课件：葡萄球菌江玉泉.ppt

颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的临床分析,山东大学齐鲁医院神经外科 江玉泉,前言,近几年来，随着显微外科新技术、新器械应用以及置管手术的增多、手术时间延长，颅脑术后葡萄球菌尤其是凝固酶阴性者(Coagulase-negative Staphylococci, CNS) 所致颅内感染病例日渐增多，成为神经外科医师面临的重要问题。 葡萄球菌不断增强的耐药性，更使葡萄球菌性脑膜炎的治疗成为难题，选择有效敏感的抗生素是决定病人良好预后的重要因素。 本研究回顾性收集2005年9月至2013年3月山东大学齐鲁医院神经外科急症和择期颅脑手术后确诊为颅内葡萄球菌性脑膜炎患者的资料，发现颅脑术后不同葡萄球菌性脑膜炎的特点和不同葡萄球菌的耐药性变化规律，以对其尽早诊断、及时选用有效抗生素，改善患者预后，提高其生存质量。,资料与方法,1.1 一般资料 本组病例共32例，其中男18例，女14例； 年龄2-72岁，平均39.5岁。 所有病例均为神经外科术后脑脊液培养证实有 葡萄球菌（包括金黄葡萄球菌、表皮葡萄球 菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌）生长。,1.2 脑脊液的获取 一般由腰椎穿刺获取脑脊液 如有腰蛛网膜下腔置管持续引流者，可经引流管末端 接取脑脊液 有脑室体外引流者，可直接由引流管接取 在患者体温持续升高3d或最高体温达39以上时，每 日送脑脊液常规化验，连续送细菌培养3-5次 脑脊液获取时应严格无菌操作，取得脑脊液后立即送 细菌培养室，避免冷冻存放，以防细菌死亡而导致假 阴性，影响结果,1.3 腰蛛网膜下腔置管持续引流 对体温持续38 以上、反复腰穿3次以上临床症 状仍明显者，采取腰蛛网膜下腔置管持续引流。 本组32例均采用。 观察脑脊液引流量及颜色，调节引流袋的高度来 控制引流量。每日更换无菌引流袋并取脑脊液送 检。,1.4 细菌培养及鉴定方法 细菌分离采用法国生物梅里埃血培养瓶，细菌培养 采用BcaT ALERT 3D培养仪，细菌鉴定采VITEK32分 析仪。 药敏试验采用K-B纸片琼脂扩散法。 使用的14 种抗 菌药物纸片为: 青霉素G、氨苄西林、头孢唑啉、头 孢呋辛、头孢哌酮、头孢他啶、苯唑西林、环丙沙 星、万古霉素、红霉素、利福平、庆大霉素、亚胺 硫霉素、复方新诺明（均为英国OXIOD公司产品）。 质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923。 药敏结果判断参照美国临床实验室标准委员会（NCLSI）2006 年版标准。,1.5 耐甲氧西林菌株检测 耐甲氧西林葡萄球菌检测采用琼脂稀释法。 根据NCLSI 2006 年版标准，凡苯唑西林抑菌环 17mm菌株，判定为耐甲氧西林菌株。,1.6 统计方法 采用SPSS 13.0 对数据结果进行统计学分析，设定P0.05为差别有统计学意义。,结 果,2.1 不同菌株分布 本组32例患者，检出不同葡萄球菌共35株。 其中表皮葡萄球菌28株、溶血葡萄球菌4株、金黄葡萄球菌2株、腐生葡萄球菌1株。,表1 颅脑术后不同葡萄球菌性脑膜炎分布 年份（例） 菌种 2005 20006 2007 2008 200 9 2010 20011 2012 2013 表皮葡萄球菌 1 2 3 3 4 5 4 4 1 金黄葡萄球菌 1 1 腐生葡萄球菌 1 溶血葡萄球菌 1 2* 1* *为合并表皮葡萄球菌感染,图1 葡萄球菌性脑膜炎病例的年度分布,由表1，图1可以看出，2005年至2013年葡萄球菌性脑膜炎病例检出例数分别为1、3、3、5、6、5、4、5、2，总体呈现逐渐增多趋势。 金葡菌性脑膜炎仅发现2例，而凝固酶阴性葡萄球菌共检出33株，占94.3%（33/35)，其中表葡菌性脑膜炎28例，占80.0%(28/35)。 所以，凝固酶阴性葡萄球菌为本组颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎患者的重要致病菌，其中又以表葡菌为最多。,2.2 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎患者资料,表2 颅脑术后颅内表皮葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料 病例 性别 年龄 病变 手术 最高 手术至最高 手术至培养 体温() 体温时间(d) 阳性时间(d) 1 男 14 脑积水 VP 38.5 5 12 2 女 38 胆脂瘤 肿瘤切除术 39 17 24 3 女 23 脑积水 VP 39.3 60 60 4 男 31 听神经瘤 肿瘤切除术 40.1 4 35 5 男 49 脑外伤 血肿清除术 39.3 9 109 6 男 52 脑外伤 血肿清除术 39 3 3 7 女 72 胶质瘤 肿瘤切除术 39.6 8 25 8 男 2 小脑血管母 肿瘤切除术 39.6 17 18 9 男 25 动脉瘤破裂 血肿清除术+EVD* 39 28 37 10 女 50 血管母复发 肿瘤切除术 39.1 8 6 11 女 54 鞍结节脑膜瘤 肿瘤切除术+EVD 39.7 2 9 12 女 52 脑积水 VP+ EVD 39.1 12 25 13 男 28 脑外伤 血肿清除术 39.3 27 35 14 女 41 神经鞘瘤 肿瘤切除术 39.5 9 9 15 男 38 脑外伤 血肿清除术 39.6 8 8 16 男 28 脑积水 VP 39.4 38 50 17 女 51 脑积水 VP 39.2 60 190 18 男 27 脑外伤 血肿清除术 39.4 2 3 19 女 37 脑膜瘤 肿瘤切除术 39.2 6 11,病例 性别 年龄 病变 手术 最高 手术至最高 手术至培养 体温() 体温时间(d) 阳性时间(d) 20 男 50 动脉瘤 动脉瘤夹闭术+ EVD 39.1 2 10 21 女 26 蛛网膜囊肿 囊肿切除术 39.1 7 7 22 男 28 听神经瘤 肿瘤切除术 39.6 9 12 23 女 17 侧脑室肿瘤 肿瘤切除术+ EVD 39.5 18 17 24 男 46 动脉瘤 动脉瘤夹闭术+ EVD 39.5 8 9 25 男 38 枕大孔区畸形 枕大孔区减压术 37.5 7 9 26 男 17 枕大孔区畸形 枕大孔区减压术 39.4 19 26 27 女 30 垂体瘤 经鼻蝶垂体瘤切除术 39.8 31 11 28 男 35 胶质瘤 肿瘤切除术 39.6 5 3 * 侧脑室体外引流,表2 术后颅内表皮葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料（续表） 敏感抗生素 应用时间(d) 合并感染菌种 腰穿置管时长(d) 预后 万古霉素、氧氟沙星、利福平 14 产碱假单胞菌 6 治愈 万古霉素、头孢唑啉、亚胺培南 12 11 治愈 万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉 12 13 治愈 万古霉素、利福平、庆大霉素 18 绿脓杆菌 8 治愈 万古霉素、苯唑西林、亚胺培南 11 阴性杆菌、肠球菌 9 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 21 洛菲氏不动杆菌 14 治愈 万古霉素、利福平、庆大霉素 28 肺炎克雷白杆菌 21 死亡 万古霉素、氧氟沙星、利福平 5 17 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 35 6 治愈 万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉 11 13 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 19 7 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 34 溶血葡萄球菌 18 死亡 万古霉素、苯唑西林、亚胺培南 9 14 治愈 万古霉素、苯唑西林、亚胺培南 7 9 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 19 7 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 12 5 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 21 6 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 7 8 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 19 8 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 18 11 治愈,表2 术后颅内表皮葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料（续表） 敏感抗生素 应用时间(d) 合并感染菌种 腰穿置管时长(d)预后 万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉 11 9 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 14 14 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 13 12 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 18 17 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 20 6 治愈 万古霉素、氧氟沙星、利福平 17 溶血葡萄球菌 11 治愈 万古霉素、庆大霉素、利福平 37 溶葡、铅黄肠球菌、白假丝酵母菌 13 治愈 斯沃 万古霉素 8 （万古霉素16） 10 治愈,表3 术后颅内其它葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料 病例 性别 年龄 菌种 病变 手术 最高 手术至最高 体温() 体温时间(d) 1 女 52 溶血性葡萄球菌 脑积水 VP+ EVD 39.1 12 2 男 17 溶血性葡萄球菌 枕大孔区畸形 枕大孔区减压术 39.4 23 3 女 30 溶血性葡萄球菌 垂体瘤 经鼻蝶垂体瘤切除术 39.8 31 4 女 44 溶血性葡萄球菌 垂体瘤 经鼻蝶垂体瘤切除术 39.2 18 5 女 60 金黄色葡萄球菌 动脉瘤 血肿清除术+ EVD 38.9 22 6 女 50 腐生葡萄球菌 枕大孔区畸形 枕大孔区减压术 40.6 7 7 男 55 经黄色葡萄球菌 听神经瘤 肿瘤切除 39.9 4,表3 术后颅内其它葡萄球菌性脑膜炎患者的临床资料（续表） 手术至培养 敏感抗生素 应用时间（d） 合并感染菌种 置管时间(d) 预后 阳性时间(d) 35 万古霉素、氧氟沙星、利福平 34 表皮葡萄球菌 18 死亡 20 万古霉素、氧氟沙星、利福平 17 表皮葡萄球菌 11 治愈 58 万古霉素、庆大霉素、利福平 37 表葡、铅黄肠球菌 13 治愈 白假丝酵母菌 25 万古霉素、庆大霉素、利福平 24 肺炎克雷白杆菌 12 治愈 20 万古霉素、SMZ 14 13 治愈 5 万古霉素、哌拉西林、庆大霉素 11 9 治愈 20 斯沃 万古霉素 14 12 治愈,由表2、表3可以看出 合并多种细菌感染是本组病例的另一个重要特点。 共有9例合并两种以上细菌感染，其中合并阴性杆菌、肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等革兰阴性细菌共7株，其主要分布于2008年以前病例，而近年来又有增加趋势 。 近来文献报道颅内感染主要由革兰阳性菌引起或合并革兰阴性菌感染，革兰氏阴性菌以铜绿假单胞菌、克雷白氏菌为最常见，我们结果与之相符。,2.3 葡萄球菌细菌耐药结果 28株表皮葡萄球菌，19株为耐甲氧西林菌株，检出率为67.9%； 4株溶血性葡萄球菌，3株对甲氧西林耐药，检出率为75%； 而检出的2例金葡菌均为耐甲氧西林菌株，检出率为100%。 耐甲氧西林菌株总体检出率为68.6%(24/35)。,表 4 葡萄球菌耐药菌株数分布表 药物 耐药例数（年） 2005 2006 2007 2008 20039 20010 2011 2012 2013 青霉素G 1 1 2 3 2 4 3 7 2 氨苄西林 1 1 2 3 2 4 3 7 2 头孢唑啉 1 1 2 3 2 4 3 6 2 头孢呋辛 1 3 3 2 头孢哌酮 3 3 6 2 头孢他啶 2 苯唑西林 1 1 1 3 2 3 3 7 2 环丙沙星 1 0 红霉素 1 1 2 3 2 3 7 2 亚胺硫霉素 1 0 1 3 2 3 3 7 2 庆大霉素 0 0 0 3 1 3 2 1 0 万古霉素 0 0 0 0 0 0 0 0 0 利福平 0 0 1 0 1 0 2 2 0 复方新诺明 1 3 3 5 2 耐甲氧西林株 1 1 3 3 2 4 3 7 2 总培养阳性例数 1 2 4 4 4 4 4 7 2,图2.耐药菌株年度分布图,由表4、图2可以看出 颅脑术后颅内感染的葡萄球菌对青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、碳氢酶烯类等抗生素表现出了较强的耐药性 尤其是对青霉素类的耐药率已达70% 而氨基糖苷类、利福霉素类则相对具有较强的抗菌活性 糖肽类抗生素的万古霉素是唯一没有耐药株出现的抗生素 及近年来利奈唑胺（斯沃）均敏感 所以，颅脑术后颅内感染葡萄球菌耐药性呈逐年增强趋 势，且多重耐药性严重 ，但对万古霉素及斯沃疗效仍为可靠,2.4 不同手术后颅内葡萄球菌性脑膜炎发生率比较,表5 不同手术后颅内葡萄球菌性脑膜炎发生率比较 组别 阴性 阳性 总计 阳性率（%） 颅内肿瘤 5650 13 5661 0.24 颅脑外伤 782 5 787 0.64* 置管手术1) 567 11 578 1.90* 其他手术 859 6 865 0.69* 总计 7858 35 7891 0.44 与颅内肿瘤组比较P*0.01;与置管手术组比较P*0.05 1) 2例为肿瘤术后,图4. 不同手术后葡萄球菌性脑膜炎分布,图3. 不同手术后葡萄球菌性脑膜炎比较,由表5、图3、图4可以看出 颅内置管性手术如侧脑室体外引流及脑脊液分流手术等，术后发生颅内葡萄球菌性脑膜炎11例，占所有检出病例的31.4%(11/35)，其感染率高达1.90%，明显高于其他手术组，差别具有统计学意义。 置管性手术的这种易感性可能与葡萄球菌尤其是表葡菌能在植入物表面定植，形成生物膜，抗生素不易透过等有关。 因而置管性手术中戴双手套、尽可能缩短术中手套与分流管接触时间、术后伤口区按时换药、外置引流管部分定期消毒等措施可以有效降低颅脑术后表皮葡萄球菌性脑膜炎的发生。,2.5 不同葡萄球菌性脑膜炎患者体温变化,32例颅内葡萄球菌性脑膜炎患者最高体温40.1以上者2例，39.140者23例，38.139者4例，38以下者1例，平均体温39.40.6。 术后第1d体温即超过38者23例，6d以内达最高者7例，79d者11例，1019d者7例，2029d者3例，3039d者1例，60d以上者2例。,图5.最高体温与体温最高时间散点分布图,表皮葡萄球菌性脑膜炎患者体温最高至手术时间平均15.715.9d 溶血葡萄球菌性脑膜炎患者体温最高至手术时间平均21.08.0d 两者统计学比较P=0.6460.05，说明表皮葡萄球菌与其他葡萄球菌性脑膜炎患者术后体温升至最高时间无明显差别,图6.表葡与其他葡萄球菌性脑膜炎患者最高体温比较,2.6手术至细菌培养阳性时间比较,手术后至脑脊液培养葡萄球菌阳性时间差别较大，为术后3d至术后190d。 9d者11例，1019d者9例，2029d者5例，3039d者3例，40100d者2例，100d者2例。 所有病例培养阳性时间平均28.642.3d。 其中表皮葡萄球菌培养阳性时间平均28.539.3d，溶血葡萄球菌培养阳性时间平均34.516.9d，两者统计学比较P=0.9360.05，说明表皮葡萄球菌与其他葡萄球菌性脑膜炎患者细菌培养阳性时间也基本相同。,图7.不同患者细菌培养阳性时间分布,图8. 表葡与其他葡萄球菌培养阳性时间比较,2.5 脑脊液变化 患者脑脊液性状均有不同程度的改变。 白细胞计数最高在术后6d内者2例，69d者17例，1019d者10例，20d以上者3例。 表 6 脑脊液变化比较 最低 最高 平均 百分位数 25% 75% 白细胞数（106/L） 35 6560 2943 565 4160 葡萄糖 （mg/L） 110 1620 713 450 820 蛋白定量（mg/L） 80 3820 2384 2290 3110,本组资料显示 白细胞计数达最高时间与体温达最高时间相比基本相符，表明脑脊液白细胞计数能一定程度上反应病情的轻重并随之变化而变化。 本组所有病例术后第一次腰穿CSF白细胞计数均升高。 然而，术后第一次腰穿CSF白细胞计数升高可为手术后颅内血性成分刺激引起的反应性白细胞计数增加。但超过100106/L者应引起重视，如果白细胞计数超过1000106/L则极有可能会发生或已发生颅内细菌感染。 本组中CSF蛋白含量较正常明显增高，氯化物及葡萄糖含量不同程度降低，但对于区分何种细菌感染甚至辨别颅内细菌性感染与无菌性脑膜炎的意义不大 。,2.6 治疗方法 所有病例均应用万古霉素1.0g，bid或tid，ivdirp。体温降至正常后3d减至半量，两例近期病例应用斯沃，其中一例使用万古霉素2周无效，体温降至正常57d、脑脊液细菌培养连续3次阴性后停药。 用药时间5d37d，平均17.08.1d 本组32例均采用腰蛛网膜下腔置管持续引流 根据感染控制情况，体温正常、脑脊液培养阴性及细胞学检查正常后拔除引流管。引流521d，平均9d,2.7 治疗结果 除2例因呼吸循环衰竭死亡外其余治疗后均好转或痊愈，死亡率6.7%(2/30)。,讨 论,3.1 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的临床表现 颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的主要临床表现无特异性，常仅有发热，严重者可有头痛、恶心、呕吐和意识障碍等轻重不一的中枢神经系统感染体征。 本组病例体温均升高，最高体温多在39.140.0之间。而至最高体温的时间在术后616d，表明颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的好发时间是术后第616d，一方面这段时间正是细菌生长的时间，另一方面此时颅内脑脊液中蛋白含量较高，刺激脑膜反应而引起体温升高。 对于颅脑手术患者如果术后体温超过39.1且持续时间较长，有可能发生葡萄球菌性脑膜炎。对这类病人应高度重视，尽早进行脑脊液细菌培养及经验性用药。,3.2颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎的治疗,不断增强的细菌耐药性以及感染部位的特殊性，使颅脑术后颅内感染的治疗成为神经外科医师较为棘手的问题。 颅内感染的治疗需根据CSF细菌培养及药敏结果给予敏感抗生素 。而对于有明显颅内感染表现及实验室依据怀疑颅内细菌感染患者应经验性应用抗生素治疗。 本组检出的35株葡萄球菌中24株为MRS。其对青霉素类、头孢类等都显示出了较强的耐药性，而对庆大霉素、利福平、万古霉素，斯沃等较为敏感。 本组资料表明颅内置管性手术后发生颅内葡萄球菌性脑膜炎的几率明显高于其他手术，而且所感染葡萄球菌对青霉素类、头孢类、大环内酯类等抗生素耐药明显，因而我们建议对此类术后的颅内感染可经验性应用万古霉素、斯沃治疗。,对于颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎乃至各种颅内细菌性感染病人抗生素的应用时间均无理想的统一标准。 本组用药时间5d37d，平均17.08.1d。13例（43.3%）用药1d后体温开始下降，24例（80%）用药12d后体温降至正常，但期间体温仍有波动，考虑可能与合并G-菌感染、感冒及对不同抗生素的反应等有关。 我们发现同一菌种在治疗过程中对同一药物的敏感性会发生变化，同一患者同时感染不同葡萄球菌却不一定都是MSS或MRS。 本组合并G-菌感染者耐药性多严重，说明多种细菌感染尤其合并G-菌感染是葡萄球菌多重耐药的一个危险因素。,3.3 腰蛛网膜下腔置管持续引流在颅脑术后颅内葡萄球菌性脑膜炎治疗中的应用 腰蛛网膜下腔置管持续引流是治疗颅内感染的有效方法，本组32例均予 采用，效果理想，其优点有： 操作简便、易行, 减少了反复腰穿的痛苦； 可长期引流, 又可控制引流量, 易观察引流液的颜色 可随时留取脑脊液标本, 以便动态了解颅内感染的 发展情况 可局部应用抗生素及盐水冲洗。,我们根据临床情况, 制定了置管引流的适应证： 术后体温持续高于393d以上，而脑脊液白细胞计数大于20106/L者; 连续3次以上腰穿脑脊液白细胞计数均大于100106/L 或逐渐增高者。,总结本组病例，腰蛛网膜下腔持续引流可能会遇到以下问题： 引流不畅 为最常见并发症。 引流过度 应控制脑脊液的引流量，以每日不超过 250ml为宜。 下肢疼痛 由于引流管刺激神经根所致。 感染 较少见。 颅内积气 少见。,3.10 关于脑脊液培养与术后颅内感染 脑脊液的获取应遵循无菌操作，以防污染等造成误差。脑脊液量一般取2-4ml，置于无菌试管或培养瓶内。标本采集后需要立即送检，以防细菌死亡。 预防性抗生素的应用，能影响脑脊液培养结果和培养阳性时间，因而细菌培养应在抗生素应用前进行。 CSF培养需反复进行多次，以了解颅内感染葡萄球菌的耐药性变化及培养情况，及时发现重复感染或合并感染菌株，指导治疗。,第一次CSF培养阴性，而症状体征明显者，需考虑假阴性可能。 治疗过程中连续培养3次阴性后方可考虑停药，不能根据一次培养阴性即排除颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 。 对于术后一段时间再出现的体温升高也应想到发生颅内葡萄球菌或其他细菌感染的可能 ，及早进行CSF细菌培养。,抗感染有效性病例分析（一）,病例一 XXX,中年男性，36岁。胶质瘤切除术后10年，曾行放化疗。术后间断性突发意识丧失。颅脑MRI示左额胶质瘤术后,于2013-1-20行左侧胶质瘤切除术5h。术后第四天（2013-1-24）体温升高，脑脊液培养为表皮葡萄球菌，给予万古霉素1g/12h治疗。术后第五天体温升至39.3度，脑脊液培养为表皮葡萄球菌，继续万古霉素治疗。最高体温一直39度左右，继续万古治疗。2013-2-2脑脊液培养无细菌，但是体温仍然39度，考虑仍然颅内感染，继续抗感治疗。一直到2013-2-10日体温仍然不稳定，并2013-2-10体温达到39.4度，改为斯沃600mg/12h抗感染治疗，使用第二天体温降至38度，第四天（2013-2-14）体温降至36度左右，脑脊液无细菌。2013-2-20患者体温正常，出院。,术后抗感染治疗轴,39,1.25 稳可信1g q12h,球菌,阴性菌,体温仍较高，考虑感染加重 加用倍能1g q12h 1.26,停用倍能 2.1,2.11 停稳可信，换斯沃600g q12h,倍能1g q8h 2.4,停用倍能 2.18,2.19 停斯沃,脑脊液检查与体温单,万古霉素,斯沃,抗感染有效性病例分析（二）,病例二 XXX，中年男性，55岁，左耳听力下降伴耳鸣7年。患者7年前逐渐出现左耳听力下降，并伴有间断性耳鸣,颅脑MR示：