应填报为： （a）肺部感染 （b）长期卧床 （c）脑出血后遗症 高血压病,（四）慢性心功能不全（心衰）,1.死因调查（询问） 1）生前有无冠心病、高血压、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病(根据情况而定)等病史； 2）死前出现的慢性心功能不全的症状和体征(咳喘、阵发性夜间呼吸困难、浮肿、尿少等)； 3）有无就诊；若就诊，还应询问诊疗情况。,（四）慢性心功能不全（心衰）,2.院前急救中慢性心功能不全致死常见原因填报： （a）慢性心功能不全 （b）冠心病 心肌病（具体类型） 心肌炎 风湿性（具体受损瓣膜及类型）心脏病 先天性（具体类型）心脏病等 如果不能推断慢性心功能不全原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。,（四）慢性心功能不全,例1.患者女性，68岁，既往患有风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全20年，平素有咳喘、阵发性夜间呼吸困难伴双下肢浮肿，长期服用强心、利尿、扩管等药物治疗。2天前着凉后咳喘加重，夜间不能平卧，尿少，下肢浮肿明显，未就诊。20分钟前患者神志不清，随后呼吸停止。,（四）慢性心功能不全（心衰）,分析：患者有明确的风湿性心脏病史，因慢性心功能不全长期服药治疗，此次因感冒后造成原有心衰症状加重致死亡，故考虑心衰的原因为风湿性心脏病。,死亡证应填报为： （a）慢性心功能不全 （b）风湿性二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全心脏病,（五）咯血,1.死因调查（询问） 1）生前有无支气管扩张、肺结核史，近期有无明显消瘦史(有无呼吸系统恶性肿瘤可能)； 2）死前一段时间有无咯血、痰中带血等症状，如果近期有咯血； 3）有无就诊；若就诊，应询问诊疗情况。,（五）咯血,2.院前急救中咯血致死常见原因填报 （a）大咯血或咯血窒息 （b）支气管扩张 肺结核 呼吸系统肿瘤（部位及性质等） 如果不能推断咯血原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。,（五）咯血,例1.者男性，72岁，既往患有支气管扩张5年，曾反复出现 咯血，经对治疗后好转。2天来反复咯血，每次量不 多，未就诊。1小时前突然大量咯血，总计约1000毫升，患 者面色苍白，大汗，随后神志不清，呼之不应。,分析：患者既往有支气管扩张史，曾有反复咯血史，此次 因大咯血致失血性休克死亡。故大咯血原因考虑为支气 管扩张所致。,死亡证应填报为：（a）大咯血 （b）支气管扩张,（五）咯血,例2. 患者女性，82岁，既往否认支气管扩、肺结核等慢性病史，2个月来咳嗽、咳痰，痰中有血丝，伴纳差，体重减轻7公斤，1周前曾在某院就诊，胸片可见右肺阴影，建议行CT检查，患者拒绝进一步检查。30分钟前患者突然咯血400-500ml, 随后面色青紫，呼吸困难。车到患者已死亡，现场心肺复苏时，可见气管内有血块。,（五）咯血,分析：患者有咳嗽、咳痰，痰中有血丝，短期内体重明显减轻，胸片可见肺部阴影，因患者拒绝进一步检查，未明确肺部阴影的原因。此次因咯血窒息死亡，其原因不能除外肺部恶性肿瘤的可能。,死亡证应填报为：（a）咯血窒息 并书写调查记录 因死者生前无医院的明确诊断，在死亡证（b）不宜直接填报“肺部恶性肿瘤”，而是应在调查记录页的“死因推断”一项中填报为“咯血窒息 肺部恶性肿瘤可能大”。,（六）上消化道出血,1.死因调查（询问） 1）生前有无胃溃疡、十二指肠溃疡及肝病病史； 2）有无特殊药服用史(如部分心脑血管病人长期服用阿 司匹林等抗血小板聚集药引起出血的可能)，近期有无明 显消瘦史(有无消化系统恶性肿瘤可能)； 3）死前有无呕血或黑便史，若有，应询问有无就诊；若就诊，应该询问诊疗情况。,（六）上消化道出血,2.院前急救中上消化道出血致死常见原因填报 （a）上消化道出血 （b）胃/十二指肠溃疡或出血性胃炎（包括药源性所 致）或上消化系统肿瘤（具体部位及性质等） 或 （a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性肝病/乙型肝炎/丙型肝炎或嗜酒等 如果不能推断上消化道出血原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。,（六）上消化道出血,例1.男性，50岁，既往患慢性乙型肝炎30年，10年前发展为肝硬化，1年前因呕血住院治疗，诊断为门脉高压症食道胃底静脉曲张。3天来排柏油便未就诊。1小时来反复呕血4-5次，量约1000多毫升。车到患者已死亡。,（六）上消化道出血,分析：既往有慢性乙型肝炎史20年，肝硬化10年，1年前因食道胃底静脉曲张破裂出血。此次再发上消化道出血，其原因仍考虑为肝硬化所致。,死亡证应填报为：（a）上消化道出血 （b）肝硬化 （c）慢性乙型肝炎,（六）上消化道出血,例2.患者女性，82岁，既往否认肝胃疾病史，否认特殊药 服用史。既往否认呕血、黑便史，近期无体重减轻， 2小时前突然呕血，先后约700-800ml。车到患者已死 亡。,分析：否认既往患有慢性病史，否认呕血、黑便史及体重 减轻，2小时来突发大量呕血，考虑死亡原因为上消化 道出血，其原因不能判断。,死亡证应填报为：（a）上消化道出血 并书写调查记录,（七）尿毒症,1.死因调查（询问） 1）生前有无慢性肾炎、肾盂肾炎病史，有无糖尿病、高血压病史等； 2）生前在医院诊断的尿毒症，经检查有无明确病因。,（七）尿毒症,2. 尿毒症致死常见原因填报 （a）尿毒症 （b）慢性肾炎 肾盂肾炎 肾病综合征 隐匿型肾炎 其他全身性疾病所致（如糖尿病、高血压病等） 一般情况下，糖尿病所致肾脏改变填报到糖尿病肾病即可，尿毒症 只是糖尿病肾病的一个分期。如果不能推断尿毒症原因，则需按上述 死因调查内容书写调查记录。,（七）尿毒症,例1.患者女性，52岁，既往患慢性肾小球肾炎20余年，5 年前出现尿毒症，间断血透治疗。近2个月症状加重， 医生建议血透治疗由2次/周增至1次/隔日,患者因经 济原因放弃医生建议。40分钟前患者意识丧失。车到 患者已死亡。,分析：患者既往有慢性肾小球肾炎史，5年尿毒症史，一 直血透治疗。近期病情加重，因患者经济困难，未能 增加血透治疗次数。患者死亡原因应考虑为慢性肾小 球肾炎致尿毒症死亡。,死亡证应填报为：（a）尿毒症 （b）慢性肾小球肾炎,（七）尿毒症,例2. 患者女性，62岁，既往患2型糖尿病10年，间断服用 降糖药治疗，血糖控制不佳。1年前发展为糖尿病肾 病，改用胰岛素治疗，但疗效不好。,分析：患者既往有2型糖尿病10年，治疗不规范。1年来进 展为糖尿病肾病，治疗效果不佳，未能控制血糖水平。 患者死亡原因应考虑为2型糖尿病所致糖尿病肾病。,死亡证应填报为：（a）糖尿病肾病 （b）2型糖尿病,（八）癫痫发作,1.死因调查（询问） 生前有无癫痫病史（原发性癫痫），有无高血压、脑血管病及脑外伤史（继发性癫痫），生前有无癫痫发作史，若有发作史，有无就诊；若就诊，应询问诊疗情况。,（八）癫痫发作,2. 癫痫发作致死常见原因填报 （a）癫痫大发作 （b）原发性癫痫 或 继发性癫痫 （c）颅脑损伤后遗症 脑梗死或脑出血或脑血管病等 （d）损伤原因 如果不能推断癫痫大发作原因，则需按上述死因调查内容书写调查记录。,（八）癫痫发作,例1.患者男性，40岁，既往患原发性癫痫20余年，一直 服用抗癫痫药物治疗。近日心情不好，2天来发作抽 搐3-4次/日，继续服药治疗，未就诊。30分钟前突然 倒地，意识丧失，全身持续强直抽搐。车到患者已死 亡。,分析：患者既往有明确癫痫史，服药可控制。近2日癫痫 发作频繁，30分钟前因全身持续抽搐死亡，考虑死亡 原因为原发性癫痫引起癫痫大发作所致。,死亡证应填报为：（a）癫痫大发作 （b）原发性癫痫,（八）癫痫发作,例2.患者男性，46岁，1年前因车祸（开车与其他车相撞）致重度颅脑损伤住院行开颅血肿清除术，术后出现继发性癫痫，服用抗癫痫药物治疗。返家后患者仍有癫痫发作，1-2次/月，一直卧床，生活不能自理。20分钟前突发全身持续抽搐，随后意识丧失。车到患者已死亡。,分析：患者因外伤性脑损伤后出现继发性癫痫史1年，此次 癫痫大发作致死，其原因考虑颅脑损伤所致。,死亡证应填报为：（a）癫痫大发作 （b）继发性癫痫 （c）颅脑损伤后遗症 （d）车祸（开车与其他车相撞）,（九）肺部感染,1.死因调查（询问） 1）生前有无因各种原因导致卧床引起肺部感 染的疾病（如脑出血/脑梗死/脑血管病后遗症、脑萎缩/ 老年性痴呆症、股骨颈骨折等外伤所致）； 2）有无因肺部感染加重原有慢性疾病的可能（如肺心病、各种心脏病所致心衰、糖尿病等）； 3）肺部感染相关症状，以及就诊情况。若就诊，应询问在哪家医院就诊，做过何种检查（胸片等），诊断及治疗情况。,（九）肺部感染,2. 肺部感染致死或诱发原有疾病加重死亡 常见原因填报 导致肺部感染死亡的常见原因 （a）肺部感染 （b）长期卧床 （c）脑出血/脑梗死/脑血管病后遗症或脑萎缩（老 年痴呆症）或股骨颈骨折/颅脑损伤等外伤所致 （d）损伤原因（c）上填报外伤性疾病时）,（九）肺部感染,2. 肺部感染致死或诱发原有疾病加重死亡常见原因填报 因肺部感染诱发原有疾病加重死亡常见原因 当肺部感染与急性左心衰或肺心病或糖尿病肾病等同时存在时， 我们认为急性左心衰或肺心病或糖尿病肾病等为更严重的疾病， 在死亡证部分中按急性左心衰或肺心病或糖尿病肾病等疾病的 逻辑关系报告，把肺部感染放在死亡证部分中报告。 （a）急性左心衰 或 肺心病 或 糖尿病肾病 （b）冠心病（等） 肺气肿 2型糖尿病 （c） 慢性支气管炎等 肺部感染,（九）肺部感染,2. 肺部感染致死或诱发原有疾病加重死亡 常见原因填报 如不能推出肺部感染致死的原因，也不能推断出肺 部感染是加重明确原有疾病的诱因，按如下填报， 并按死因调查内容书写调查记录。 （a）肺部感染,（九）肺部感染,例1.患者