课件：少阴病篇七版.ppt

辨少阴病脉证并治,广州中医药大学 伤寒论教研室 贾晓林,概说,一、少阴生理 少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。 心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。,主血脉,藏神,心,肾,藏精化气,主水，元阴元阳 寄寓其中,人体阴阳气血之根本,正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，血液需胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助才能发挥其各自的正常生理功能。,二、少阴的病理 风寒直中少阴 太阳、太阴误治 三、少阴的证型 由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。 少阴寒化证,心肾两虚,阴阳气血 不足,少阴病,脉微细但欲寐,阳虚兼表麻附辛汤证 阳虚里寒证四逆证、真武、附子证,少阴热化证,阳气内郁四逆散证,阴虚火旺黄连阿胶证,总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突出一个“虚”字 四、治则 阳虚：扶阳 阴虚：育阴 五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否关键在于胃气存亡。,第一节 少阴病辨证纲要,一、少阴病提纲 原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。 提要：述少阴病提纲证 分析： 脉微阳气虚衰无力推动 脉细阴血不足，脉道不充,定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识 障碍 机理：心肾虚衰，精气俱衰，神失所养。,欲寐,启发： 脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血不足，故作为少阴病的提纲证。 微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。 “欲寐”不论在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有。,原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒 ，不能制水，故令色白也。 提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征 分析： 自利肾阳虚衰 火不暖土 渴 火衰 气不化津,津不上承 欲吐不吐 心烦 小便色白者,“属少阴”,火衰寒邪犯胃,心神失养,肾阳虚衰，不能制水,启发： 自利而渴 太阴 少阴,葛根芩连汤证 黄芩汤证 白头翁证,伴小便短赤,本条必伴小便色白 清长,细问小便 色白否为 辨热利、 寒利的关键,下利,不渴 口渴,虚寒证,重心在于脾虚,肾阳虚不甚 重心在肾阳虚,是肾为主, 属火衰阴盛之口渴 与热盛津伤口渴截然不同,本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起着二个层次（太阴与少阴之下利及热利与寒利之辨）辨证意义。 也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐”则少阴虚寒证辨证无疑。 再言本条列为281提纲证之后，其义可明。（复习概说中少阴生理）,原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。 提要：指出少阴亡阳特征之一 分析： 脉阴阳俱紧 反汗出 咽痛少阴之脉循咽，虚阳循经上越 吐利火不暖土，腐熟无权 应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨为亡阳证。,原本无汗故云：“反”。 阴寒大盛、阳气外越 液随气脱，推之汗出如珠,“亡阳也”,三、少阴病治禁 原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。 原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。 提要：少阴病治禁 分析： 以脉细沉数 以脉微,示少阴热化证禁汗,少阴阳虚阴盛禁汗,第二节 少阴病本证,一、少阴寒化证 原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。 提要：突出少阴温法运用 分析： “脉沉者 急温之” （要点、 难点）,本条据脉论证提出急温之的临床意义。 脉沉者，沉微也 以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退 以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至 见微知著，治中有防，防患于未然,治法 急救回阳四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方） 姜附助阳胜寒 甘草干姜温养阳气 煎服法： 分温再服？ 强人可大附子？,原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。 提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。 分析：,饮食入口即吐 心中温温欲吐 复不能吐,病初，手足寒 脉迟弦 结合166条胸中痞硬气上冲 胸不得息,寒痰阻 滞胸中,瓜蒂散也,不可下宜吐,若“膈上有 寒饮干呕者”,脾肾阳虚 寒饮聚胸,不宜吐下宜 四逆汤温之,启发： 仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，前者以瓜蒂散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。 324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤既可急救回阳亦有温阳化饮之功。,医案分析（242页案1）,原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛， 或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 提要：述少阴亡阳的格阳证证治虚阳外脱 分析： 下利清谷 手足厥逆 里寒外热 脉微欲绝 面赤虚阳上越 身反不恶寒,少阴阳虚阴盛,少阴亡阳的格阳证,虚阳格于外 格阳特证,治法：破阴回阳，宣通内外 通脉四逆汤 方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。 煎服法： 1、方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。 2、病皆与方相应者，乃服之。,原文314：少阴病，下利，白通汤主之。 原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。 提要：少阴亡阳的戴阳证治虚阳上脱 分析： 下利 脉微,以一脉一症示少阴虚寒 下利 下利清谷，厥逆意在其中 结合317条“面赤”戴阳特征,少阴亡阳之 戴阳证,白通汤,下利不止示阳伤阴亦伤 厥逆阳亡四末失温 无脉从脉微欲绝而来， 阴液将竭 干呕阴寒盛格拒热药 烦虚阳扰心,阳亡阴竭危重证 加人尿猪胆汁 一有反佐作用 二有益阴作用,预后： 脉暴出死阴液先竭 脉续者生阴液未竭 鉴别： 白通汤证 通脉四逆汤证 启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。,临证灵活辨证,少阴亡阳,戴阳证 格阳证,尤其要注意下面三个问题： 病因 特征：反汗出 发热,388条“既吐且利” 353条“若大下利” 283条 “复吐利” 287条 “吐利汗出” 384条 “复利” 315条 “利不止” 389条 “吐己下断”,吐利尤其是下利 是少阴亡阳主要原因 下利既伤阳亦伤阴。,与吐利肢厥烦躁基础上俱见 亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。,详审细辨 虚阳外越,阴盛格阳（虚阳外脱）以身反不恶寒 为主通脉四逆汤主之。 阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主 白通、白通加猪胆汁汤主之。,原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 提要：少阴阳虚寒湿身痛证治 分析： 背恶寒背为督脉循行之地阳虚寒凝督脉经气不利 手足寒阳虚四末失温煦,身体痛 骨节痛,阳虚寒凝经脉,口中和阳虚阴盛之征,脉沉阳气虚衰之征,治法：温经扶阳，散寒除湿 鉴别：,针药并用,附子汤：,附子：温经扶阳散寒 人参：补元气 苓术：健脾除湿 白芍：和营止痛,炙大椎、膈俞,背恶寒,169条白虎加参汤胃热亢盛津气两伤与 大烦渴不解，口舌干燥俱见 本条：里虚寒基础上与口中和俱见,恶寒身痛 骨痛,麻黄汤证：脉浮 恶寒发热并见 新加汤证：脉迟，无寒热 桂枝附子汤证：脉浮虚而涩 本证：脉沉不浮，无热，痛剧,316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 提要：阳虚水泛证治 分析：,阳虚,寒水浸淫 内外上下,寒水凝滞腹中腹痛 寒水下注于肠下利 寒水内停小便不利 寒水内渍于四末四肢沉重疼痛 寒水上逆于肺咳 寒水犯胃呕 寒水偏渗于膀胱小便利,二三日至四五日,治法：温阳利水真武汤 方义： 制附子：温阳散寒水 重用生姜配苓术：健脾化湿 白芍：和营止痛 鉴别： 附子汤证 真武汤证,寒湿凝筋骨以身痛为主伴 手足寒脉沉温补元阳用术附 配参苓 寒水浸淫内外上下-以浮肿小便 不利重用生姜与附子除水湿,太阳病 少阴病 真武汤证 四逆汤证,真武汤证-来路不同 病机终归则一,阳虚寒证 皆以附子 温补元阳,阳虚寒水四窜 以温阳利水 阴盛阳气外越 以姜附相配急救回阳,真武汤证与苓桂术甘汤证鉴别表,306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。 307：少阴病，二三日至四五日， 腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。 提要：少阴虚寒下利便脓血证治 分析： 下利阳虚不固应完谷不化，味不臭 便脓血（色暗）肠络受伤，血溢凝滞于肠 腹痛阳虚寒凝腹中，绵绵痛 小便不利寒水偏渗于大肠,治法：温中涩肠桃花汤 方义： 赤石脂固涩止泻 一份散？ 干姜温中散寒 粳米益胃,实热痢与虚寒痢鉴别表,原文325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出,必数更衣，反少者，当温其上，灸之。 提要：少阴阳虚气陷致下利证治 分析： 脉微涩阳气虚 呕而汗出阳虚不固 下利 必数更衣 反少 阳虚气下陷 灸法？,少阴寒化证比较（1）,少阴寒化证比较（2）,二、少阴热化证 原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 提要：少阴阴虚火旺证证治 分析： 得之二、三日以上因体质因素风寒直中少阴 邪从热化。 心中烦肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉细数。 治法：滋阴降火黄连阿胶汤,方义： 芩 连：泻心火 芍药阿胶滋阴 鸡子黄养血润燥 鉴别： 栀子汤证 本 证 猪苓汤证 本 证,心肾相交诸证自除。,心中烦 不得卧,无形热邪郁胸 心肾不交水火不济,心烦 不得眠,水热互结下焦，偏重水道 心肾不交水火不济， 偏重于心,启发： 301 “始得之”少阴热化证 302 “得之二、三日” 303 “得之二、三日以上” 从301、302、303言风寒直中少阴由表至里，亦是当时仲景对病程量化。,风寒直中少阴早期 风寒直中少阴中期 风寒直中少阴后期,原文319：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。 提要：少阴水热互结证证治 分析：,阴虚 水热 互结,咳-阴虚内热扰肺 呕-虚热犯胃 口渴-津不上承 心烦不得眠-虚热上扰,育阴清热利水 猪苓汤,下利六七日,方药分析： 猪苓 滑石 茯苓 泽泻,利水,阿胶,育阴,煎服法,鉴别： 肾主水 内寄元阴元阳 心烦,阳虚水泛真武汤,阴虚水热互结猪苓汤,黄连阿胶汤证 栀豉汤证 白虎证 承气证 猪苓汤证 干姜附子汤证,原文320：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。 原文321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。 原文322：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。 提要：述少阴三急下的证治少阴热化致阳明燥热证治,分析： 燥热,循经上扰口燥咽干 下迫于肠下利色纯青 内结于肠腹胀不大便,急下燥热 保存真阴大承气汤,鉴别： 阳明三急下阴（胃液）不承制阳热 由燥实热捍热 少阴三急下,上冲 外迫 内结,肾阴亏损 心火、相火独 亢，亢热为患,上灼 下迫 内结,少阴 热化 亢热,应用： 后世温病学发展的五承气汤互参 少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、原因之一在于虚实相因，故心细胆大方可逆转病机。 伤寒与温病鉴别,第三节 少阴病兼变证,一、少阴病兼表证 原文301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。 提要：少阴表证证治 分析： 始得之风寒直中少阴早期 反发热示表证存在，正气抗邪 脉沉肾阳虚但不甚 附子汤证 四逆汤证鉴别,治法：温经解表麻黄附子细辛汤 方义： 麻黄：外散风寒 附子：温经扶阳 细辛：入阴经散内寒 原文302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。 提要：少阴表证轻证治 分析：本条略证举方文法 少阴里虚寒亦不甚，表证较301条要轻缓故去细辛 鉴别：麻附辛汤与麻附甘汤比较,二、热移膀胱 原文293：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。 原文284：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫也。小便必难，以强责少阴汗也。 原文294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。,第四节 少阴病疑似证,一、四逆散证 原文318：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 提要：阳郁气厥的证治 分析：,手足厥冷 肝气郁结，阳不达四末,四逆,咳木火刑金 悸阳郁心阳失宣 小便不利阳郁水道不通 治法：疏肝解郁四逆散 鉴别： 四肢厥冷 318继314、315、316、317之后，显然是为了鉴别需要，本条主证为厥，此条前数条文主证也属厥，但机理不一，为一实一虚，治法截然不同。,腹中痛 泄利下重,木乘土,阳衰不达四末与吐利俱见 阳郁不达四末与肝胃不和俱见,二、吴茱萸汤证 原文309：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。 提要：少阴阳虚及胃寒的证治 分析： 手足厥冷脾肾阳虚不达四末 吐利元阳虚衰及清浊不分，尤见浊阴上逆 烦躁欲死非阳虚阴盛格阳于外而是修饰呕吐频频的严重性，故云“欲死” 治法：温胃降浊吴茱萸汤,鉴别： 吐利手 足厥冷 阳明病 少阴病,296条：“少阴病、吐、利烦躁，四逆者,死。” 此为少阴之阳不胜阴危候，以利为主。,本条：为少阴之元阳虚衰及胃， 浊阴上逆以吐为主，以“烦躁欲 死者”可据。,吴茱萸 汤证,胃本身虚寒，浊阴上逆 元阳衰及胃。,第五节 咽痛证,一、猪肤汤证 原文310：少阴病，下利，咽痛，胸满心烦，猪肤汤主之。 提要：少阴阴虚咽痛证 分析： 下利虚热下注于肠 咽痛阴虚有热，虚热上蒸 胸满 心烦虚火上扰,治法：滋阴润燥，和中止痛猪肤汤,二、甘草汤证，桔梗汤证 原文311：少病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。 提要：邪热客于咽证治 分析： 咽痛邪热熏灼于咽 推之有红肿热痛 治法：清热解毒甘草汤桔梗汤 应用：1.甘草汤 2. 玄麦桔梗汤,三、苦酒汤 原文312：少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。 提要：虚热咽中生疮证治 分析： 咽中伤虚热久郁于咽 生疮咽络受伤,不能语言 声不出,痰浊与虚热客于胸,消肿散结 敛疮止痛 苦酒汤,少少含咽,四、半夏散及汤证 原文313：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。 提要：风寒兼痰湿阻咽的证治 分析： 咽中痛风寒痰浊客阻推之，咽不红肿，可伴恶寒痰涎壅逆。 治法：散寒通阳，化痰开结半夏散及汤,1白饮和服方寸匕,2.煮，少少咽之,黄，女，44岁。四川郫县团结乡，农民。 病史1975年4月，因兄病故，目睹火化现场，不胜悲戚。次日，自觉喉部不适，似有物梗塞。继而发展至呼吸不畅，甚至憋气，心悸，身麻。医院五官科检查，诊为“喉炎”、 “瘜肉”，治疗无效。又转几处医院医治，其效不显，病情日益加重。1976年5月来诊。 初诊患者觉喉部明显堵塞，轻微疼痛。向左侧躺卧，气憋心慌，全身发麻。头昏，体痛，乏力，咳嗽吐泡沫痰甚多，自觉周身血管常有轻微颤动，精神倦怠，食欲不振，每进一餐，皆须休息几次，胃脘常隐痛，喜热敷，形体消瘦，步履艰难。 前医均以清热解毒，养阴散结为治，服药百余剂，仅夏枯草一味，自采煎服共两萝筐之多。医治年余，越清火，自觉火益上炎，舌上沾少许温水均觉灼痛，满口牙齿松动，疼痛。唇乌，舌质偏淡微暗，少苔不润，脉沉细。 此忧思郁结而成梅核气，并因正气不足，过服凉药，转为少阴证喉痹。先以半夏厚朴汤加味，调气散郁为治。,处方： 法夏15克 厚朴12克茯苓12克生姜15克 苏叶10克 干姜12克甘草10克 四剂,二诊上方服四剂，觉喉部较前舒畅，憋气感消失 ，吞咽自如。仍咳嗽、头昏、身痛，为太阳表证 未解；法宜温通少阴经脉，兼解太阳之表， 以麻黄附子甘草汤加味主之。 处方：,麻黄10克制附片120克(久煎) 炙甘草60克 干姜60克辽细辛6克 六剂,三诊服六剂，咳嗽，头昏、体痛基本消失， 痰涎减少，心悸好转。惟喉间瘛肉未全消， 左侧躺卧仍有不适。尚觉神疲，牙疼松动， 舌触温水仍有痛感。 此为少阴虚火上腾，宜壮阳温肾，引火归原， 以四逆汤加味主之。 处方：,处方： 制附片120克(久煎) 干姜片60克 炙甘草45克 上肉桂12克(研末、冲服) 辽细辛6克,辨证此病得于七情，忧思郁气，致痰涎滞于咽 中，如同有物梗塞，咯之不出，咽之不下，显系 梅核气。正如金匮要略所说： “妇人咽中如 有炙脔，半夏厚朴汤主之”。 患者全身证状，参之舌脉来看： 神疲、乏力、心悸、舌淡、 脉沉细，乃阴盛阳郁，少阴寒化之象。 少阴之经脉循行于咽喉，心肾阳衰，正气不固，阴气上腾，与郁气凝涎相结，使咽喉堵塞，疼痛，甚则聚而生变，不仅“如有炙脔”，而且凝结为有形之瘛肉。进一步阻滞经脉，影响气机，故梗塞，憋气，心悸，身麻等诸症接踵而生。,病情虽较复杂，但纵观全局： 病根在于少阴心肾阳虚，无根之火上扰； 主证在于喉部气血痹阻，病属虚火喉痹； 诱因为忧伤太过，致痰气郁结而上逆； 兼证为太阳风寒之表。治宜先开痹阻， 利气化痰，然后表里同治，再集中优势兵力， 引火归原，关键得以突破。,四诊上方连进四剂后，上述诸证皆显著减轻。过服凉药，元气亏损，魁伐太过，短期难奏全功，宜培补脾肾，助阳益气，以理中汤加味再服。 处方：,潞党参15克 干姜片20克炒白术15克 炙甘草12克制附片30克(久煎) 上肉桂10克 嘱其继服十余剂，忌食生冷，戒忧虑， 注意调养。,1979年7月追访，患者说： “我第一次服这样重的 热药，很怕上火，小心试着服，结果几剂药后， 反觉得比较舒服，喉部就不堵了，从此，三年来未 再发病”。,(按语素问阴阳别论篇云： “一阴一阳结谓之喉痹”。结者，气结痰凝；痹者，闭也。既然如此，辨证施治之症结，在于如何辨其阴阳，突破其闭阻。一般治疗此类喉证，多以属阳、属热，药用甘寒之品。而干姜之燥，附子之热，则视为大忌。,范老针对此类病证常说： “口内少实火”。临床 所见，凡虚火上炎，郁结于喉；尤以正气不足， 证属少阴者，概用寒凉之剂，则邪聚益甚。而投 以辛温，则其郁反通。不仅郁结于咽嗌之客寒， 温之能散；且怫郁于咽喉之客热，散之即通。 此即“微者逆之，甚者从之” (素问至真要大 论篇)之意也。,小结： 少阴病篇咽痛证治内容最多且详尽归纳有如下： 阳虚阴盛致虚阳上郁于咽317条通脉四逆汤 阴虚阳亢上扰咽310猪肤汤 热毒客于咽甘草汤或桔梗汤 邪热与痰浊郁于咽苦酒汤 风寒与痰浊郁于咽半夏散及汤 上述咽痛证既有表、里、