课件：第五章常见症状的急救讲述.ppt

石嘴山市第三人民医院,急救中心主治医师 王守兵,发 热,第一节 概 述,发 热,主要教学内容,一、定 义,二、正常体温与生理变异,三、病理生理机制,定 义,发 热,是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6,正常人体体温范围,腋窝温度,口腔温度,直肠内温度,比口腔温度略低0.20.4,36.3 37.2,比口腔温度稍高0.30.5,直肠体温最准确,正常人体温生理变异,略高于正常 波动范围1,病理生理机制,发 热,内源性致热原 （endogenous pyrogen）,第二节 临床表现,主要教学内容,一、热 度,二、热 程,三、热 型,四、发热时相及特点,热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,热程,指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,FUO）,热型,稽留热,弛张热,波状热,回归热,不规则热,发热时相,体温 上升期,高温 持续期,体温 下降期,第三节 诊断与鉴别诊断,主要教学内容,一、病 史,二、体格检查,三、辅助检查,四、鉴别诊断,病史,体格检查,1,体温 心率 呼吸频率,2,头颈部,3,胸部 肺部及心脏听诊,4,皮疹、关节红肿热痛及软组织感染,辅助检查,鉴别诊断,感 染 性,发 热,非感染性,发热的感染性病因,发热的非感染性病因,第四节 急诊处理,发 热,急诊处理流程,发热急诊处理流程,第二节 急性头痛,主要教学内容,概 述,1,蛛网膜下腔出血,2,高血压危象,3,一、概 述,概 述,诊断与鉴别诊断,常见病因,发病机制,临床表现,治疗原则,常见头痛 处 理,临床特点,治 疗,头痛的常见病因,头痛的常见病因,发病机制,牵引性头痛,血管性头痛,紧张性头痛,神经炎性头痛,脑膜刺激性头痛,头痛,牵涉性头痛,临床表现症状,临床表现体征,头痛体征,神 经 系统检查,CT检查,颅内肿瘤,蛛网膜下腔出血,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,治 疗,（一）,病 因,（二）,病理生理机制,（三）,临床表现,（四）,诊断与鉴别诊断,二、蛛网膜下腔出血,（五）,治 疗,病 因,Text2,先天性动脉瘤和动静脉畸形破裂 约占57%,高血压脑出血 约15%,颅内肿瘤卒中 血液病、中毒 抗凝治疗并发症,病理生理机制,出血的部位、出血量,脑内血肿、血管痉挛,脑组织移位或脑疝,脑血管痉挛的发生率约为30,病理生理机 制,再出血的发生率约为11%,主要临床表现,诊 断,蛛网膜下腔 出 血,发病诱因,辅助检查,1）脑脊液检查 2）脑血管造影 3）头颅脑CT 4）磁共振成像 5）眼底检查,绝对卧床休息 止血 适当降低血压 降低颅内压,外科 治疗,脑血管痉挛 防 治,脑积水 防治,治 疗,抢救流程,继发脑出血或脑梗死,脑出血,癫痫性头痛,脑膜炎,偏头痛,高血压脑病,鉴 别 诊 断,蛛网膜 下腔出血,（一）,病理生理机制,（二）,临床表现,（三）,诊断依据,（四）,治 疗,三、高血压危象,病理生理机制,高血压病,小动脉病变,肾损害,微血管内凝血,妊娠高血压综合征,病 理 生 理,血压突然升高 升高幅度较大 病程进展急剧,交感神经强烈兴奋,靶器官 急性损害,临 床 表 现,概 念,高血压 急症,指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压130mmHg，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药,高血压 次急症,也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药,诊 断 依 据,病 史,高血压病史,血 压,靶器官 损害,血压急剧升高,心功能不全， 高血压脑病 肾功能不全 视乳头水肿、渗出、出血,治 疗,高血压危象抢救流程,第二节 急性胸痛,急性疼痛,概 述,急性冠脉综合征,主动脉夹层,自发性食道破裂,主要教学内容,一、概 述,胸痛的鉴别诊断,病理生理 机制,急诊处理,临床特点 及危险分层,二、急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,易致血栓栓塞 血液成分,动脉粥样斑块,易损性心肌,病理生理机制,临 床 特 点,临床表现,体征,辅助检查,2,神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变,相关冠状动脉致梗死部位的ECG特征,心肌标志物变化的特点,诊断及危险分层,STEMI,NSTEMI,UA,心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛 初发心绞痛 恶化心绞痛,WHO诊断标准,胸痛持续20分钟，不缓解 ECG特征性演变； 心肌标志物升高,ST特征变化不显著， 心肌标志物检测意义更大,心电图及缺血性胸痛患者危险程度,可疑缺血性胸痛患者 近期死亡和非致命心肌梗死的危险性,急 诊 处 理,再灌注 治疗,院前 处理,挽救心肌,溶栓治疗 介入治疗 外科手术,急性冠脉综合征救治流程,溶栓禁忌证,溶 栓,明确3个月内 颅内出血史,活动性出血 或有出血因素,严重头面 创 伤,未控制高血压或脑卒中,病因及病理分型,临床特点及诊断,急诊处理,三、主动脉夹层,病 理 分 型,主动脉壁炎症反应,高血压 动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉 中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,临床表现,临床特点及诊断,急救处置,内科治疗,外科治疗,急 诊 处 理,四、自发性食道破裂,病 因,临床特点及诊断,急诊处理,病 因,自发性 食道破裂,颅内疾病或 颅脑手术后,食管病变,临床特点及诊断,早期症状,伴随症状,并发症,X光胸片,胸腔穿刺,临床特征 及诊断,鉴别诊断,第三节 急性腹痛,急性疼痛,概 述,重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛的分类及诊治,主要教学内容,一、概 述,（一） 发病机制,（二） 临床特点,（三） 诊断思路,（四） 急诊处理,发 病 机 制,腹痛性质,腹痛的程度,转移和放射痛,腹痛的部位,临床特点,轻、中、重三种,起始和最明显处往往是病变所在部位,持续性 阵发性 持续性伴有阵发性加重,某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛,临 床 特 点,诊 断 思 路,原发病变 性 质,鉴别腹痛,急 诊 处 理,急性腹痛的处理流程,二、 重症急性腹痛的临床特点,急性腹痛伴失血性休克,二、 重症急性腹痛的临床特点,临床特点 中毒表现 面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等 白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞,治疗原则 静脉补液 抗生素经验性初始治疗 物理降温 清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,二、 重症急性腹痛的临床特点,继发性急性腹膜炎,急性腹痛的分类及诊治,脏器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,损伤性腹痛,急性腹痛 的分类,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,炎症性腹痛,缺血性腹痛,炎症性腹痛,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性坏死性肠炎,腹痛 发热 压痛或腹肌紧张,脏器穿孔性腹痛,急性腹痛的分类及诊治,梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭,胆绞痛,胆道蛔虫病,肠梗阻,嵌顿性疝,肾、输尿管结石,肝内、外胆管结石,肠套叠,出血性腹痛,腹痛隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）失血性休克,（1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破裂出血 （4）异位妊娠破裂,临床 特点,常见 病种,缺血性腹痛,困难诊断,临床基本特点 ： 外伤腹痛腹膜炎或内出血症候群,处理原则,多脏器受损,多发性损伤,判断内脏损伤,损伤性腹痛,损伤性 腹 痛,功能紊乱性或其他疾病所致腹痛,功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛,腹痛无 明确定位,精神因素,呕吐与腹泻,第一节 呕 吐,图16-1 呕吐的病理生理,呕吐的病因,Mallory-Weiss撕裂 （食管贲门线形撕裂）,低血容量,Boerhaave综合征 （食管破裂）,误 吸,代谢性碱中毒,低血钾,临床 特点,呕吐临床特点,呕吐患者的体检要点,呕吐患者的鉴别诊断,妊娠恶心呕吐（NVP） 胃肠炎 消化性溃疡 胆道疾病 心肌梗死 糖尿病酮症酸中毒 胰腺炎 肠梗阻,呕吐的治疗,快速评估和处理 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况和呕吐造成的后遗症 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏 病因治疗 对症治疗 图16-2 呕吐的急诊处理流程图,第二节 腹 泻,腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关 大多数腹泻是自限性的 腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一 病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 腹泻的特点又可分为： 渗透性 分泌性 炎性 异常动力性腹泻,询问腹泻患者病史,大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状 腹泻开始与其他症状的关系 大便中是否有血液和黏液 腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免疫有影响的治疗。 个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触史。 特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。 有无过敏反应,腹泻患者的检查,体格检查 一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确有无血便 辅助检查 大便细菌培养 在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程延长和传统治疗无效的患者,腹泻患者的鉴别诊断,最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道症状最突出，而腹泻可轻可重 急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎 急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是阑尾炎的表现 图16-3 腹泻患者诊疗流程图,第一节 昏 迷,急性意识障碍,概 述,意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态,主要教学内容,昏迷原因,脑功能失调,脑功能失调(1),脑功能失调(2),脑功能失调(3),脑局灶病变,二、临床表现,嗜 睡,昏 睡,浅昏迷,深昏迷,意识障碍,觉醒程度的分类及其临床表现(1),觉醒程度的分类及其临床表现(2),采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环,三、诊断与鉴别诊断,四、诊断依据（1）,正 确 诊 断,辅助检查,体格检查,一般检查,不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响,诊断依据（2）,皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等,一般检查,全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等,血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质,脑脊液检查,根据病史及病情行相关检查,诊断依据（3）,昏迷的诊断流程,有神经系统症状，结合病史判断,有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断,无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断,流程图,流程图,流程图,鉴别诊断（1）,木 僵,闭锁综合征,有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动,常见于精神分裂症患者,晕 厥,精神抑制状态,突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征,常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常,鉴别诊断（2）,急诊处理,其他治疗,并发症 治疗,急救 处理,昏迷的诊断 治疗流程图,附录1：格拉斯哥昏迷量表,无反射活动,2,无自主性活动,3,依靠持续人工呼吸及机械通气,4,附录2：脑死亡指标,小儿急症,抽搐,性 抽 搐,高 热 性 抽 搐,低 钙 性 抽 搐,其 他 原 因,假 性 抽 搐,概 述,抽 搐 痉挛性 性发作 发作性痉挛,各年龄组抽搐的常见原因,发 病 机 制,大脑皮质 抑制功能减弱,外来刺激 因素增强,其 他 因 素,小儿高热抽搐 皮质功能发育未完全 神经髓鞘未完全形成 皮质抑制功能发育不全,大脑运动神经元异常放电 感染 脑出血 脑血栓形成,如:低钙血症,突 然 发 作,典型发作无任何先兆,持 续 短 暂,持续时间120s,不 被 唤 醒,情绪刺激不能唤醒 儿童高热，成人停药戒断不在此列,抽搐发作特征（1）,意 识改 变,除轻微部分性发作，均伴意识状态改变,无目的 性活动,如：自主性、无方向性强直-阵挛性发作,发作后 状 态,除部分/失神发作，几乎均有急性意识状态改变 不典型表现：神经源性肺水肿、Todds麻痹,抽搐发作特征（2）,强直-阵挛性抽搐,局限阵挛性抽搐,强直/局限-阵挛性,意识丧失，头后仰，眼球上翻，四肢强直，持续10-20s 尖叫、呼吸暂停、面唇发绀、瞳孔散大、尿便失禁 发作后转入昏迷状态,一般无意识障碍 局部阵挛性抽搐 口角/眼睑/手指/足部多见 持续时间多短暂 也可达数小时/日,发作期间有意识障碍 2. 发作间隙越来越短 3. 体温升高 4. 2h内控制,否则易亡,临 床 表 现,反常躯体运动/意识障碍 EEG一般无异常 无神经定位体征 鉴别主要靠EEG,鉴别诊断:假性抽搐,急诊处理,抽搐急性发作期的处理流程图,立即肌注 地西泮10mg 苯巴比妥钠0.1g,必要时: 2-4小时重复,控制发作后 长期用抗 药 (同强直-阵挛性),治疗：局限阵挛性,静注射抗 药 迅速控制发作,处理脑水肿,全麻药:硫喷妥钠,保持气道通畅、吸氧,鼻饲/喂服抗 药,纠正代谢障碍 水电解质紊乱,持 续 状 态,治疗：持续状态,安定 苯巴比妥钠 异戊巴比妥钠,治疗：发作间期,以控制再发作为目的，合理用药改善预后,随呼吸道或消化道感染，体温38 出现全身抽搐发作,持续数分钟,发作后无神经系统症状和体征 排除CNS感染及其他脑损伤,好发4个月-4岁小儿 约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见,高热抽搐febrile seizures,常见急症:高热抽搐,诊 断 标 准,1.初期39或急骤高热开始后12h内,2.过去有高热抽搐史或有家族史,3.无明显中毒症状,4.抽搐停止后神经系统无异常,5.退热后不再发作,即可诊断,迅控制抽搐 降低体温 防止脑损伤 减少后遗症,抗抽搐药物 首选安定 6月婴儿慎用,控制感染 稳定内环境