课件：选读太阳病.pptVIP

总 论 学习伤寒论的总目的：辨证论治（病因、病位、病机、性质、诊断、标本、立法、处方、用药）。 总的来说，要对六经辨证有一个基本的概念；重点掌握六经病的主要脉证，证侯类型，传变规律和治疗规律。,一、张仲景与伤寒论 1，伤寒论是一部什么书？ 2，伤寒论的作者-张仲景,3，伤寒论对祖国医学的贡献。,二、伤寒论的沿革,1，原名伤寒杂病论，成书于公元200 210年。,2，西晋 王叔和第一次搜集整理编次，收入其脉经中。 3，唐 孙思邈进行第二次整理，把伤寒论的内容收集到千金要方及千金翼方中。 4，宋 林亿等人进行第一次校对。 5，金 成无己进行第一次注释，书名注解伤寒论。,三、伤寒论的学术渊源与成就,1，学术渊源：源于内经、难经、神农本草 经等。 2，学术成就：,1，创立了六经辨证体系。 2，确立了辨证论治原则。 3，奠定了理、法、方、药的理论基础。,4，为祖国医学的发展打下了坚实的基础。,四、伤寒论的价值,理论联系实际，其辨证论治理论对临床各科均有指导意义。,五、“伤寒”的涵义 广义 一切外感疾病的总称（中风、伤寒、湿,温、热病、温病）。,狭义 外感风寒，感而即发的疾病。（太阳,伤寒）。,伤 寒,六、伤寒论六经病的概念与证侯类型 （一）六经的概念 太阳 三阳病 阳明 少阳,抗病力强（实），病势亢奋（热），病较轻（表）,治疗以祛邪为主。,太阴 三阴病 少阴 抗病力弱（虚），病势虚衰（寒），病重（里） 厥阴 治疗以扶正为主。,（二）六经病的主证和证型 1，太阳病的主证和证型 （1）主证 “ 脉浮，头项强痛而恶寒”,邪袭太阳，经气不舒，营卫失调,（2）证型,A 、太阳表证,汗出，恶风，脉浮缓 中风（表虚证） 太阳病 无汗，恶寒，脉浮紧 伤寒（表实证） 发热而渴，或不恶寒，脉浮数 温病（表热证）,（经证）,B ，太阳里证 （a）蓄水证 主证：脉浮，小便不利，微热，消渴或烦渴，或水入则吐。 病机：表证未解，膀胱气化不行，津不上承。 （b）蓄血证 主证：少腹急结或硬满，如狂或发狂，小便自利，脉沉微,或沉结。,病机：表热内陷，瘀热互结下焦，心神被扰。 此外，太阳病尚有兼证、变证。,（腑证）,2，少阳病的主证 主证：口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。 病机：少阳经腑受邪，正邪分争，胆热横逆，扰于心胃。 3，阳明病的主证和证型 （1）主证 身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。 病机：表邪已解，里热独盛，热迫津液外出。 （2）证型 A 、阳明热证（经证）,主证：身大热，汗大出，口大渴，脉洪大。 病机：无形邪热，亢盛于经，热灼津伤。 B ，阳明实证（腑证） 主证：心烦，谵语，腹满，便秘，或潮热，脉沉实。 病机：肠胃津伤，燥屎内结，腑气不通，心神被扰。 4，太阴病的主要脉证 主证：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，脉缓弱。 病机：脾虚不运，寒湿中阻。 5，少阴病的主要脉证和证型 （1）主证 脉微细，但欲寐。 病机：心肾阳虚，精血不足，心神失养。,（2）证型 A ，寒化证 主证：脉微细，但欲寐，无热恶寒，手足厥冷，下利清谷。 病机：（心肾）阳气虚衰，阴寒内盛。 B ，热化证 主证：心烦不得卧，口燥咽干，舌尖红赤，脉细数。 病机：肾阴虚，心火亢，心神被扰。 6，厥阴病的主证和证型 （1）主证 消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。 病机：肾阴虚，水不涵木，肝气横逆。,（2）证型 一般有寒厥、热厥、蛔厥、厥热胜复、上热下寒等，其转归与阳复与否有关。 阳复之后 阴阳相对平衡 病愈。 心肾阳虚，阴寒内盛 寒厥证 肠胃虚寒，蛔虫扰动 蛔厥证 阳复太过 少阳、阳明、热厥证。,厥阴病,阳复不及,七、六经病的传变、合病和并病,1，传变,越经传 外邪 太阳 少阳 阳明 太阴 少阴 厥阴 循经传 表里传 直中,传与变是两个不同的概念，但多并称。 外感疾病的传变与否决定于三个因素：正气的强弱；感邪的轻重；治疗的当否。,2，合病：两经或三经的症状同时出现称之。 论中有太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病四种。 3，并病：前一经的症状未罢，又出现另一经的症状。 论中有太阳阳明并病、太阳少阳并病两种。 八、伤寒论的辨证方法。 1，首先掌握六经病的提纲证。（明确病位） 2，掌握六经病的脉证及证侯类型。（进一步分析病因、病机） 如：,太阳中风（自汗，脉浮缓） 经证 邪在经络 太阳伤寒（无汗，脉浮紧） 太阳温病（不恶寒，口渴）,（表证）,腑证 邪在脏腑,蓄水证（水气停蓄膀胱、气化不行，津不,上承）,蓄血证（瘀热互结下焦，心神被扰）,3，六经辨证与八纲辨证相结合（目的是进一步分析性质确定 治法）。如： 中风 表虚证 表证 太阳经证 伤寒 表实证 温病 表热证（辛凉解表）,表寒证（辛温解表）,（邪在经络）,里证（邪在脏腑）,实,阳明热证,阳明实证,里、实、热证，宜清下。,虚 太阴病 里、虚、寒证，宜温补。,九、六经病的治则：总则 扶正祛邪,（一）一经受病的治法 三阳病 正盛邪实 以祛邪为主（汗、吐、下、和、清、,消）,如：,太阳病,表证（经证）,里证（腑证）,表虚证 桂枝汤 表实证 麻黄汤,汗法,蓄水证 五 苓 散 蓄血证 桃仁承气汤,消法,1，,2， 少阳病 半表半里 和解法 小柴胡汤 3， 阳明病,热证 清法 白虎汤,实证 下法 三承气汤,三阴病 正虚邪盛 扶正为主（温补） 如： 4， 太阴病 里虚寒 温补法 理中汤,5，,少阴病,寒化证 温法 四逆汤为主 热化证 清补法 黄连阿胶汤为主,6， 寒厥证 温法 四逆汤（加参） 厥阴病 蛔厥证 温清法 乌梅丸 热厥证 清下法 白虎汤、承气汤,（二）合病并病的治法 原则：分清主次，重治一经。 （三）表里同病的治法 1，先解表后攻里 用于表证兼里实（如阳明腑证） 2，先温里，后解表 用于表证兼里虚甚者。 3，表里同治 用于表里同病而里证轻者。 十、伤寒论的文法特点 1， 省文 插叙 对称 倒装 举宾略主 举脉略证 2， 关于 “主之” 、 “宜” 、 “与” 的理解。,（如太少两感证）,第一章 辨太阳病脉证并治,概说 一、生理,太阳,手 小肠,足 膀胱,与少阴（心肾）互为表里,功能：太阳经脉 统摄营卫、主表、卫外。 小肠 受盛化物，泌别清浊 脏腑 膀胱 主藏津液，化气行水,二、太阳病的概念 人体感受外邪，邪正交争于肌表所表现的病证称之为太阳病。 三、太阳本证的证侯类型 1，风寒袭表，卫外不固，营卫失调 太阳中风证（表虚） 2，风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞 太阳伤寒证（表实） 3，表邪日久不解，正虚邪衰 表郁轻证。 蓄水证 蓄血证,表 证,里证,兼证，变证,四、太阳病的治法,表寒证 辛温解表,表虚证 解肌祛风，调和营卫,表实证 辛温发汗，宣肺平喘,表热证 辛凉解表 表郁轻证 辛温小发其汗 兼证 主方中随证加减 变证 观其脉证，知犯何逆，随证治之。,第一节 太阳病辨证纲要 一、太阳病脉证提纲（原文1） “太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。” 脉浮 外邪袭表，正气向外抗邪 外邪袭表 头项强痛 邪袭太阳，经气不舒 经气不舒 恶寒 卫阳被遏 卫阳被遏 二、太阳病分类（原文2、3、6） 原文2：主要脉证为头痛、项强、发热，汗出，恶风，脉浮缓。 病机：卫不外固，营不内守，营卫不调。,原文3： 主要脉证为恶寒，或已发热，或未发热，头痛，体痛，无汗，脉浮紧。 病机：寒邪束表，卫阳被遏，营阴郁滞。 鉴别： 脉浮缓，汗出 中风表虚证 脉浮紧，无汗 伤寒表实证 原文6：（可分四层理解） 1，太阳温病的主要脉证： 发热而渴 热盛津伤 太阳病 外感风热，热盛津伤 或不恶寒 寒不外束,治则：辛凉解表,2，风温脉证 脉阴阳俱浮 邪热内外俱盛 灼热汗出 热迫津液外泄 邪热亢盛 风温 口渴身重 热伤气阴 气津两伤 多眠睡 热伤神明 热迫清窍 鼻鼾难言 风热上涌，清窍不利 治则：清热化痰，益气生津（白虎汤加人参再加竹沥、贝母、杏仁等） 3，风温误治变证：,小便不利 下夺伤津 误下 直视 精不上注 失溲 下焦不固 微 发黄色 热伤营血，营热郁蒸 误火 如惊痫 热极生风 剧 时瘛疭 筋脉失养 肤色如熏黑 营败血瘀,风温,治法：清热养阴，柔肝熄风（如三甲复脉之类） 4, 预后：一逆尚引日，再逆促命期。,三、辨病发于阳，病发于阴 发热恶寒 发于阳（三阳病） 表实热证 无热恶寒 发于阴（三阴病） 里虚寒证 太阳 有发热恶寒 三阳经 阳明 初起短暂恶寒，发热为主 三者均属阳 少阳 有往来寒热,太阴 多有畏寒 三阴经 少阴 恶寒蜷卧，形寒肢冷 三者均属阴 厥阴 手足厥冷,四、辨太阳病传变与否（4、5、8、10, ） 脉静，二三曰无阳明少阳证 不传 颇欲吐，或烦躁，脉数急 传,太阳病,风家表解 表证已罢 正气恢复则痊愈（第10条） 不了了 正气来复,第二节 太阳病本证 一、太阳病经证 (一)中风表虚证 1,桂枝汤主证（2、12、13、95、） 头痛 邪袭太阳，经气不舒 发热 正气抗邪，阳浮于外 汗出恶风 卫气不固，肌腠疏松 卫强营弱，营卫不调 鼻鸣 风寒袭表，肺气不利 （阳浮而阴弱） 干呕 肺气不利，影响于胃 脉浮缓 汗出肌疏，营阴不足,治法：解肌祛风，调和营卫 方药：桂枝汤 桂枝（君） 温卫，解肌祛风 芍药（臣） 敛阴和营 大枣（佐） 助芍药和营 生姜（佐） 助桂枝解表 炙甘草（使） 益气调中，安内攘外 2,桂枝汤的灵活应用,解肌祛风 调和营卫,原文24： 初服桂枝汤 先剌风池、风府 反 烦 不 解 复 与 桂 枝 汤 原文42： 外证未解 头痛，发热，恶寒等证未罢 脉 浮 弱 正 气 较 虚 而 邪 势 不 盛,药未胜病，邪阻经脉,治宜桂枝汤,原文57： 脉静身凉（脉缓）病愈 伤寒发汗表解 余邪未尽复聚 复 感 外 邪 原文44、45（理解条文） 原文56：,复烦，脉浮数,病势在表宜桂枝汤,伤寒汗后，数日不大便，头痛有热；,小便黄 阳明里实（脉沉苔黄） 与小承气汤,小便清 余邪未尽（脉浮苔白） 宜桂枝汤,原文15：,太阳病误下后,可成结胸、痞证、协热利 随证治之。,原文53、54： 病常自汗出 卫气不固，腠理疏松 时发热自汗出 卫气不和，营卫失调,营卫失调 调和营卫 宜桂枝汤,其气上冲 正气抗邪，邪未内陷 宜桂枝汤,其气不上冲 正伤邪陷，不可再用桂枝汤,3, 桂枝汤禁例（16、17、19） ( 1)太阳伤寒证 脉浮紧，发热，汗不出 不可与桂枝汤。 (2)酒客 湿热内蕴 禁用桂枝汤。 ( 3)服桂枝汤吐脓血 实热壅盛 禁用桂枝汤。 4,太阳中风兼证,(1)桂枝加葛根汤证（中风兼项背强几几证） 项背强几几 津液不足，太阳经脉失其濡养 主证 反汗出恶风 外邪袭表，卫外不固。,治法：解肌祛风，升津舒经 方药：桂枝加葛根汤 桂枝汤 解肌祛风 解 肌 退 热 葛根 升津生津舒经 (2)桂枝加厚朴杏子汤（中风兼喘证）18、43、 有太阳中风表虚证（头痛发热、恶寒汗出、脉浮缓） 喘（或咳） 痰饮阻肺，肺气不降,加强解表作用,复感外邪 喘家 中风证 引动宿疾 治法：解肌祛风，降气定喘 方药：桂枝汤加厚朴、杏子 桂枝汤 解肌祛风 厚朴、杏仁 降气定喘 18条 新感引动宿疾 鉴别 43条 太阳病误下，肺气上逆,(3)桂枝加附子汤证（中风兼阳虚漏汗证） （20条） 汗漏不止 卫阳虚弱，肌腠失固 恶风 表邪未尽，阳虚不固 小便难 汗伤阴液，阳虚不化 四肢微急 难以屈伸 治法：扶阳解表 方药：桂枝加附子汤 桂枝汤 解 表 而 滋 阴 调 阳 附 子 温经扶阳，固表止汗,阴不濡养，阳不温煦,中风过汗,发汗太过 阴阳两伤 以阳虚为主,(4)桂枝去芍药汤证及桂枝去芍药加附子汤证（中风兼胸满证） 原文21、22条： 脉促 邪正相争 中风误下 胸满 邪陷胸中，胸阳不振 或脉微恶寒 损及肾阳 病机：中风误下，邪陷胸中，胸阳不振 治法： （1）调和营卫，温通胸阳 桂枝去芍药汤 （2）解肌祛风，温经复阳 桂枝去芍药加附子汤,(5)桂枝新加汤证（中风兼营气不足身痛证） 62条 主证： 身疼痛 过汗伤津，营血不足，筋脉失养 脉沉迟 营气不足 病机：过汗伤津，营血不足，筋脉失养 治法：调和营卫，益气和营 方药：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 桂枝汤 调和营卫 加芍药 补益营血 加生姜 振奋胃阳 加人参 益气生津,伤寒汗后,调和营卫，益气和血,(二)伤寒表实证,1, 麻黄汤主证(1、3、35) 主证： 头痛 寒邪外束，太阳经输不利 发热 邪正相争，阳气向外 恶风寒 卫阳被遏 身疼腰痛 骨节疼痛 无汗而喘 寒邪外束，肺气不宣 脉浮紧 正气向外，表被寒郁,寒邪外束 卫阳被遏 营阴郁滞,营阴郁滞，筋脉失养,治法：辛温发汗，宣肺平喘 方药：麻黄汤 桂枝 发汗解表 麻黄 炙甘草调和诸药 杏仁 宣肺平喘,2, 麻黄汤的灵活应用 原文51，52：理解条文（省文笔法、举脉略证） 原文36： 喘而胸满 肺失清肃，气机壅滞 外有表寒 太阳伤寒 肺失清肃 腹满便秘 阳明腑证 大肠传导失职,原文37： 脉浮细而嗜卧，外已解 愈 伤寒十日以上 胸满胁痛 传少阳 与小柴胡汤 脉但浮 表证仍在 与麻黄汤 原文46：可分两层理解 (1) 太阳病，八九日不解 病程较长 表实证仍在 仍当服麻黄汤发汗 发烦 热扰心神 (2)服麻黄汤后 目瞑 热迫清窍 阳气重故也 剧者必衄 热伤阳络 衄乃解 邪随衄解,原文47： 太阳病，脉浮紧，发热，身无汗 伤寒表实证。 当汗失汗，表邪闭郁 衄血 邪郁化热，损伤鼻络 邪随衄血而去 愈 原文55： 伤寒，脉浮紧 太阳表实证 不发汗，因致衄 表仍未解 仍当发汗 麻黄汤,46：表闭日久，服麻黄汤后邪不从汗解而从衄解（红汗) 47：太阳伤寒，未经服药，自动衄血，邪从衄解。 55：虽衄而表仍未解，仍当发汗 麻黄汤。 3 ,麻黄汤禁例 (1)脉迟或脉微者禁汗 49、50 49条 身重心悸 阳虚失其驾驭和温煦 太阳伤寒误下 里虚 尺 脉 微 心肾阳虚,衄血证,原文50条： 太阳伤寒，尺中脉迟 营血虚少 禁用麻黄汤发汗 (2)平素阴阳两虚者禁汗 83、89 咽喉干燥 平素阴液不足 不可发汗 病人有寒 平素阳虚 复发汗，中阳更虚，胃中冷 吐蛔 (3)素有宿疾，阴阳气血虚者禁汗 84 88条 主要从素体病史辨证,淋家 阴虚有热（下焦） 误汗则尿血 疮家 误汗则痉 营血亏耗 衄家 误汗则额上陷脉急紧，直视不能 亡血家 气血俱虚 误汗则寒栗而振 汗家 阴阳俱虚 误汗则恍惚心乱，小便已阴疼 4 ,伤寒表实兼证 (1)葛根汤证（太阳伤寒兼项背强几几证） 31,瞬，不得眠,素体病史,主证： 无汗，恶风寒，脉浮紧 太阳伤寒表实证 项背强几几 寒邪外束，太阳经气不舒，津液不布，筋脉失养 治法：发汗解表，升津舒经葛根汤 桂枝汤 麻 黄 解肌退热 葛根 升津舒经,发汗始著,发汗解表，升津舒经,鉴别： 中风 自汗，脉浮缓 桂枝加葛根汤 项背强几几 伤寒 无汗，脉浮紧 葛根汤 项背强几几而不喘 葛根汤 太阳伤寒证 无项背强几几而喘 麻黄汤 (2)兼呕利证 32、33 下利 下奔则利 太阳伤寒 表邪不解，内迫阳明 呕吐 上逆则吐,治法：发汗解表，升津止利 葛根汤 若不下利、但呕 葛根加半夏汤 太阳与阳明合病三方比较： 太阳 表实 麻黄汤（偏表） 不大便 阳明 下利 葛根汤 呕吐 葛根加半夏汤,合病,(3)大青龙汤证（兼内热烦躁证）38、39 脉浮紧或浮缓，发热恶寒，身疼痛， 1）主证 或身不疼但重，乍有轻时，不汗出 烦 躁 热郁于里，心神被扰 病机：风寒外束，阳热内郁，心神被扰 2）治法：外解表寒，内清郁热 大青龙汤 麻黄汤加姜枣 资助汗源 生石膏 清透里热，兼制麻黄之辛温 3）禁例： 脉微弱 里虚 汗出恶风 表虚,外有表寒,表里俱虚，不可服之,4）误用变证 厥逆 阳主四末，阳虚不温 筋惕肉膶 阳亡液泄，阳不温煦，阴不濡养 5）鉴别 少阴病 身重烦躁，无热恶寒，脉微，四肢厥冷， 下利清谷 阳衰阴盛 本 证 身重烦躁，发热恶寒，脉浮紧， 或口渴 外有表寒，内有郁热,此为逆也,(4)小青龙汤证（兼水饮喘咳证）40、41 1）主证 咳喘 外有表寒，寒饮射肺 伤寒表证未解 干呕 水饮犯胃，胃失和降 不渴 水停心下，里无邪热 2）治法：外解表寒，内散水饮 小青龙汤 麻、桂、芍、草 解表 干姜、辛、夏、五味 温化水饮，镇咳降逆 3）病愈机转 “服汤已渴者，此寒去欲解也”,外有表寒 内有寒饮,4）或然证 口渴 水饮不化，津不上承 下利 水趋大肠，清浊不分 噎 水寒滞气，水气上逆 小便不利 少 腹 满 5）小青龙汤的临床应用： 常用于久有喘咳之病人，常表现有“水色” 、“水斑” 、“水气”等，多见于老慢支者。 表虚证兼喘 桂枝加厚朴杏子汤 6）表证兼喘 表实证兼喘 小青龙汤,水饮内停，气化不利,(三)表郁轻证 1 , 桂枝麻黄各半汤证 23 本条分两层理解 （1）太阳中风日久不愈的一般证侯： 如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 邪 正相争，正胜则热，邪胜则寒 其人不呕 非少阳 清便欲自可 非阳明 病机：中风日久，复感寒邪，阳气被郁,邪未内传，里气尚和,太阳病,（2）三种转归 微 邪微 1）脉微缓 欲愈 缓 正复 2）脉微而恶寒 表里俱虚 不可汗吐下 3）面有热色（面赤） 阳气怫郁在表 身痒无汗 邪郁肌表，汗欲出而不得 （3）治法：轻散外邪，小发其汗（小汗法） 方药：桂枝麻黄各半汤 麻黄汤 发汗定喘 各取1 3 小发其汗 桂枝汤 解肌祛风,微邪郁表,2, 桂枝二麻黄一汤证 25 主证： 大汗出，脉洪大（汗不如法，表证仍在） 桂枝汤 服桂枝汤 寒热如疟，一日再发（汗出不解，表寒较轻） 桂二麻一汤,治法：辛温轻剂，微发其汗 桂枝二麻黄一汤 桂枝汤量取 5 12 麻黄汤量取 2 9 两者比例为 2 ：1,合方组成，发汗力弱,（中风）,3, 桂枝二越婢一汤证 27 主证： 寒热如疟，热多寒少 正邪相争 太阳病 微 烦，口 渴 内有郁热 脉微弱 阳虚阴弱 不可发汗 治法：微发其汗，兼清里热 桂枝二越婢一汤 桂枝 芍药 甘草 大枣 生姜 麻黄 石膏,表寒内热,桂枝汤,越婢汤,2 ：1,表郁内热证,表郁轻证三方鉴别： 面有热色，身痒（表寒较重） 桂麻各半汤 无上述症状（表寒较轻） 桂二麻一汤 微心烦，口渴（表寒轻，内有热） 桂二越一汤 4, 汗出不彻证及其转归 48 本条原文可分三层理解 ( 1) 原因：太阳伤寒汗出不彻 太阳病转属阳明 特征：续自微汗出，不恶寒,太阳病 如疟状,(2)脉证 面色缘缘正赤 阳气怫郁在表 烦躁，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得， 短气烦躁 阳气怫郁在表，肺气被遏 脉涩 阳气怫郁，营卫流行不畅 (3)治法：小汗法加熏洗（表郁轻证三方可选一方）,二、太阳病腑证 本节掌握蓄水证和蓄血证的主证、病机、治法、方药及其鉴别 蓄水证（五苓散证） 里证 蓄血证（桃核承气汤证、抵当汤证、抵当丸证）,病因：太阳经邪不解，循经入腑 膀胱气化功能较弱，热与水结于膀胱 蓄水证 下焦素有瘀血因素热与血结于下焦 蓄血证 (一) 太阳蓄水证 1,五苓散证 71、72、74, 127, ( 1)蓄水主证与治法 脉浮或浮数，发热，汗出 表证未解 小便不利 膀胱气化不行 消渴或烦渴，水入则吐 水蓄于内，津不上承,表证未解,气化不行,津不上承,治法：化气行水，兼解表邪 五苓散 泽泻、猪苓、茯苓 淡渗利水 白术 健脾燥湿 化气行水兼解表 桂枝 温阳化气和表 (2)蓄水证与胃津伤的鉴别： 烦躁不得眠，欲得饮水，大汗出 致胃中干燥 小便不利 脉浮，发热，消渴 蓄水证,附： 茯苓甘草汤证 73、 主证 心下悸 胃阳不足，水停心下 口不渴 水停中焦，津液尚敷布 治法：温中化饮，通阳利水 茯苓甘草汤 茯苓 淡渗利水 桂枝 温阳化气 生姜 温胃散水 甘草 和中,胃阳不足，水停心下,温胃散水,蓄水部位鉴别： 口不渴，小便利，心下悸 水停中焦（心下） 茯苓甘草汤 消渴，小便不利，少腹里急 水停下焦（膀胱） 五苓散 (二)太阳蓄血证 106、124、125、126 1，病因 太阳随经，瘀热在里 2，主证： 少腹急结或硬满 瘀热互结下焦 如狂或发狂 热入血分，心神被扰 小便自利 三焦气化正常 脉沉微或沉结 瘀阻脉道 或发黄 瘀热郁蒸，营气不布,瘀热互结下焦血分，心神被扰,3，治法：泻热通瘀 如狂，少腹急结（热重瘀轻） 桃核承气汤（表解乃可攻） 发狂，少腹硬满，身黄，脉沉微或沉结（瘀热并重） 抵当汤 不狂，发热，少腹满，脉沉微或沉结（瘀重热轻） 抵当丸 桂枝 温通血脉，通阳和营 桃核承气汤 桃仁 活血化瘀 调胃承气汤 导瘀热下行 水蛭、虻虫、桃仁 破血逐瘀 抵当汤 大黄 泻热而导瘀下行,活血化瘀 通下瘀热,破血逐瘀,（丸）,第三节 太阳病变证 一、变证治则及辨证要点 16 (一)变证治则 16 已汗、吐、下、温针病情恶化 坏病 观其脉证，知犯何逆，随证治之 治则 (二)辨寒热真假 11、 11条： 身大热，反欲得衣 真寒假热证 身大寒，反不欲近衣 真热假寒证,太阳病,原文120：,自汗出、不恶寒而发热，关上脉细数 表解里未和，中焦受伤 误吐后两种情况 病一二日吐之 腹中饥，口不能食(脾胃伤较轻) 病三四日吐之 不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐(虚阳浮躁),122条： 消谷引食 胃热杀谷 真热（数而有力） 反吐，不能消谷 胃中虚冷 假热（数而无力）,胃寒吐逆证,（三）辨虚证实证 70, 60 恶寒者 卫阳不足 表虚（芍药甘草附子汤） 发汗后 不恶寒，但热 里实（心烦谵语，腹满便秘） 调胃承气汤 60条 振寒 表阳不足 下后复汗 内外俱虚（四逆加参) 脉微细 里之阴阳虚衰 75条(理解条文),(四)辨汗下先后及标本缓急 90、91、92、56 下利清谷，身疼痛 里急 四逆汤 伤寒误下 后身疼痛，清便自调，脉浮 表急 桂枝汤 发热头痛，身疼，脉反沉 里虚未复 四逆汤 病机：伤寒误下，脾肾阳虚，表证未解,原文56：,伤寒汗后，数日不大便，头痛有热；,小便黄 阳明里实（脉沉苔黄） 与小承气汤,小便清 余邪未尽（脉浮苔白） 宜桂枝汤,二、证侯分类 (一)热证 1,栀子豉汤类证 (1)栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证 76、77、78,1）成因：太阳病汗吐下后，余热未清，留扰胸膈 2）主证分析 身热不去 余热未清 虚烦不得眠 热留胸膈 心中懊恼 心神被扰 余热未清，留扰胸膈， 甚则胸中窒息 热结较甚 心神被扰 更甚则心中结痛 气机被阻 3）治法：清宣郁热栀子豉汤 栀子 清热除烦 清宣郁热 豆豉 宣透郁热,(2)栀子厚朴汤证（兼腹满证）79 心烦，卧起不安 热留胸膈，心神被扰 热留胸膈 腹满 热郁中焦，肠胃气滞 肠胃气滞 治法：清热除烦，宽中除满 栀子厚朴汤 栀子 清热除烦 枳实、厚朴 利气、宽中除满 (3)栀子干姜汤证（兼下利证） 80 身热不去 热留胸膈，心神被扰 胸中有热 微 烦 中焦虚寒 下利 误下伤脾，水湿不化,伤寒大下,治法：清上热、温中寒 栀子干姜汤 栀子 解郁除烦而降火 干姜 温中散寒 (4)栀子汤禁例： 旧微溏 中阳素虚 禁用栀子汤 2 , 麻杏甘石汤证 （邪热壅肺证）63、162 发热汗出 热盛于里，迫津外出 气喘 热邪炼液为痰，痰热壅肺 当有咳嗽胸满痛，口渴， 舌质红，苔黄脉数,清上温下,里有热邪,表热入里 里热壅盛 肺气闭郁,治法：清宣肺热，降气定喘 麻杏甘石汤 石膏 清肺热、发郁阳 麻黄 杏仁 宣降肺气，治喘咳 甘草 甘缓和中，调和诸药 3, 白虎加人参汤证 26 身热大汗出 热迫津外出 大烦 里热上扰心神 表邪入里，阳明热盛 大渴 热汗伤津 气阴两伤 脉洪大 正盛邪实，气血沸腾 治法：清热益气生津 白虎加人参汤,石膏 辛寒清热解肌 知母 苦润清热养阴 粳米、甘草 益胃调中 人参 益 气 生 津 注：25条与26条当鉴别 4, 葛根黄芩黄连汤证 34 脉促 表未解 正气抗邪外达之势 中风误下 喘而汗出 邪陷化热，上蒸外迫 下利（便色黄而恶臭，肛门灼热，舌红苔黄脉数）,清热益气生津,治法：清热止利 葛根芩连汤 葛根 升津止利兼解表 黄芩、黄连 直清里热 清热止利兼解表 甘草 甘缓和中 鉴别： 葛 根 汤 证 太阳与阳明合病，偏表实无汗 下利 葛根芩连汤证 表邪内陷，里热为主，有汗出,(二) 虚证 1, 心阳虚证 (1)桂枝甘草汤证（心阳虚心悸证）64 病因：发汗过多，损伤心阳 症状： 心下悸，欲得按 心阳不足 叉手自冒心 心虚而欲得外护 治法：温补心阳 桂枝甘草汤 桂枝 辛温 益心通阳 辛甘化阳，通心阳 炙甘草 甘温 补中益气,汗伤心阳,(2)桂枝甘草龙骨牡蛎汤证（心阳虚烦躁证）118 症状：心悸，烦燥 汗而复下，损伤心阳，心神浮越 治法：补益心阳，潜镇安神 桂甘龙牡汤 桂枝甘草汤 补益心阳以治心悸 龙骨牡蛎 潜 敛 心 神 止烦躁 (3)桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂证）112 主证： 心悸 汗 伤 心 阳， 心 神 失 养 惊狂，卧起不安 心胸阳气不足，心被痰扰,汗伤心阳 痰阻心窍,治法：补益心阳，镇惊安神，消痰化水 方药：桂枝救逆汤（简称） 桂枝、甘草 温补心阳治心悸 龙骨、牡蛎 潜敛安定心神 蜀漆 散火邪、涤痰开窍 生姜、大枣 补中调营卫 比较三方证： 桂枝甘草汤证 心悸，欲得按（较轻） 桂甘龙牡汤证 心悸，烦躁（较重） 桂枝救逆汤证 心悸，惊狂，卧起不安（最重）,补益心阳 镇惊安神 消痰化水,心阳虚 心悸,(4) 桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚证） 117 主证： 核起而赤 针处被寒，寒邪外束，火郁于内 气从少腹上冲心，心悸 心阳虚，下焦寒逆 治法：温通心阳，平冲降逆 桂枝加桂汤 桂枝汤加灸法 温 散 表寒，调 和营卫 加重桂枝满五两 温心肾之阳，平冲降逆 补 南 泻 北 之 法,心 阳 虚 损,水寒之气乘,虚上犯心胸,(5)苓桂甘枣汤证 65（欲作奔豚证） 主证： 心悸，脐下动悸 心阳虚，肾水动 心阳虚，肾水动 欲作奔豚，小便不利 水气欲上逆 治法：温通心阳，化气行水 苓桂甘枣汤 桂枝甘草 益心助阳，温肾化水 重用茯苓 淡渗而通利肾水 大枣甘草 培土制水，和缓急迫 甘澜水 性缓而势急，不助水邪 培 土 利 水 之 法,温通心阳 化气行水,(1)茯苓桂枝白术甘草汤证 67 主证： 心下逆满 水停中焦 气上冲胸 水气上逆 脾虚失运，水停中焦 起则头眩 清阳被阻 水气上逆 脉沉紧 里有寒饮 治法：健脾行水降冲 苓桂术甘汤 白术、甘草 补脾和中燥湿 茯苓 淡渗利水 桂枝 温阳降冲、化水,温阳健脾 利水降冲,2, 脾虚证,(2)厚朴生姜半夏甘草人参汤证 66 主证： 腹 胀 满 汗伤脾气，痰阻气滞 伴 有 食 欲 不 振 倦怠无力，脉缓弱 治法：温运脾阳，宽中化痰除满 方药：厚朴生姜半夏甘草人参汤 人参、甘草 补脾益气 厚朴、生姜、半夏 化痰宽中除满,脾 虚 不运而湿滞,(3)小建中汤证 102 主证： 悸 心阳虚 伤寒初起 心脾两虚，气血不足，复被邪扰 烦 心阴虚 治法：温中健脾，调补气血 桂枝 通心脾之阳 饴糖 甘温补中 芍药 酸甘化阴 姜、枣、草 补益脾胃,温中健脾，平补阴阳,(4) 桂枝人参汤证 163 主证： 利下不止 下伤脾阳，清气下陷 太阳病数下 心下痞硬 脾运失常，气机阻滞 恶寒发热 表证未解 治法：温中解表 桂枝人参汤 理中汤 温中散寒止利 桂 枝 解表,脾胃虚寒 表证不解,3, 肾阳虚证 (1)干姜附子汤证 61 主证： 昼曰烦躁不得眠 白天阳旺，虚阳欲复与阴邪相争 夜而安静 夜间阴气盛，阳微不能与阴邪相争 不呕不渴无表证 非三阳病之烦 身无大热 虚阳外越，阳气衰微 脉沉微 沉脉主里，微乃阳虚 病机：心肾阴虚，虚阳外越，心神失养,治法：急救回阳 干姜附子汤 干姜 温中祛寒 附子 破阴回阳 (2)茯苓四逆汤证 69 发汗 外虚阳气 阳虚而神志浮越 发汗而误下 烦躁 下之 内伤阴液 阴虚而阳无所恋 （证当还有恶寒，肢厥，下利，脉沉微等） 治法：益气回阳，镇心安神 茯苓四逆汤 四逆汤 回阳 人参 益气生津 茯苓 镇心神，治烦躁,单捷小剂，迅复阳气,69条与61条比较： 61条：先下后汗 烦躁而身热不恶寒，为阳虚欲脱，病情危急 69条：先汗后下 烦躁而恶寒肢冷，身不热，病势较缓 (3)真武汤证 82 主证： 仍发热 虚阳外越 心下悸 水气凌心 太阳病汗后 阳虚不能制水 头眩水 气上干清阳 身膶 动，振振欲擗地 阳虚失养 水气浸渍,阳虚水泛,治法：温肾阳，散水气 真武汤 生姜、附子 温阳散水 茯苓、白术 健脾利水 温阳利水 芍药 益阴缓急 4、阴阳两虚证 (1) 甘草干姜汤证、芍药甘草汤证 29 本条可按四层理解： 1)中风兼阴阳两虚证,脉浮，自汗出，微恶寒 太阳中风证 小便数 阳虚不能制水 心烦，脚挛急 阴虚，心神下肢失养,阴阳两虚,桂枝加 附子汤,2)误治变证 厥 阳气更虚，不能四布 咽中干 阴液更耗，不能上承 烦躁吐逆 阴盛阳虚，胃寒气逆 脚挛急 阴虚而下肢失养 3)变证治法： 先温中复阳 甘草干姜汤（辛甘合化为阳） 后酸甘复阴 芍药甘草汤（酸甘合化为阴）,阴阳更虚,4) 随证救误治法： 若胃气不和，谵语者 少与调胃承气汤 若重发汗，复加烧针,厥利恶寒，烦躁， 脉微细或脉微欲绝 四逆汤,(2)芍药甘草附子汤证 68 反恶寒 表证已解，证属阳虚 脉微细，脚挛急 阴阳两虚 治法：扶阳益阴 芍药甘草附子汤 附子 辛甘化阳 甘草 扶阳为主，兼顾益阴 芍药 酸甘化阴,阴阳两虚，以阳虚为主,(3) 炙甘草汤证 177 178 脉结代 心力不继 伤寒 心阴心阳两虚 心动悸 心阳虚，心血不足 结脉：缓而中止，止无定数，止而复还（或有更来小数）间歇无规律（主气血凝滞，气血虚） 代脉：动而中止，止有定数，不能自还，间歇有规律（主脏气衰，下元亏，中宫病，怀孕） 治法：通阳复脉，滋阴养血 炙甘草汤 炙甘草、大枣 补益中气 参、桂、姜、酒 通阳复脉 补气血、通血脉 地、胶、麦冬、麻仁 补养阴血,复感外邪,(三)结胸证 分类： 大陷胸汤证 大结胸证 热实结胸 大陷胸丸证 结胸 小结胸证 小陷胸汤 寒实结胸 三物小白散,1, 结胸证辨 128 结胸与脏结辨： 结胸 属实，邪结在胸膈（按之痛， 鉴别 脏结 属虚属寒，邪结在脏 结胸证病因鉴别 131（上段） 发于阳 结胸 病 误下 发于阴 痞证 2, 热实结胸证,寸脉浮，关脉沉）,(1)大陷胸汤证 134、135、136、137（大结胸证） 1）主证 胸膈内痛，心下硬痛 按之石硬，甚则从心 下至少腹硬满而痛不 可近 呼吸短气 邪热上迫于肺 懊恼躁烦 热扰心神 但头汗出 身无大热 脉沉紧 里有实痛,水热互结胸膈，波及全腹,热结在里，不外达而上蒸,表热内陷，水（痰）热互结心胸,2）治法：泻热逐水破结大陷胸汤 大黄 泻实热 芒硝 软坚破结 泻热逐水破结 甘遂 峻逐水气 3）兼证 若里实证兼少阳（136）见口苦咽干目眩、往来寒热等可用大柴胡汤。 若结胸兼阳明腑实（见心下至少腹硬满而痛不可近，苔燥口渴，日晡潮热）则用大陷胸汤。（137）,4）辨结胸与发黄 脉沉紧，胸膈内痛，短气躁烦，心下硬痛 结胸 脉濡数，小便不利，全身无汗 发黄（湿热郁蒸中焦） (2)大陷胸丸证（131条下段） 胸膈或心下硬痛 水热互结 颈项强急 如柔痉状 汗出或喘息 邪热内迫，肺气不利 治法：逐水破结，峻药缓攻 大陷胸丸,但头汗出,邪结偏高，筋脉失养,主证,水热互结胸膈 （病位偏上）,方药： 大黄、芒硝、甘遂 泻热逐水破结 葶苈、杏仁 利肺气，泻水邪 白蜜 使药力缓行,“在上者，治宜缓”,(3)小陷胸汤证 138 正在心下，按之则痛 痰热互结心胸 小结胸 脉浮滑 痰热之证 治法：清热化痰开结 小陷胸汤 黄连 苦寒清热 半夏、蒌仁 化痰开结 大小结胸鉴别： 大结胸 心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近 小结胸 正在心下，按之则痛，不按则不痛,表热内陷 痰热互结,清热化痰开结,3, 寒实结胸证 141 表证未解，欲饮心烦 文蛤汤 伤寒水 巽 随经入腑，见蓄水证 五苓散 寒实结胸，无热证者 三物小白散 （当为胸膈内痛，心下硬痛，喘咳气逆，便秘等） 治法：温下寒痰，涤痰破结 三物小白散 巴豆霜 辛热泻寒实 桔梗 宣开肺气 温寒逐水，涤痰破结 贝母 解郁化痰,4，结胸证治禁与预后 132、133 脉浮大（无力） 邪实正虚 危侯 下之死 结胸 烦躁 津液内竭，心神失养 诸证悉俱 下之亦死 脉浮大 阴不恋阳，虚阳外越,寒热结胸鉴别：,膈内拒痛，心下 硬痛，脉沉紧， 大便秘结,发热口渴，烦躁，苔黄腻 热实结胸 不热不渴，不烦，苔白腻 寒实结胸,(四) 脏结证 129、130、167,胸膈、心下痛，,寸脉浮关脉紧,不思食，便结，烦躁，脉实大，苔黄腻 属结胸（实热证） 可下 饮食如故，下利，安静，脉细小，苔白滑 属脏结（虚寒） 不可下,脏结与结胸鉴别：,脏结167条： 胁下素有痞，连在脐旁 邪深结久 痛引少腹，入阴筋 寒结三阴，阴极阳绝 (五) 痞 证 1, 痞证的成因及证侯特点 151 1)成因：伤寒误下，表邪内陷 脉浮紧，复下之 误下正伤邪陷，胃气壅滞 痞 2)证侯特征：心下痞，按之自濡，但气痞耳。,预后不良,2,热痞证（1）大黄黄连泻心汤证154、164 心下痞，按之濡 表邪陷胃，热结心下 脉关上浮 中焦热盛 治法：泄热消痞 大黄黄连泻心汤（表解乃可攻之） 大 黄 泻热开结 芩、连 清热消痞 164条： 先解表 桂枝汤 心下痞，恶寒（表未解） 后攻痞 大黄黄连泻心汤,伤寒误下 表邪陷胃,麻沸汤渍之,（2）附子泻心汤证（热痞兼表阳虚）155 主证： 心下痞，恶寒汗出表 邪内陷，卫阳不固 治法：泄热消痞，扶阳固表